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Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio,

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1 Melanomi: correlazioni clinico patologiche e linfonodo sentinella Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

2 Il melanoma ieri e il melanoma oggi … < Lo spessore medio del melanoma è diminuito da 1.81 mm nel 1976 a 0.53 mm nel 2000 (P < ) Buettner PG, Leiter U, Eigentler TK, Garbe C. Development of prognostic factors and survival in cutaneous melanoma over 25 years: An analysis of the Central Malignant Melanoma Registry of the German Dermatological Society. Cancer Feb 1;103(3): Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

3 Clinica/dermatoscopia/anatomia patologica Correlazioni clinico-patologiche Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

4 Crescita orizzontale e crescita verticale Lidentificazione della fase di crescita radiale o orizzontale (RGP) vs. la fase di crescita verticale (VGP) è il fattore prognostico più importante. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

5 Melanoma invasivo, in fase di crescita orizzontale Invasione del derma papillare da parte di singole cellule o gruppi di cellule non più voluminosi di quelli presenti nellepidermide. Cellule citologicamente simili nellepidermide e nel derma. Mitosi presenti nella componente epidermica, rare o assenti in quella dermica. Necrosi rara o assente. Derma papillare solitamente non espanso. Frequente infiltrato infiammatorio dermico al di sotto del tumore Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

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7 Melanoma in RGP con prognosi sfavorevole La fase di crescita radiale (RGP) è virtualmente curabile con la sola escissione chirurgica radicale tranne rare eccezioni come quelle con elevato indice mitotico o marcata regressione (?). Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Abramova L, Slingluff CL, Patterson JW. Problems in the interpretation of apparent radial growth phase malignant melanomas that metastasize. J Cutan Pathol 2002; 29(7):

8 Fase di crescita verticale Il tumore presenta una componente dermica espansiva prevalente e prominente I nidi dermici, infiltranti, sono di dimensioni maggiori rispetto ai nidi intraepidermici. Le cellule tumorali dermiche sono citologicamente differenti da quelle intraepiteliali. Il numero delle mitosi è variabile. Spesso si osserva necrosi di singole cellule o di nidi. La proliferazione si espande nel derma papillare e può estendersi al derma reticolare ed anche al tessuto adiposo sottocutaneo. La componente infiammatoria è variabile. Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

9 Diagnosi differenziali (VGP) Nevo a cellule epitelioidi e fusate (di Spitz) Barnhill RL, Argenyi ZB, From L, Glass LF, Maize JC, Mihm MC Jr, Rabkin MS, Ronan SG, White WL, Piepkorn M.Barnhill RL, Argenyi ZB, From L, Glass LF, Maize JC, Mihm MC Jr, Rabkin MS, Ronan SG, White WL, Piepkorn M. Atypical Spitz nevi/tumors: lack of consensus for diagnosis, discrimination from melanoma, and prediction of outcome. Hum Pathol May;30(5): Nevo penetrante in profondità Seab JA Jr, Graham JH, Helwig EB.Seab JA Jr, Graham JH, Helwig EB. Deep penetrating nevus. Am J Surg Pathol Jan;13(1): Nevo blu cellulato Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

10 Nellambito della fase di crescita verticale si sviluppano aree di crescita clonale, cioè focolai di melanociti maligni citologicamente simili con sviluppo espansivo centrifugo. Clemente C, Cascinelli N, et al. Monomorphic cellular proliferation of malignant melanomas of the skin as a prognostic morphologic parameter. Hum Pathol May;11(3): Fase di crescita verticale: clonale Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

11 Melanoma con maturazione paradossa Ruhoy SM, Prieto VG, Eliason SL, Grichnik JM, Burchette JL Jr, Shea CR. Malignant melanoma with paradoxical maturation. Am J Surg Pathol. 2000;24:

12 Regressione Per regressione si intende la scomparsa totale o parziale di neoplasia, senza alcuna terapia, o con una terapia generalmente considerata inadeguata a determinare alcuna influenza sulla storia naturale della neoplasia EversonTC, Cole WH. Spontaneous regression of cancer. Philadelphia, W.B. Saunders, 1966, 1-10, Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

13 Melanoma in regressione Infiltrato linfoide nella componente proliferativa orizzontale e verticale Necrosi cellulare Assenza (presunta) di tumore Fibrosi Appianamento degli sproni epiteliali Ispessimento del derma papillare Melanofagi Neogenesi vascolare

