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I migliori topici alla luce delle nuove evidenze Iria Neri DIR. PROF. A. PATRIZI.

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Presentazione sul tema: "I migliori topici alla luce delle nuove evidenze Iria Neri DIR. PROF. A. PATRIZI."— Transcript della presentazione:

1 I migliori topici alla luce delle nuove evidenze Iria Neri DIR. PROF. A. PATRIZI

2 Terapia della DA Nuove acquisizioni sulla patogenesi Impatto sulla qualità di vita

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4 Severità/body surface area(BSA) Lieve < 10% Moderata 10-50% Severa > 50% 4,5 (8,5) 18 4,5 9 (6)

5 Pruritus Loss of sleep mean of the last 3 days or nights SCORAD, 1993 Criteria Intensity erythema edema/papules oozing/crusts excoriations lichenification dryness* * dryness is evaluated on non lesional areas B: INTENSITY Intensity 0 = absent 1 = mild 2 = moderate 3 = severe C: SUBJECTIVE SYMPTOMS SCORAD A/5+7B/2+C 18 9 (6) 4,5 (8,5) 1 1 4,5 (8,5) 9 (6) Numbers in brackets are for children < 2 years A: EXTENSION < 15 lieve moderata > 40 severa

6 DA/terapia locale Sintomatica - steroidi, TIMs - emollienti

7 Scelta del topico Modalità di applicazione Schema terapeutico Risultato

8 Potenza relativa dei corticosteroidi topici Scelta adattata alla severità della DA, alla sede, all’età

9 Cortisonici topici tradizionali efficacia effetti collaterali

10 Effetti collaterali degli steroidi topici (rari e dovuti ad un uso scorretto) Atrofia cutanea –(sia epidermide che derma) –attività antiproliferativa sui cheratinociti e sui fibroblasti Striae distensae (smagliature) Teleangiectasie Ipertricosi e discromie (transitoria) Dermatiti allergiche da contatto (sia ai principi attivi che agli eccipienti) Eruzione acneiforme (monomorfa) Granuloma gluteale Sopressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene

11 T cell Allergeni LC Fibroblasto Collagene Epidermide Derma Vasi Atrofia cutaneaTelangiectasia effetti sistemici T cell citochine infiammatorie Corticosteroidi

12 “nuovi” cortisonici topici Dagli anni ’90 sono entrate in uso “nuove” molecole che risultano più vantaggiose rispetto alle “classiche” Fluticasone propionato Metilprednisolone aceponato Mometasone furoato VANTAGGI maggiore specificità recettoriale, minore tachifilassi, rapida inattivazione cutanea, minore assorbimento percutaneo, non sensibilizzanti. monosomministrazione quotidiana

13 Nuovi cortisonici topici efficacia effetti collaterali

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15 Dopo oltre 50 anni! Unità falangetta= 0,5 g Long CC, Finlay AY. The finger-tip-a new practical measure Clin Exp Dermatol 1991;16:917-20

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17 Utilizzo ottimale dei farmaci topici Prediligere gli schemi semplici Steroidi topici - 1vv/die - la sera - sino scomparsa del prurito e dell’eritema

18 After twice-daily application of methylprednisolone aceponate (MPA) 0.1% (Advantan), in addition to temporary withdrawal of emollients, for 10 days. Advantan was prescribed to control new flares of eczema, and heavy emollients were recommended to treat residual dryness and damage from original lesions.

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20 J Am Acad Dermatol 2011;64(2): Topical corticosteroids in atopic dermatitis and the risk of glaucoma and cataracts. Haeck Im et al CONCLUSIONS: In this retrospective study glaucoma was not seen; two patients with AD had corticosteroid-induced cataracts, which were probably caused by the use of systemic corticosteroids. The application of topical corticosteroids to the eyelids and periorbital region,even over longer periods of time, was not related to the development of glaucoma or cataracts in this study population. Studio retrospettivo 88 casi

21 Inibitori topici della calcineurina

22 Tacrolimus unguento e Pimecrolimus crema Tacrolimus e Pimecrolimus sono immunomodulatori topici (TIM) attualmente riconosciuti dall’ FDA e dall’EMEA per la cura dell’eczema atopico in soggetti > 2 anni.

23 TIMs vs steroidi Tacrolimus 0.1% > Steroidi di media potenza Pimecrolimus 1% > Steroidi di bassa potenza Tacrolimus 0.1% > Pimecrolimus 1% Tacrolimus 0.03% ~ Pimecrolimus 1% Drugs 2005:65(6) Steroidi hanno un’azione meno selettiva rispetto ai TIMs TIMs non interagiscono con cellule epiteliali e fibroblasti teleangiectasie atrofia cutanea

24 T cell Allergeni LC Fibroblasto Collagene Epidermide Derma Vasi Atrofia cutaneaTelangiectasia effetti sistemici T cell citochine infiammatorie Pimecrolimus Corticosteroidi Corticosteroidi e pimecrolimus

25 Indicazioni Tacrolimus unguento 0.03% In pz 2-16 a D.A di grado moderato-severo Tacrolimus unguento 0.1% Pz >16a D.A.di grado moderato-severo Pimecrolimus crema 1% Pz > 2anni D.A. di grado lieve-moderato Non responsiva alle comuni terapie FDA Not for continuous long-term use -

26 Modalità di utilizzo 2 applic./die per 3 settimane 1 applic./die fino a scomparsa delle lesioni Sospensione (sola terapia emolliente) Ripresa della terapia alla successiva recidiva già in fase iniziale Non va utilizzato : Come terapia di prima scelta In sede di erosione o di infezione In occlusione Nei soggetti affetti da Sdr. Netherton In gravidanza o allattamento

