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U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma.

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Presentazione sul tema: "U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma."— Transcript della presentazione:

1 U.O. di Medicina Legale U.O. di Medicina Legale Direttore: Mauro Martini Direttore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk Management Coordinatore Programma Risk Management

2 Disposizioni normative 28 marzo 2011: verifica della AUSL Ferrara eseguita dalla Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna Check list Gestione del Rischio = 15 aree di valutazione

3 DIPARTIMENTOREFERENTI DIRIGENZAREFERENTI COMPARTO MedicinaPatrizia GrossiDaniela Sarti / Mistroni Daniela ChirurgiaMario BertasiMarika Colombi Anestesia e Rianimaz.Erminio RighiniMichela Trapella Simonetta Brazioli Pronto SoccorsoLaurenza JannottiDaniela Zanellati Materno-InfantileRaffaele LorussoCaterina Bruschi Diagnost. ImmaginiRoberto RizzatiAlberto Boari Diagnost. LaboratorioEnrica MontanariLuca Boccafogli DSMRenato CardelliFabio Ferraresi SERTLuisa GarofaniAldina Aguiari Attività territorialiCinzia MartellossiEnrico Mazzoli NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico)

4 La formazione Personale che ha partecipato ai seminari di formazione Anno 2008Anno 2009Anno 2010Totale N° dirigenti N° personale comparto TOTALE  Introduzione alla Gestione del Rischio  Incident Reporting  Informazione e consenso  Gestione della documentazione Argomenti

5 Il contenzioso: risarcimenti per colpa professionale AUSL Ferrara:

6 Grafico “a pila” determinato da somme liquidate ed in riserva. I medesimi dati riprodotti con normale istogramma per calcolare la linea di trend polinomiale (trattandosi di dati molto “fluttuanti”), non ricavabile dal grafico “a pila”. La linea di trend polinomiale è quella rossa tratteggiata.

7 Tipologia di evento oggetto di contenzioso (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

8 Distribuzione degli eventi per Unità Operativa (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

9 Distribuzione degli eventi per Unità Operativa (AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)

10 Distribuzione degli eventi per U.O. (confronto tra AUSL Ferrara e Regione Lombardia) Azienda USL Ferrara Strutture sanitarie Regione Lombardia

11 Incident Reporting N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)

12 Incident Reporting N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)

13 Incident Reporting – Regione Emilia Romagna (gennaio 2005 – giugno 2010)

14 Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (totale segnalazioni al 31 dicembre 2010)

15 [ 2.8 % ] Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (livello degli eventi)

16 Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (macrocategoria delle cause) Settembre 2009 Dicembre 2010

17 Errori umaniErrori organizzativi

18 Errori umani per strutture

19 Errori organizzativi per strutture

20 Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara (macrotipologia degli eventi) Settembre 2009 Dicembre 2010

21 Inesattezze / Inadeguatezze

22 Suicidio in paziente ricoverato Lesione da elettrobisturi Garza lasciata in addome durante intervento Eventi Sentinella Segnalazione in Regione Segnalati in Incident Reporting

23 analisi dei rischi

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25 Incident Reporting: criticità più frequenti

26 La RCA (Root Cause Analysis) Totale Dip. Chirurgia Dip. Medicina Dip. Emergenza Dip. Diagnostica Immagini / Labor Dip. Materno- Infantile Dip. Salute Mentale Totale

27 Risk Manager Uff. Qualità Dir. Tec. Inf. Direttore U.O. Coordin. U.O. Esperti nella materia Referenti Dip. Gest. del Rischio Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis

28 La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) 1)5 procedure eseguite autonomamente in via sperimentale 2)nel 2010, in collaborazione con la Società EmmeEffe s.r.l. di Milano, sono state portate a termine esperienze di FMEA/FMECA con sei strutture aziendali, ovvero: Servizio 118 Pronto Soccorso Ospedale del Delta Radiologia Ospedale del Delta Laboratorio Ospedale del Delta Ortopedia Ospedale di Argenta Medicina Ospedale di Cento Gruppi di lavoro (medici, professionisti sanitari ecc.)