14 Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Melanoma in regressione

15 Regressione Regressione totale nel 5-8% dei pazienti con metastasi (senza un melanoma primitivo evidenziabile) Regressione parziale nel 50% dei melanomi primitivi 0.25% di regressione spontanea in melanomi metastatici Non sembra che ci sia differenza di sopravvivenza tra i pazienti con o senza regressione Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

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17 Melanoma: classificazione M. a diffusione superficiale M. tipo lentigo maligna M. acrale lentigginoso M. nodulare M. mucoso lentigginoso M. oculare M. inclassificabile M. nevoide M. a piccole cellule M. a deviazione minima M. spitzoide M. con maturazione paradossa M. tipo animale (equino) Nevo blu maligno M. desmoplastico M. neurotropico (neurogenico) M. angiomatoide M. mixoide M. osteo(condro)-genico M. rabdoide M. plasmocitoide M. a cellule globose M. a cellule fusate M. a cellule ad anello con castone C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano

18 Melanoma spitzoide Termine da riservare solo ai melanomi che effettivemente simulano un nevo di Spitz Le neoplasie spitzoidi vengono classificate (Barnhill 2004): –Nevo/Tumore di Spitz –Tumore melanocitico Spitz-like con aspetti atipici (Tumore di Spitz atipico) –Melanoma spitzoide Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29: Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology Feb;34(1):6-12.

19 Melanoma Spitzoide Il classico melanoma Spitzoide si osserva prevalentemente nella età pediatrica ed in particolare è localizzato alla testa e collo. La diagnosi differenziale si pone principalmente con il tumore di Spitz atipico. Walsh N, et al. Spitz nevus versus spitzoid malignant melanoma: an evaluation of the current distinguishing histopathologic criteria. Hum Pathol. 1998; 29: Crotty KA, Scolyer RA, Li L, Palmer AA, Wang L, McCarthy SW. Spitz naevus versus Spitzoid melanoma: when and how can they be distinguished? Pathology Feb;34(1):6-12. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

20 Melanoma spitzoide C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

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23 Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: m. spitzoide The prognosis of spitzoid melanoma in children, despite metastasis, has been suggested to be better than that observed in adults; however, this assertion remains controversial. Younger age (

24 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

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26 Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma desmolastico M. desmoplastico iniziale in lentigo maligna M. desmoplastico: frequenti recidive (margini e neurotropismo) Metastasi regionali poco comuni in tumori con scarsa cellularità e con fibrosi marcata Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

27 Melanoma desmoplastico: caratteri istologici Nodulo espansivo Marcata risposta fibrosa alle cellule fusate Cellule fusiformi atipiche Cellule fusate disposte in nidi ipercromatici Infiltrazione perineurale Iperplasia melanocitica lentigginosa Può essere presente mucinosi C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

28 Melanoma desmoplastico C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

29 Reed RJ, Leonard DD. Neurotropic melanoma. A variant of desmoplastic melanoma. Am J Surg Pathol Aug;3(4): C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

30 Melanoma desmoplastico S-100 positivo HMB 45 negativo C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

31 NEVO E MELANOMA DESMOPLASTICO Diagnosi differenziale Nevo desmoplastico:Melanoma desmoplastico: Attività giunzionale scarsa o assenteFocolai giunzionali spesso tipo lentigo o acrale Ipercheratosi, irregolare acantosiAtrofia e assottigliamento epidermide Scarsa circoscrizioneScarsa circoscrizione, neurotropismo Piccoli gruppi o fasci di cellule fusate Fasci irregolari e cellule isolate fusate ed epitelioidi Prevalenza di cellule fusate, rare celluleCellule epitelioidi in superficie e cellule epitelioidi, cellule giganti fusate in profondità' Alcune cellule bizzarre similgangliariRaro polimorfismo delle cellule fusate Rare mitosi; mitosi atipiche assentiMitosi rare nella componente a cellule fusate; Invaginazioni intranucleari del citoplasma più evidenti tra le cellule epitelioidi Scarso pigmento Assenza di necrosiNecrosi di singole cellule Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