27 Utilizzo ottimale dei farmaci topici Chiarire gli effetti collaterali dei trattamenti topici Meta analisi 2007: 166/586 articoli, valutati 61 TIMs - effetti locali:eritema, prurito,bruciore - rare le infezioni cutanee - tumori cutanei: dati rassicuranti - nessun effetto sulle vaccinazioni (pneumococco, tetano, Haemophilus)

28 Informazioni rassicuranti AAD

29 Boxed Warning 2006 rischio di tumore (cute melanoma, NMSC, linfoma) <79% prescrizioni

30 Pimecrolimus < 2 anni

31 Primecrolimus Tt prima scelta

32 supported by an educational grant from Valeant Pharmaceuticals North America Inc.

33 Viso e collo+++

34 Sono efficaci in poco tempo Sono sempre ben tollerati Sono economici Sono efficaci ma non subito Sono quasi sempre ben tollerati Sono relativamente economici Steroidi vs TIMs

35 That is why the author recommends (and currently prescribes, when appropriate) TCIs for sensitive skin areas (‘‘above the neck’’) and topical corticosteroids for the rest of the body (‘‘below the neck’’)

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37 Terapia proattiva Steroidi e tacrolimus : efficacia sovrapponibile Scegliere quello meglio tollerato Tacrolimus N= 236 Fluticasone N= 237 score 86% 91% prurito -84% -91% Doss N et al. EADV 2007

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39 Allergy 2012; 67:413–423. sintesi di lipidi involucrina e proteine ricche di prolina

40 Conclusion Long-term intermittent treatment of facial AD in children and adolescents with pimecrolimus cream 1% does significantly reduce the need for topical corticosteroids. Nel 50% dei casi no flares VS 37% veicolo In a controlled, double-blind, multicentre study, 140 patients, aged 2 to 17 years prednicarbate 0.25% cream pimecrolimus cream 1% twice daily or vehicle for 24 weeks

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42 CST/TIMs Età Sede Fase della DA Esperienza personale

43 CST/TIMs Nota 88 Piano terapeutico

44 DA emollienti Idratazione infiammazione e prurito

45 Emollienti 1°generazione -Vaselina -Olio di paraffina -Alcool grassi Occlusivi EC:macerazione Polimeri idrofili Macromolecole di alto peso molecolare - Collagene - Ac ialuronico - Chitosano - Polisaccaridi gelificanti Igroscopici ed occlusivi

46 Emollienti 2° generazione - Glicerolo - Sorbitolo - sostituti NMF - Der ac pirrolidone carbossilico - Urea - Ac lattico - Lattato d’ammonio - Amminoacidi Ripristino idratazione e funzione barriera 3° generazione Lipidi fisiologici - Ceramidi - Colesterolo - Ac grassi poliinsaturi Favoriscono la differenziazione epidermica e correggono il difetto del cemento lipidico intercorneocitario

47 “Barrier repair” therapy 3.1.1

48 Clin Med Dermatol February 9; 2: 1–3. Peter M. Elias An Appropriate Response to the Black-Box Warning: Corrective, Barrier Repair Therapy in Atopic Dermatitis This therapy comprises a mixture of the three key physiologic lipids in an appropriate, ceramide-dominant, molar ratio, and at high concentrations (>5%), is designed specifically to correct the lipid biochemical abnormality in AD 113 casi (6-18aa) di DA moderata-severa

49 Nuovi prodotti

50 Protease Activated Receptors 2 Attivazione PAR2 Riduzione formazione corpi lamellari Secrezione TSLP Interleukine Stimolazione diretta e indiretta terminazioni nervose

51 lisato ottenuto da VF coltivato Toll-like rec

52 JEADV 2009;23(11): Treatment with a barrier-strengthening moisturizing cream delays relapse of atopic dermatitis: a prospective and randomized controlled clinical trial. Wiren K et al Maintenance treatment with a barrier-improving urea moisturizer on previous eczematous areas reduced the risk of relapse to approximately one third of that of no treatment. Recidive 55 casi Adulti (18-65 anni) Betametasone valerato 0,1% x 3 sett Mantenimento I gruppo emolliente x 2 /die x 26 sett II gruppo nessun trattamento 180 gg vs 30 gg

53 Risparmio steroide Dermatology ;214:61–67. Grimalt /Mengeaud /Cambazard The Steroid-Sparing Effect of an Emollient Therapy in Infants with Atopic Dermatitis: A Randomized Controlled Study 173 casi, < 12 mesi - consumo steroide - severità SCORAD - qualità di vita Emollient. The tested product was an emollient emulsion (Exomega lotion, Laboratoires Pierre Fabre) 2 applicazioni al di per 6 settimane > Steroidi forti

54 Complex pathophysiology of atopic dermatitis including barrier and immune abnormalities. J Allergy Clin Immunol 2010;125:16–29 [Figure 5A]. Terapia idratante complemento indispensabile - danno di barriera

55 Concomitant usage of emollients significantly improves xerosis and pruritus during corticosteroid treatment of atopic dermatitis and enables to maintain clinical improvement after therapy discontinuation. Metilprednisolone acetato sera Emolliente al mattino

56 Emollienti quando applicarli min prima del CST aumenta assorbimento dei CST pizzicore, bruciore se applicati sulla cute infiammata

57 Scelta del topico Modalità di applicazione Schema terapeutico Risultato

58 Grazie per l’attenzione


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