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Ventilazione Meccanica Generalità Ventilazione Meccanica Non Invasiva R. Urbino ANESTESIA e RIANIMAZIONE 3 Dir. Prof. VM RANIERI.

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1 Ventilazione Meccanica Generalità Ventilazione Meccanica Non Invasiva R. Urbino ANESTESIA e RIANIMAZIONE 3 Dir. Prof. VM RANIERI

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9 Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica

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12 Abdominal respirators

13 DEFINIZIONE NIV Ventilazione meccanica, atta allincremento della ventilazione alveolare e dellossigenazione, somministrata ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di intubare la via aerea.

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15 Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly popular intervention for patients with acute respiratory failure. The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new technologies. It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary widely among institutions 1999 Sean P. Keenan, MD

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17 . The application of noninvasive ventilation is not without peril. ! Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits.

18 ! !

19 !

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21 Ventilazione Non Invasiva Ventilazione Non Invasiva IPPV non invasiva IPPV non invasiva pressometrica pressometrica volumetrica NNPV (pressione negativa) NNPV (pressione negativa) NPPV (pressione positiva) NPPV (pressione positiva)

22 CPAP non invasiva

23 Rischio Errore di indicazione Intempestività dellapplicazione Ritardo di Intubazione Errore di scelta dellinterfaccia Mancato inserimento in una Strategia Globale Trattamento medico convenzionale non corretto Ambiente di applicazione non idoneo Errore di conduzione

24 Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years. (Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)

25 Intubation delay Wood : 1998 RCT 27 pts (16 bilevel/11 non NPPV) 10 EPAc : 6 Bilevel vs. 4 non NPPV 6 BPCO : 2 Bilevel vs. 4 non NPPV 9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV 1 ILD : 1 Bilevel vs. 0 non NPPV 1 Sepsi : 0 Bilevel vs. 1 non NPPV Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns) Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV Differenza di intubazione non significativa

26 In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after using NPPV for 6 days. Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well… N. Hill

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29 = 16 % = 35 % ARF ipossiemica 14 % ARF ipercapnica 50 % EPA 27%

30 CMV vs.NPPV CMV NPPV NPPV da GU Meduri

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32 from home-care to ICU … NPPV nel DEA Efficacia terapeutica Precocità di applicazione Facilità di applicazione Evoluzione organizzativa: PS-MU ICU Necessità Vantaggio gestionale

33 Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause

34 VANTAGGI Non Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse minore necessità di tubi nasoenterici Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo imposto dal tubo tracheale Eliminazione delle complicanze dellintubazione tracheale Precoci : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali

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36 SVANTAGGI Sistema più lenta correzione dello scambio gassoso allinizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale Maschera perdite aeree ipossiemia transitoria per sposizionamento irritazione oculare necrosi cutanee facciali Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezione rischio di aspirazione impossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica

37 INDICAZIONE NPPV Razionale Fisiopatologico Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento dello scambio gassoso Miglioramento della funzione cardiaca.. Vantaggio clinico Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione mortalità, LOS Precocità e facilità di applicazione

38 EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV

39 Swing pressione pleurica -

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45 EPAc: CPAP / INTUBAZIONE EVITATA (S. Keenan 1999)

46 EPAc: CPAP / MORTALITÀ OSPEDALIERA (S. Keenan 1999)

47 EPAc NIV Efficacia paragonabile a CPAP Maggiore rapidità dazione 2 RCT + : Mehta 1997, Park 2000 Efficacia vs. terapia medica convenzionale 3 RCT + : Masip 2000, Park 2000, Nava-Di Battista 2000 (dati favorevoli per il sottogruppo dei pazienti ipercapnici) 1 RCT - : Levitt 2001, Nava-Di Battista 2000 (dati generali preliminari)

48 EPAc NIV : Sicurezza Eccesso di IMA vs. CPAP RCT Mehta 1997 studio sospeso Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide alte dosi RCT Sharon 2000 studio sospeso Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale 3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001 Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998

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50 Josep Masip et al.

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52 Emerg Med J Mar;21(2):

53 EPAc CPAP NIV paCO 2 55 mmHg al primo controllo precoce o Dispnea persistente e/o mancata riduzione della FR o (Vt < 7 ml/Kg) e Assenza di IMA anche sospetto (?) Assenza di necessità immediata di Intubazione Assenza di controindicazioni a NIV

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59 Criteri di Esclusione FR < 12 /mnApnea o FR < 12 /mn Necessità di intubazione tracheale paO 2 < 60 mmHg (Fi0 2 1)paO 2 < 60 mmHg (Fi0 2 1) alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi) instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70) aritmia ventricolare, ischemia miocardica pneumotorace, pneumomediastino lesioni facciali recente anastomosi gastrointestinale obesità graveobesità grave secrezioni bronchiali eccessive inadattabilità della maschera volontà del pazientevolontà del paziente

60 SELEZIONE dei PAZIENTI SELEZIONE dei PAZIENTI IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA 7,10 > pH pH < 7,35 paO 2 / FiO 2 < 200 paCO 2 > 45 mmHg paCO 2 > 45 mmHg FR > 30 atti/min FR > 25 atti/min FR > 30 atti/min FR > 25 atti/min DISPNEA GRAVE A RIPOSO DISPNEA GRAVE A RIPOSO FATICA MUSCOLI RESPIRATORI FATICA MUSCOLI RESPIRATORI COSCIENZA REGOLARE COSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) (ecc. carbonarcosi) VIA AEREA REGOLARE VIA AEREA REGOLARE EMODINAMICA STABILE EMODINAMICA STABILE

61 ... an individualized therapeutic trial may be more appropriate than rigid guidelines for patient management. The important decision, then, may be choosing which patients could tolerate the failure of a trial of NIV Hotchkiss JR, Marini JJ. Noninvasive Ventilation : an emerging supportive technique for the Emergency Department. Ann Emerg Med 1998; 32:4 NIV off-label !