32 Spatz A, et al. Small cell melanoma in childhood. Pathol Case Rev 1999; 4:102-6 Blessing K, et al. Small cell malignant melanoma: a variant of naevoid melanoma. Clinico-pathological features and histological differential diagnosis. J Clin Pathol Aug;53(8): Kossard S, Wilkinson B. Small cell (naevoid) melanoma: a clinicopathologic study of 131 cases. Australas J Dermatol Jun;38 Suppl 1:S54-8. Melanoma a piccole cellule Gruppo eterogeneo di m. rari caratterizzati da una popolazione cellulare a piccole cellule Inizialmente fu descritto come melanoma del cuoio capelluto in bambini ed adolescenti Due varianti: –Melanoma a piccole cellule che simula il carcinoma neuroendocrino di Merkel –Melanoma a piccole cellule che insorge su cute con danno solare in pazienti anziani Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

33 Pigmento melanico scarso o assente Citoplasma scarso Nuclei rotondeggianti o ovali Polimorfismo nucleare Mitosi Necrosi Cromatina ben evidente Nucleoli DD: Melanoma metastatico Carcinoma di Merkel primitivo o metastatico Linfoma Altre neoplasie a piccole cellule

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35 NevoMelanoma

36 Fattori prognostici morfologici nel melanoma primitivo: melanoma a piccole cellule Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Small cell melanoma and ulceration as predictors of positive sentinel lymph node in malignant melanoma patients. Cuellar FA, Vilalta A, et al.; Malignant Melanoma Group. Melanoma Res. 2004;14(4): Il 56.9%. dei m. a piccole cellule hanno un linfonodo sentinella (LS) positivo Se il m. a piccole cellule è ulcerato la probabilità di un LS+ sale a 86.3%.

37 Melanomi che simulano un nevo Melanoma tipo minimal deviation –Melanoma nevoide –Melanoma a piccole cellule –Melanoma spitzoide –Melanoma con maturazione paradossa Melanoma in nevo Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano Anatomia Patologica e Citopatologia Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico S. Ambrogio, Gruppo S. Donato - Milano

38 Reed RJ. Minimal deviation malignant melanoma arising in a congenital nevus. Am J Surg Pathol. 1978;2: LeBoit PE. Minimal deviation melanoma: concept or quagmire? Adv Dermatol. 1997;13: Review Reed RJ. Minimal deviation melanoma. Borderline and intermediate melanocytic neoplasia. Clin Lab Med. 2000; 20: Review Podnos YD, Jimenez JC, Zainabadi K, Jakowatz JG, Barr RJ. Minimal deviation melanoma. Cancer Treat Rev. 2002; 28: Review Melanoma a deviazione minima Controversie sulla nomenclatura, sulla evoluzione biologica e sulla esistenza come entità Definito come un subset di melanomi con caratteri citologici di minor atipia e prognosi migliore (ma per definizione in crescita verticale) Criteri istopatologici diagnostici non univoci Gruppo eterogeneo

39 Schmoeckel C, et al. Nevoid malignant melanoma. Arch Dermatol Res. 1985;277:362-9 Wong TY, Duncan LM, Mihm MC Jr. Melanoma mimicking dermal and Spitz's nevus ("nevoid" melanoma). Semin SurgOncol. 1993;9(3): Melanoma nevoide Melanoma con caratteri morfologici che assomigliano o simulano un nevo Definizione da usare in modo restrittivo Tutte le età (5° decade) Sede: tronco ed estremità inferiori Istopatologia: forte somiglianza a ingrandimento panoramico con un nevo; simmetrico; ben circoscritto; infiltrazione epidermica pagetoide scarsa o assente; monomorfismo citlogico; maturazione profonda incompleta; mitosi DD: nevo composto, nevo dermico, melanoma metastatico

40 Melanoma nevoide

41 Melanoma nevoide e nevo: caratteri differenziali Melanoma nevoideNevo Caratteristiche cliniche Età più avanzata Dimensioni maggiori (1-2 cm) Colore variegato Asimmetria più marcata Caratteristiche istopatologiche Scarsa circoscrizione Diffusione pagetoide (spalla) Proliferazione basale continua Infiltrazione degli annessi Scarsa o assente maturazione Mitosi profonde Mitosi atipiche (variabile) Infiltrazione del derma profondo Giovane età Dimensioni minori < 6 mm Colore più omogeneo Minor asimmetria Ben circoscritto Assenza di diffusione pagetoide Proliferazione basale discontinua Infiltrazione degli annessi assente Maturazione Assenza di mitosi profonde Assenza di mitosi atipiche Assenza di estensione dermica profonda (tranne nei nevi congeniti) Modificata da Barnhill R.L. Patholgy of melanocytic nevi and malignant melanoma. Second Ed. Springer NY. 2004