29 Gestione della documentazione / Consenso CHECK LIST cartella clinica Grado di compilazione Elementi della Cartella Clinica Frontespizio - Foglio di ingressoOOOO 2Anamnesi ed Esame obiettivoOOOO 3Diario ClinicoOOOO 4ConsulenzeOOOO 5Foglio di terapia farmacologicaOOOO 6RefertiOOOO 7Valutazione preoperatoriaOOOO 8Anamnesi ed esame obiettivo anestesiologicoOOOO 9Identificazione del paziente e del sito chirurgicoOOOO 10Referto operatorioOOOO 11Consenso informato e relativi fogli informativiOOOO 12Foglio di trasferimentoOOOO 13Documenti relativi a trasfusioniOOOO 14Relazione alla dimissioneOOOO 15SDOOOOO 16Documentazione infermieristicaOOOO 17Chiarezza dei datiOOOO 18Appropriatezza dei datiOOOO 19Cronologia dei datiOOOO 20Decoro CartellaOOOO Check list in via di integrazione con altri 5 item

30 Procedura Informazione / Consenso Gestione della documentazione sanitaria In corso di approvazione (pubblicazione su DocWeb)

31 Procedure e istruzioni operative Identificazione del paziente, lato e sede Prevenzione delle cadute accidentali Contenzione dei pazienti Buona gestione del sangue Gestione dei farmaci Gestione delle soluzioni di potassio e altre soluzioni saline Gestione dell’addome acuto Gestione delle cartelle cliniche Informazione e acquisizione del consenso Gestione degli eventi clinici avversi Progetto SOS.net (Sale Operatorie Sicure) Progetto RIS-PACS (sicurezza in Radiologia) Profilassi anti-tromboembolica Profilassi antibiotica Assistenza post-operatoria Gestione clinica del farmaco Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto Prevenzione della violenza sugli operatori

32 INDICATORERESPONSABILE Sistemi di segnala- zione (eventi inde- siderati, eventi sentinella)  Attivazione su scala aziendale (estensione all’assistenza territoriale)  Controllo del corretto inserimento dei dati nel data-base regionale Risk Manager e NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico) Procedure aziendali  Attuazione del progetto SOS.net secondo il cronogramma regionale Coordinatore progetto  Attuazione del progetto RIS-PACS secondo il cronogramma regionale Coordinatore progetto  Revisione delle procedure di identificazione del paziente, con integrazione delle fasi assistenziali Risk Manager  Attuazione del progetto sulla profilassi anti-tromboembolica Direttore Dipartimento Chirurgico  Attuazione del progetto sulla profilassi antibiotica Direttore Dipartimento Chirurgico  Attuazione del progetto sull’assistenza post-operatoria Direttore Dipartimento Chirurgico  Attuazione del progetto sulla gestione clinica del farmaco Direttore Dip. Interaziendale Gestionale Farmaceutico  Attuazione del progetto sulla prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto Direttore Dipartimento Materno-Infarntile Programma 2011 gestione del rischio clinico

33 INDICATORERESPONSABILE Procedure aziendali  Attuazione del progetto sulla prevenzione della violenza sugli operatori Direttore Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze patol.  Prosecuzione dell’attività di mediazione dei conflitti Responsabile URP Informazione / consenso e documentazione sanitaria Controlli a campione del 5% delle cartelle cliniche: a) verifica delle cartelle cliniche secondo check list b) rilevazione della completezza delle schede di consenso Responsabile Sistema Informativo in collaborazione con U.O. Medicina Legale Root Cause AnalysisAttivazione della RCA almeno in 80% degli eventi sentinella / eventi clinici avversi maggiori Risk Manager FMEA / FMECAAttivazione del sperimentale ad almeno 3 processi / strutture aziendali Risk Manager Controllo delle infezioni correlate all’assistenza Attuazione delle procedure sul controllo delle infezioni come da programmazione (v. descrizione) NOIS (Nucleo Operativo Infezioni in Sanità) Monitoraggio del contenzioso Inserimento di tutti gli eventi che hanno causato un contenzioso tra cittadini e Azienda nel data base Risk Manager

34 Controllo delle infezioni correlate all’assistenza  Sistemi di segnalazione  Progetto SiCHER (sorveglianza infezioni sito chirurgico)  Progetto LASER (lotta alla sepsi)  Progetto SITI-ER (sorveglianza terapia intensiva)  Audit endoscopia  Progetto sterilizzazione  Progetto lavaggio mani  Monitoraggio malattie infettive: meningite, legionellosi, TBC

35 Incident reportingIncident reporting Analisi Eventi clinici maggioriEventi clinici maggiori RCA Denunce e richieste risarcimentoDenunce e richieste risarcimento Analisi / RCA Mappa delle criticità Sistema integrato di rilevazione

36 Registro dei pericoli Gruppo di lavoro Agenzia Sanitaria RER Work in progress

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40 "Non è la specie più forte a sopravvivere, e nemmeno quella più intelligente, ma la specie che risponde meglio al cambiamento“ [ Charles Darwin ]


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