62 INTERFACCE Selezione GRAVITÀ DELL INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DI RESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE) TIPO E MODO DI VENTILAZIONE (PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE) ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DI PROTESI INTERFACCE ALTERNATIVE

63 OTTIMIZZAZIONE AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE RIDURRE LE PERDITE AEREE RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE uso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazione uso di misure corrette uso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessuto uso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla bocca uso di maschere efficienti e pulite asepsi della cute uso di spaziatori naso-frontali uso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico La scelta del ventilatore è meno critica della scelta dellinterfaccia. !

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69 Ventilatore

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72 Principi Generali R.Urbino 2002

73 Principi Generali R.Urbino 2002

74 Principi Generali La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, allinterno o allesterno della struttura iniziale di cura : PERCORSI PREVISTI e CONDIVISI

75 Obiettivi INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA ( acuta su cronica) PaO 2 > mmHg FR < 25 atti/min pH > 7,35 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA PaO 2 /FiO 2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min pH > 7,35

76 Scopo del Monitoraggio Verifica degli Effetti Ricercati

77 Risposta Soggettiva Interpretazione Attenzione ai Pazienti STOICI ! Alto rischio di non adattamento e di insuccesso Alto rischio di non adattamento e di insuccesso Parametro Rilevazione DispneaVASOsservazione Comfort VASOsservazione Coscienza K & M S

78 Grado 1:paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini complessi Grado 2:paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini semplici Grado 2:paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini semplici Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplice Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplice Grado 4:paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensa Grado 5:paziente comatoso senza alterazioni troncoencefaliche Grado 6: paziente comatoso con alterazioni troncoencefaliche Scala di Kelly & Matthay. Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:

79 Risposta Oggettiva Segni vitaliObiettivo FR < 25/ minFR < 25/ min FC centrale e periferica, 50 bpmFC centrale e periferica, 50 bpm PA stabilità emodinamicaPA stabilità emodinamica no ipoperfusione no ipoperfusione

80 Risposta Oggettiva muscle unloading Segni Obiettivo Impegno della muscolatura accessoria Impegno della muscolatura accessoria Paradosso Toraco- Addominale o assente Contrazione del m. transversus abd. assente (eccessiva inflazione)

81 Risposta Oggettiva V T espirato 5 ml/kg < V Te < 7 ml/kgV T espirato 5 ml/kg < V Te < 7 ml/kg se :controlla il paziente se :controlla il paziente controlla le perdite controlla le perdite P insp (PSV-APCV) P insp (PSV-APCV) V selezionato (ACV) V selezionato (ACV) T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) Ottimizza la terapia medica Ottimizza la terapia medica

82 Risposta Fisiologica ParametroObiettivo SpO 2 90 % (BTS 85%-90% Racc. C)SpO 2 90 % (BTS 85%-90% Racc. C) EGA arteriosaEGA arteriosa

83 EGA arteriosa EGA n. 1 a 1-2 ore * dall adattamento ottenuto EGA successive a 4-6 ore dallinizio * o secondo - risultato della prima emogasanalisi - indici monitorizzati - condizioni cliniche del paziente dopo ogni variazione della FiO 2 (+/- BTS) dopo ogni variazione di setting del ventilatore almeno 1 /die nella fase di stato * BTS Racc. B

84 Emogasanalisi n.1 ParametriObiettivi paCO mm HgpaCO mm Hg paO 2 > mm HgpaO 2 > mm Hg pH> 7,35 o > t 0pH> 7,35 o > t 0 paO 2 /FiO 2 > 200paO 2 /FiO 2 > 200

85 ComfortVerificaVASMascheraCuteSecrezioni Obiettivo 0 10 perdita non lesiva (occhi) no ritenzione NO

86 Interazione Paziente Ventilatore TRIGGERING INSPIRATORIO No autoinnesco Sincronia piena: Fvent = F palpata Curve se disponibili controlla perdite regola sensibilità trigger insp. titola PEEPe

87 Interazione Paziente Ventilatore Triggering espiratoriono hang-up T insp sufficiente

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89 Riduzione dei rischi S. da inalazioneS. da inalazione AllarmiAllarmi Intubation delayIntubation delay Termine NIVTermine NIV Verifica insufflazione gastrica SNG se necessario Inserisci tutti quelli disponibili Verifica: effetto generale della NIV tempestività dell effetto controindicazioni

90 intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente non miglioramento della dispnea instabilità emodinamica ischemia o aritmie ventricolari importanti non miglioramento dello stato mentale dopo 30 di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV : - pH < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - paO 2 < 55 mmHg DEFINIZIONE DI FALLIMENTO

91 Indicazione allintubazione delle vie aeree per: impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento rispetto ai valori precedenti la NIV compromissione dello stato di coscienza perdita della protezione delle vie aeree Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dallinizio della NPPV nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dellipossiemia. Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV Gravi alterazioni del trofismo cutaneo Grave instabilità emodinamica CRITERI PER LIMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV

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97 Pratica Clinica EBM Evidence Based Medicine EBM Experience Based Medicine


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