42 Balloon cell melanoma histologic features vacuolated cytoplasms in some cases due to the intracellular accumulation of glycogen, strongly PASD +ve (Nowak et al., 1998). Most ultrastructural studies, however, show degenerating melanosomes analogous to the balloon cell change of benign nevi (Khalil, 1983; Kao et al., 1992; Perez and Suster, 1999). One metastatic balloon cell melanoma, by EM, contained lipid (Martinez et al., 1990). S100; Melan A; HMB45 +ve C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

43 Horton JJ, MacDonald DM.Balloon cell melanoma: a case report. Br J Dermatol May;108:617. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

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45 Melan-A C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

46 Signet Ring Cell Melanoma A signet ring morphology may be seen in recurrent and or metastatic lesions. Signet ring appearance is due to the intracytoplasmic accumulation of intermediate filaments, most specifically vimentin C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

47 Sheibani K, Battifora H. Signet-ring cell melanoma. A rare morphologic variant of malignant melanoma. Am J Surg Pathol Jan;12(1): Breier F, Feldmann R, Fellenz C, Neuhold N, Gschnait F. Primary invasive signet-ring cell melanoma. J Cutan Pathol Nov;26(10):533-6 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

48 Signet ring melanoma: vacuoles contain vimentin, other filaments, rarely mucin C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

49 Rhabdoid Melanoma The cells resemble rhabdomyoblasts analagous to those seen in malignant rhabdoid tumors of the kidney. Polygonal neoplastic cells with prominent nucleoli and large hyaline cytoplasmic inclusions. Strongly immunoreactive with S100 protein, vimentin, and CD56, and are focally reactive with Mart-1. Are characteristically negative for Melan-A, tyrosinase, HMB-45, and epithelial markers Electron microscopy shows cytoplasmic whorls of intermediate filaments containing entrapped rough endoplasmic reticulum, mitochondria, and lipid. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

50 Borek BT, et al. Primary malignant melanoma with rhabdoid features: a histologic and immunocytochemical study of three cases. Am J Dermatopathol Apr;20(2): C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

51 Rhabdoid melanoma Practice point: The cytoplasmic eosinophilic globules resemble rhabdosarcoma, anaplastic large cell lymphoma and/or metastatic carcinoma of lung or kidney. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

52 Myxoid Malignant Melanoma Myxoid melanoma is usually a metastatic lesion Large malignant cells amidst a basophilic mucinous marix. The mucinous material is produced by reactive stromal cells and not the melanoma cells. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

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54 Melanoma plasmacitoide: Banerjee SS, Harris M. Morphological and immunophenotypic variations in malignant melanoma. Histopathology May;36(5): C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

55 Practice point: any tumefaction of the nail with an osteogenic tumor requires careful study of epidermis to exclude melanoma C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X e Istituto Clinico SantAmbrogio - Milano

56 Metodologia ben standardizzata; stretta collaborazione tra medico-nucleare, chirurgo e patologo e accurata procedura C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

57 NO! per le seguenti ragioni: i focolai metastatici nel 30% dei casi sono localizzati in sede periferica (seno marginale, sottocapsulari) il punto di congelamento del parenchima linfonodale è differente da quello del tessuto adiposo peri-linfonodale le sezioni al criostato talora non riescono ad essere complete, in particolare in sede periferica Lesame intraoperatorio al criostato C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

58 Quante sezioni? Che colorazioni? C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia da ciascuna inclusione (A, B, C, D, E, F,....) 1 Em.Eos.; in assenza di metastasi si allestiscono 10 sezioni: la prima e la sesta sezione vengono colorate con siero anti proteina S-100, la seconda e la settima con Em.Eos.; la terza e lottava sezione vengono utilizzate come controllo negativo e la quarta, quinta, nona e decima sezione vengono lasciate in bianco per usi particolari (Mart 1, Tirosinasi, ecc.); vengono ripetuti 2/3 gruppi di sezioni distanziati di 200/250 micron Ctr. 7 A B C D E F Ctr. 2 1 S 100

