alla luce delle nuove evidenze

Presentazione sul tema: "alla luce delle nuove evidenze"— Transcript della presentazione:

1 alla luce delle nuove evidenze
DIR. PROF. A. PATRIZI I migliori topici alla luce delle nuove evidenze Iria Neri 1 1 1

2 Nuove acquisizioni sulla patogenesi Impatto sulla qualità di vita
Terapia della DA Nuove acquisizioni sulla patogenesi Impatto sulla qualità di vita 2 2 2

3 3 3 3

4 Severità/body surface area(BSA)
4,5 (8,5) Lieve < 10% Moderata 10-50% Severa > 50% 4,5 18 9 (6) 4 4 4

5 < 15 lieve 15-40 moderata > 40 severa SCORAD, 1993
18 9 (6) 4,5 (8,5) 1 Numbers in brackets are for children < 2 years A: EXTENSION Criteria Intensity erythema edema/papules oozing/crusts excoriations lichenification dryness* * dryness is evaluated on non lesional areas Intensity 0 = absent 1 = mild 2 = moderate 3 = severe B: INTENSITY C: SUBJECTIVE SYMPTOMS Pruritus Loss of sleep mean of the last 3 days or nights 10 SCORAD A/5+7B/2+C 10 5 5 5

6 DA/terapia locale Sintomatica - steroidi, TIMs - emollienti 6 6 6

7 Scelta del topico Modalità di applicazione Schema terapeutico Risultato
7

8 Potenza relativa dei corticosteroidi topici
Scelta adattata alla severità della DA, alla sede, all’età 8 8 8

9 Cortisonici topici tradizionali
efficacia effetti collaterali 9 9

10 Effetti collaterali degli steroidi topici (rari e dovuti ad un uso scorretto)
Atrofia cutanea (sia epidermide che derma) attività antiproliferativa sui cheratinociti e sui fibroblasti Striae distensae (smagliature) Teleangiectasie Ipertricosi e discromie (transitoria) Dermatiti allergiche da contatto (sia ai principi attivi che agli eccipienti) Eruzione acneiforme (monomorfa) Granuloma gluteale Sopressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene 10 10 10

11 citochine infiammatorie
Corticosteroidi Allergeni LC Epidermide citochine infiammatorie T cell T cell T cell Derma Atrofia cutanea Telangiectasia Animation showing a simplified picture of the pathomechanism of the inflammatory process induced by antigens in the skin of AD patients and the action of Elidel and corticosteroids Allergens penetrating into the epidermis are captured by IgE bound to the surface of Langerhans‘ cells Allergens are internalised, processed and presented to antigen-specific T cells More T cells are recruited from the circulation, become activated and release inflammatory cytokines into the surrounding tissue, initiating skin inflammation Topically applied Elidel penetrates into the epidermis and suppresses the inflammatory process by downregulating the production of cytokines in the activated T cells Corticosteroids penetrate into the epidermis and the dermis In the epidermis, like Elidel they inhibit the cytokine release from T cells. They also affect, however, the function of the Langerhans‘ cells and even lead to depletion of Langerhans‘ cells from the epidermis In the dermis, corticosteroids act also on cells not directly involved in the inflammatory mechanism. Corticosteroids suppress the collagen production by fibroblasts, which ultimately leads to skin atrophy They also act on endothelial cells, inducing telangiectesia and provoke, after uptake into the circulation, unwanted systemic side-effects, such as HPA suppression Elidel acts more selectively than corticosteroids and has a lower potential for side-effects Corticosteroidi Vasi Fibroblasto effetti sistemici Collagene 11 11

12 “nuovi” cortisonici topici
Dagli anni ’90 sono entrate in uso “nuove” molecole che risultano più vantaggiose rispetto alle “classiche” Fluticasone propionato Metilprednisolone aceponato Mometasone furoato VANTAGGI maggiore specificità recettoriale, minore tachifilassi, rapida inattivazione cutanea, minore assorbimento percutaneo, non sensibilizzanti. monosomministrazione quotidiana 12 12 12

13 Nuovi cortisonici topici
efficacia effetti collaterali 13 13

14 14 14 14

15 Dopo oltre 50 anni! Unità falangetta= 0,5 g
Long CC, Finlay AY. The finger-tip-a new practical measure Clin Exp Dermatol 1991;16:917-20 15 15 15

16 16 16 16

17 Utilizzo ottimale dei farmaci topici
Prediligere gli schemi semplici Steroidi topici - 1vv/die - la sera - sino scomparsa del prurito e dell’eritema 17 17 17

18 (Advantan), in addition to temporary withdrawal of emollients, for 10
After twice-daily application of methylprednisolone aceponate (MPA) 0.1% (Advantan), in addition to temporary withdrawal of emollients, for 10 days. Advantan was prescribed to control new flares of eczema, and heavy emollients were recommended to treat residual dryness and damage from original lesions. 18 18 18

