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M Vitacca Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri Lumezzane (BS) Italy.

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Presentazione sul tema: "M Vitacca Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri Lumezzane (BS) Italy."— Transcript della presentazione:

1 M Vitacca Divisione di Pneumologia Fondazione S.Maugeri Lumezzane (BS) Italy

2 Carlucci A. AJRCCM 2001;163:874 LA NIV può fallire !

3 Perchè fallisce la NIV ? Perchè si sbaglia paziente Perchè non si rispettono le controindicazioni Perchè si sbaglio maschera Perchè si sbaglio modalità di ventilazione Perchè si sbaglio il settaggio Perchè il paziente non supporta più la NIV Perchè non miglioranono i gas Perchè vi è cattiva interazione con il ventilatore Perchè dà un senso di falsa sicurezza

4 Il paziente giusto

5 FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA. A) Ipossiemici Ipercapnici Età Basso punteggio del livello di dipendenza misurato con scala ADL (activity daily life) Iperglicemia Presenza di polmonite come causa di insufficienza respiratoria acuta (IRA) Alto punteggio di gravità prognostica (alto APACHE II score all’ ammissione) Paziente incosciente, non collaborante Severa ipercapnia (paCO2 > 90 mmHg) Severa acidosi (pH a < 7.10) Mancanza di miglioramento (entro 1-2 h) degli scambi gassosi, frequenza cardiaca e respiratoria Paziente ipersecretivo Presenza di encefalopatia Intolleranza alla VMN Perdite di flusso dalla maschera Caduta della pressione arteriosa

6 FATTORI PREDITTIVI PER IL FALLIMENTO DELLA NIV IN SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA. B) Ipossiemici Normocapnici Età Alto punteggio di gravità prognostica (alto SAPS II score all’ ammissione) ARDS e polmonite come causa del ricovero Edema polmonare cardiogeno senza risposta alla terapia medica Mancato miglioramento della ossigenazione dopo VMN (1-2 h) Paziente ipersecretivo Presenza di encefalopatia Intolleranza alla VMN

7 Variables associated with in hospital NIV failure (n=22/120)

8 Be carefull ! NON INVASIVE RESPIRATORY SUPPORT IN HYPOXIEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE ? High percentage of failures Late resolution Difficult “invasive” diagnostic procedures (BAL, Brush) Risk to delay ETI Take care of: Accurate selection of the patients: - PaO 2 /FiO 2 > 150 mmHg, - Lobar densities at chest X- Ray or CT - Absence of hemodynamic shock (BE > -2.5 mEq/L) Empiric Antibiotic Treatment (Protocols !) Non invasive fast diagnostic tests (Urinary antigens, etc.) Hemocoltures Don’t push to hard (stop NIV if PaO 2 /FiO 2 < 150 at 1-2 hrs)

9 Predictors of failure of noninvasive ventilation in acute hypoxiemic patients ACPECOPDARF NIV Efficiency (%) Antonelli ICM 2001 Pelosi Eur Emerg J 2000

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11 Il training adeguato

12 Reasons for low use of NIV in acute hospitals: US survey Physicians lack of experience Equipment not appropriate Other Poor previous experience Hospital staff inadequately trained Maheshwari v et al Chest 2006:129: No. of responses

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14 Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 152–159, Jan 15, 2012 H admissions pts from NIV to EI NIV N° pts deaths

15 Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 2, pp 152–159, Jan 15, 2012 No support NIV no EI EI NIV and EI

16 Controlla gli effetti collaterali

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18 80-100% Air Leaks

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20 Controlla se la NIV funziona

21 Techniques Oximetry Expiratory capnography Transcut. capnography Ventilator software Ventilatory settings, FiO2, leak CXR, screening bloods etc. Polysomnography Endpoints Desaturation Hypoventilation Leaks Apneas Bradypnea Patient-ventilator asynchronies Sleep quality Tools Physical examination (Clinical status, respiratory rate, heart rate, dyspnoea score, secretion clearance) ABG ECG and non-invasive BP Questionnaires Compliance Side effects (skin integrity, GI, nasal symptoms) Endpoints Diurnal gas exchanges Sleep quality Compliance, tolerance End-of night gas exchanges Monitoring

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23 Eur Respir J 2005; 25: – 75 % % %24 -0 % Percentage of patients who fail NIV

24 Eur Respir J 2005; 25: – 75 % % %24 -0 % Percentage of patients who fail NIV

25 < 150 after 1hr NPPV

26 Controlla l’interazione con la NIV

27 Patient brain Physician brain Dyssynchrony, Asyncrony, mismatch between patient and ventilator Pmus Paw With ERS courtesy

28 Apparently there is nothing wrong on what you see on the ventilator With S. Nava courtesy

29 But if you could see the neural activity of the patient….. With S. Nava courtesy

30 Nava et al. Intensive Care Med. 1995;21:871-9 INEFFECTIVE EFFORT PHENOMENON Patient’s inspiratory time Ventilator inspiratory time Flow (L/s) Airway Pressur e (cmH 2 0 ) Time (s) Increase in flow Decrease in pressure With S. Nava courtesy Why ineffective efforts ?

31 Pao Pes Ineffective effort Sforzi inefficaci

32 Un eccesso di supporto Con la cortesia del dott. Polese

33 Totale desincronizzazione durante PSV Con la cortesia del dott. Polese

34 Totale desincronizzazione durante PSV (perdite)

35 Flow cycling OFF with leaks without compensation Calderini et al. Intensive Care Med 1999; 25: n-PSVn-PCV

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37 Time (sec) Flow (l/sec) Paw (cmH 2 O) Pes (cmH 2 O) 5 sec Fr = 33 b/min Georgopoulos et al. Intensive Care Med 2006 Vent. rate = 12 b/min Triggering delay= Ineffective effort

38 Flow (l/sec) Paw (cmH 2 O) Pes (cmH 2 O) Time (sec) 1) Low threshold for triggering 2) Dirt circuit 3) leaks Autotriggering With ERS courtesy

39 Flow Paw Pga Pes Pdi Expiratory asynchrony With ERS courtesy

40 Meza et al. J Appl Physiol 1998;85: Paw Periodic breathing is a sign of excessive assist

41

42 Controlla il setting diurno e notturno

43 Prinianakis et al. Eur Respir J 2004 The rising time during pressure support

44 Bosma et al. Crit Care Med 2007;35:1048

45 A CORRECT SETTING IS IMPERATIVE !

46 Results 64 patients were included. 21 exacerbations were detected and medically confirmed. The risk of exacerbation was increased when RR (OR 5.6, 95% CI 1.4 to 22.4) and %Trigg (OR 4.0, 95% CI 1.1 to 14.5) were considered as ‘high value’ on ≥2 days out of five.

47 A good monitoring 1. on ventilators: Good screen with VERY clear traces Algorythm able to depict the presence of asynchrony and warn the clinicians 2. Non-invasive monitoring of gas exchange during NIV 3. sleep architecture monitoring

48 Safety first: Respect indications Strong training and education programs Safe staffing levels Rolling programme of staff training and protocols Correct ventilator titration Continous monitoring during time Suitable alarms Stop NIV if fails Ability to intubate & transfer pts to ICU

49 NIV success


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