59 S-100

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61 PCR? NO

62 Cook, MG et al. EORTC Study, Pathology sentinel node studied – evaluated by Pathology, routine and IHC and by PCR – an extended protocol of evaluation led to detection of metastases in 34% of patients virtually equal to PCR results. PCR results have 7% false positive rate. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

63 Cellule neviche nei linfonodi <1-22% Carson KK et al. An J Surg Path 1996; 20:834-40; Ridolfi RL et al. Cancer 1977; 39:64-71; Bautista NC et al. Am J Clin Path 1994; 102: 102-8; Fontaine D et al. Am J Dermatopathol 2002; 24:1-5 8 % Rao S, Ferrari AM, Santinami M, Lenisa L, Mascheroni L, Patuzzo R e Clemente C.: Il linfonodo sentinella nel melanoma (pT2-4,N0) la nostra esperienza dal 1996 al Congresso SIAPEC - Roma, 1999 La percentuale di cellule neviche è un indice della accuratezza dellesame dei linfonodi C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

64 OS of 852 pts according to number of positive sentinel nodes and sentinel node status Months Patients at risk Probability N- 1 pos lymph 2 pos lymph 3 pos lymph N- 1 pos.sentinel node 2 pos.sentinel node 3 pos.sentinel node p < N. Cascinelli 2005 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia – Casa di Cura S. Pio X - Milano

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66 SI POTREBBE EVITARE LA DISSEZIONE LINFONODALE IN UN SOTTOGROPPO DI PAZIENTI CON LINFONODO SENTINELLA POSITIVO? C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

67 Classificazione morfologica Da: D.J. DEWAR ET AL. JCO. 22; , 2004 S - classificazione S - I <0.30 S - II mm S - III > 1mm S = distanza dal margine interno della capsula DA. STARZ ET AL. SEMINARS IN ONCOLOGY 31: , 2004 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

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69 Overall survival at 60 months of 176/1.108 patients with positive sentinel nodes Characteristic of patientsp Number of metastatic nodes (1,2,3,4 nodes) Number of deposits (1,2,3,>3 foci) Largest diameter of metastatic foci (single cells, <0.5, ,1-1.9,2 mm) Localization of metastatic foci (parenchimal sinus only, subcapsular sinus, intraparenchimal with or without subcapsular sinus) Extracapsular invasion (present, absent) Cascinelli N., Clemente C. et al. J Clin Oncol 2006 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

70 Un linfonodo sentinella è considerato positivo quando si trova almeno una cellula di melanoma? Cochran, 1988; Cochran, 1992; Cascinelli WHO Clinical Trial 19 C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia

71 Patients with ITC in SNs have a significantly higher risk of melanoma-specific death than those with tumor-negative SNs. The 12% incidence of nonsentinel node metastasis is similar to rates reported for patients with more extensive SN involvement. Patients with ITC should be considered for CLND. (Scheri RP, Essner R, Turner RR, Ye X, Morton DL. : Ann Surg Oncol Oct;14(10): ).

72 Nelle neoplasie melanocitiche borderline (nevo di Spitz atipico, nevo blu cellulato atipico, nevo penetrante profondo atipico) 11 (14%) di 73 pazienti con nevo di Spitz atipico sottoposti a valutazione del linfonodo sentinella sono risultati positivi (Mihm, 2004) 4 (33.3%) di 12 pazienti con nevo di Spitz atipico e con linfonodo sentinella positivo (Urso, 2005) 3 (30%) 14 pazienti con lesioni melanocitiche atipiche con aspetti spitzoidi (Gamblin, 2006) C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia Linfonodo sentinella positivo 19.2%

73 Conclusioni Lindagine del linfonodo sentinella è una procedura di stadiazione ben definita Le indagini immunocitochimiche hanno aumentato la possibilità di reperire micrometastasi rispetto alla sola colorazione con ematossilina ed eosina I pazienti con linfonodo sentinella positivo non rappresentano un gruppo omogeneo Non esistono sino ad oggi criteri morfologici che possano identificare pazienti con linfonodi sentinella positivi da non sottoporre a linfoadenectomia Non è chiaro il significato biologico della presenza di cellule isolate (S-100 positive) e di quale sia la massa critica che possa essere considerata metastasi e quale sia la risposta dellambiente. C. Clemente Anatomia Patologica e Citopatologia


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