19 19 19

20 In this retrospective study glaucoma was not seen;
J Am Acad Dermatol 2011;64(2):275-81 Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts. Haeck Im et al Studio retrospettivo 88 casi CONCLUSIONS: In this retrospective study glaucoma was not seen; two patients with AD had corticosteroid-induced cataracts, which were probably caused by the use of systemic corticosteroids. The application of topical corticosteroids to the eyelids and periorbital region,even over longer periods of time, was not related to the development of glaucoma or cataracts in this study population. 20 20 20

21 Inibitori topici della calcineurina
21 21

22 Tacrolimus unguento e Pimecrolimus crema
Tacrolimus e Pimecrolimus sono immunomodulatori topici (TIM) attualmente riconosciuti dall’ FDA e dall’EMEA per la cura dell’eczema atopico in soggetti > 2 anni. 22 22 22

23 TIMs vs steroidi atrofia cutanea TIMs non interagiscono con
Tacrolimus 0.1% > Steroidi di media potenza Pimecrolimus 1% > Steroidi di bassa potenza Tacrolimus 0.1% > Pimecrolimus 1% Tacrolimus 0.03% ~ Pimecrolimus 1% Steroidi hanno un’azione meno selettiva rispetto ai TIMs TIMs non interagiscono con cellule epiteliali e fibroblasti teleangiectasie atrofia cutanea Drugs 2005:65(6) 23 23 23

24 citochine infiammatorie
Corticosteroidi e pimecrolimus Allergeni LC Pimecrolimus Epidermide citochine infiammatorie T cell T cell T cell Derma Atrofia cutanea Telangiectasia Animation showing a simplified picture of the pathomechanism of the inflammatory process induced by antigens in the skin of AD patients and the action of Elidel and corticosteroids Allergens penetrating into the epidermis are captured by IgE bound to the surface of Langerhans‘ cells Allergens are internalised, processed and presented to antigen-specific T cells More T cells are recruited from the circulation, become activated and release inflammatory cytokines into the surrounding tissue, initiating skin inflammation Topically applied Elidel penetrates into the epidermis and suppresses the inflammatory process by downregulating the production of cytokines in the activated T cells Corticosteroids penetrate into the epidermis and the dermis In the epidermis, like Elidel they inhibit the cytokine release from T cells. They also affect, however, the function of the Langerhans‘ cells and even lead to depletion of Langerhans‘ cells from the epidermis In the dermis, corticosteroids act also on cells not directly involved in the inflammatory mechanism. Corticosteroids suppress the collagen production by fibroblasts, which ultimately leads to skin atrophy They also act on endothelial cells, inducing telangiectesia and provoke, after uptake into the circulation, unwanted systemic side-effects, such as HPA suppression Elidel acts more selectively than corticosteroids and has a lower potential for side-effects Corticosteroidi Vasi Fibroblasto effetti sistemici Collagene 24 24

25 Indicazioni FDA Non responsiva alle comuni terapie
Tacrolimus unguento 0.03% In pz 2-16 a D.A di grado moderato-severo Tacrolimus unguento 0.1% Pz >16a D.A.di grado moderato-severo Pimecrolimus crema 1% Pz > 2anni D.A. di grado lieve-moderato Non responsiva alle comuni terapie Not for continuous long-term use - FDA 25 25 25

26 Modalità di utilizzo Non va utilizzato: 2 applic./die per 3 settimane
1 applic./die fino a scomparsa delle lesioni Sospensione (sola terapia emolliente) Ripresa della terapia alla successiva recidiva già in fase iniziale Non va utilizzato: Come terapia di prima scelta In sede di erosione o di infezione In occlusione Nei soggetti affetti da Sdr. Netherton In gravidanza o allattamento 26 26 26

27 Utilizzo ottimale dei farmaci topici
Chiarire gli effetti collaterali dei trattamenti topici Meta analisi 2007: 166/586 articoli, valutati 61 TIMs - effetti locali:eritema, prurito,bruciore - rare le infezioni cutanee - tumori cutanei: dati rassicuranti - nessun effetto sulle vaccinazioni (pneumococco, tetano, Haemophilus) 27 27 27

28 Informazioni rassicuranti AAD
28

29 Boxed Warning 2006 rischio di tumore (cute melanoma, NMSC, linfoma) <79% prescrizioni
29

30 Pimecrolimus < 2 anni
30 30 30

31 Primecrolimus Tt prima scelta
31 31 31

32 supported by an educational grant from Valeant Pharmaceuticals
North America Inc. 32 32

33 Viso e collo+++ 33 33 33

34 Steroidi vs TIMs Sono efficaci in poco tempo
Sono sempre ben tollerati Sono economici Sono efficaci ma non subito Sono quasi sempre ben tollerati Sono relativamente economici 34 34 34

35 That is why the author recommends (and currently prescribes,
when appropriate) TCIs for sensitive skin areas (‘‘above the neck’’) and topical corticosteroids for the rest of the body (‘‘below the neck’’) 35

36 36 36 36

37 Steroidi e tacrolimus : efficacia sovrapponibile
Terapia proattiva Steroidi e tacrolimus : efficacia sovrapponibile Scegliere quello meglio tollerato Tacrolimus N= 236 Fluticasone N= 237 score 86% 91% prurito -84% -91% Doss N et al . EADV 2007 37 37 37

38 38 38 38

39 Allergy 2012; 67:413–423. sintesi di lipidi involucrina e proteine
ricche di prolina 39 39 39

40 In a controlled, double-blind, multicentre study,
140 patients, aged 2 to 17 years prednicarbate 0.25% cream pimecrolimus cream 1% twice daily or vehicle for 24 weeks Conclusion Long-term intermittent treatment of facial AD in children and adolescents with pimecrolimus cream 1% does significantly reduce the need for topical corticosteroids. Nel 50% dei casi no flares VS 37% veicolo 40 40 40

41 41 41

42 CST/TIMs Età Sede Fase della DA Esperienza personale 42 42 42

43 CST/TIMs Nota 88 Piano terapeutico 43 43 43

44 infiammazione e prurito
DA emollienti Idratazione infiammazione e prurito 44 44 44

45 Emollienti Polimeri idrofili Macromolecole di alto peso molecolare
1°generazione Vaselina Olio di paraffina Alcool grassi Occlusivi EC:macerazione Polimeri idrofili Macromolecole di alto peso molecolare Collagene Ac ialuronico Chitosano Polisaccaridi gelificanti Igroscopici ed occlusivi 45 45 45

46 Emollienti 2° generazione - Glicerolo Sorbitolo sostituti NMF
Der ac pirrolidone carbossilico - Urea - Ac lattico Lattato d’ammonio Amminoacidi 3° generazione Lipidi fisiologici - Ceramidi - Colesterolo Ac grassi poliinsaturi Favoriscono la differenziazione epidermica e correggono il difetto del cemento lipidico intercorneocitario Ripristino idratazione e funzione barriera 46 46 46

47 “Barrier repair” therapy
3.1.1 47 47 47

48 Clin Med Dermatol. 2009 February 9; 2: 1–3. Peter M. Elias
An Appropriate Response to the Black-Box Warning: Corrective, Barrier Repair Therapy in Atopic Dermatitis This therapy comprises a mixture of the three key physiologic lipids in an appropriate, ceramide-dominant, molar ratio, and at high concentrations (>5%), is designed specifically to correct the lipid biochemical abnormality in AD 113 casi (6-18aa) di DA moderata-severa 48 48 48

49 Nuovi prodotti L’estratto di aqua dolomiae è stato testato in laboratorio per valutarne l’attività sulla immunità innata, 49 49

50 Protease Activated Receptors 2
Attivazione PAR2 Riduzione formazione corpi lamellari Secrezione TSLP Interleukine Stimolazione diretta e indiretta terminazioni nervose L’attivazione dei recettori delle proteasi (sia per aumento totale della quantità che per aumento della loro attività per riduzione degli inibitori) porta a riduzione dei corpi lamellari (che sono quelli che contengono le ceramidi che secrete negli spazi fra i cheratinociti li compattano) L’attivazione dei PAR2 stimola anche i cheratinociti a secernere sostanza (TSLP e interleukine) che attivano i linfociti e quindi l’infiammazione I par2 si trovano anche sulle fibre nervose e la loro attivazione attiva la sensazione di prurito. Anche le sostanze rilasciate dai cheratinociti possono indurre prurito 50

51 lisato ottenuto da VF coltivato Toll-like rec
51 51 51

52 Recidive Maintenance treatment with a barrier-improving
urea moisturizer on previous eczematous areas reduced the risk of relapse to approximately one third of that of no treatment. 180 gg vs 30 gg 55 casi Adulti (18-65 anni) Betametasone valerato 0,1% x 3 sett Mantenimento I gruppo emolliente x 2 /die x 26 sett II gruppo nessun trattamento Recidive JEADV 2009;23(11): Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial. Wiren K et al 52 52 52

53 Dermatology 62 2007;214:61–67. Grimalt /Mengeaud /Cambazard
The Steroid-Sparing Effect of an Emollient Therapy in Infants with Atopic Dermatitis: A Randomized Controlled Study Emollient. The tested product was an emollient emulsion (Exomega lotion, Laboratoires Pierre Fabre) 2 applicazioni al di per 6 settimane > Steroidi forti 173 casi, < 12 mesi - consumo steroide - severità SCORAD - qualità di vita Risparmio steroide 53 53 53

54 Terapia idratante complemento indispensabile - danno di barriera
Complex pathophysiology of atopic dermatitis including barrier and immune abnormalities . J Allergy Clin Immunol 2010;125:16–29 [Figure 5A]. Terapia idratante complemento indispensabile - danno di barriera 54 54 54

55 Concomitant usage of emollients significantly
improves xerosis and pruritus during corticosteroid treatment of atopic dermatitis and enables to maintain clinical improvement after therapy discontinuation. Metilprednisolone acetato sera Emolliente al mattino 55

56 Emollienti quando applicarli 10-15 min prima del CST
aumenta assorbimento dei CST pizzicore, bruciore se applicati sulla cute infiammata 56 56

57 Scelta del topico Modalità di applicazione Schema terapeutico Risultato
57

58 Grazie per l’attenzione
58 58 58