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Valutazione dell’introito energetico (EI) La stima dell’introito di un nutriente può essere espresso dalla seguente equazione n Q = Σ W i x n i Q è la.

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1 Valutazione dell’introito energetico (EI) La stima dell’introito di un nutriente può essere espresso dalla seguente equazione n Q = Σ W i x n i Q è la quantita totale del nutriente i gli alimenti investigati W è il peso dell’alimento n i la quantità di nutriente presente nell’alimento

2 Valutazione dell’introito energetico (EI) Fattori che influenzano l’accuratezza della stima dell’introito di energia e nutrienti sono: Metodica di valutazione delle abitudini alimentari (la metodica deve essere accurata) Esperienza dell’operatore Memoria e grado di collaborazione delle persone Corrispondenza fra gli alimenti di riferimento e quelli consumati dal paziente (gli alimenti riportati nelle tavole bromatologiche devono essere rappresentative di quelli consumati dal paziente) Influenza delle procedure di preparazione e conservazione degli alimenti

3 Metodi Valutazione dell’introito energetico (EI) Le tavole di composizione degli alimenti più utilizzate in Italia sono elaborati dall’Istituto Nazionale per la Ricerca sugli Alimenti e la Nutrizione INRAN e sono reperibili al sito Analoghe Tavole di composizione degli alimenti sono reperibili al sito dell’Istituto Europeo di Oncologia (IEO)

4 Valutazione del dispendio energetico (EE) Il dispendio Energetico Totale (TEE) dell’adulto TEE = BEE + TEF + AEE BEE dispendio di energia basale TEF effetto termico del cibo AEE energia spesa nell’attività

5 Valutazione del dispendio energetico (EE) Il dispendio Energetico Totale (TEE) in età pediatrica TEE = BEE + TEF + AEE + GEE BEE dispendio di energia basale TEF effetto termico del cibo AEE energia spesa nell’attività GEE energia spesa per l’accrescimento

6 Valutazione del dispendio energetico (EE) Il dispendio Energetico a Riposo (REE) REE= BEE + TEF BEE dispendio di energia basale TEF effetto termico del cibo

7 Valutazione del dispendio energetico (EE) Tecniche di misurazione del dispendio energetico Calorimetria diretta (misurano produzione di calore) Calorimetria indiretta (misurano il consumo di O 2 ; la produzione di CO 2 e l’escrezione urinaria di azoto) Non calorimetriche (misurano variabili correlate al dispendio energetico es. frequenza cardiaca)

8 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Oltre alla misura diretta e meticolosa del dispendio energetico - raramente possibile al di fuori di un laboratorio di ricerca- esistono altri approcci semplificati per la stima del fabbisogno energetico dell’adulto. Il più classico è il cosiddetto metodo "fattoriale" che consta di tre passaggi 1 Misura Metabolismo Basale MB 2 Definizione del profilo di attività fisica 3 Attribuzione del costo energetico, espresso come livelli di attività fisica (LAF), alle diverse attività

9 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Come primo passo va calcolato il Metabolismo Basale (MB) questo è correlato al peso corporeo, sesso, età e massa magra Questo viene predetto mediante equazioni specifiche per il sesso e per le diverse fasce di età (tabelle 4 A e B, Commission of the European Communities, 1993).

10 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto

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12 Il secondo passo consiste nella definizione del profilo di attività fisica. Il profilo di attività può essere ottenuto per osservazione diretta sull’uso del tempo mediante i diari di attività, o - con una maggiore approssimazione - sulla base di profili "tipo”.

13 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Il terzo ed ultimo passo consiste nell’attribuire il costo energetico, espresso come livelli di attività fisica ( LAF), alle diverse attività. Ciò è possibile se si ha una sufficientemente dettagliata descrizione su come il soggetto impiega il suo tempo. La migliore approssimazione della stima del LAF si ottiene quando il costo energetico delle diverse attività viene effettivamente misurato sul soggetto stesso, e se ne conosce la durata sulla base appunto di un accurato diario di attività per un numero rappresentativo di giorni.

14 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Conoscendo il costo energetico di ciascuna o delle maggiori attività svolte, espresso come Fattore MB ( o FMB ) o come Tasso di Attività Fisica (TAF), il LAF viene calcolato ponderando i rispettivi FMB e/o TAF per i tempi dedicati a ogni singola attività nell’arco della giornata ([TAF1 x tempo1 + TAF2 x tempo TAFn x tempon ] / [tempo1 + tempo tempon]). Si otterrà il LAF giornaliero; per trasformare il LAF in calorie (kcal/die), è sufficiente moltiplicarlo per il valore del MB (kcal/24 hr).

15 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto LAF = (TAF1 x tempo1 + TAF2 x tempo2 + …..TAFn x tempo n ) (tempo1 + tempo2 + …… tempo n ) LAF = Disp.energ. 24ore/ MB kcal/die Disp.enrg. 24ore= LAF x MB

16 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Quando non si dispone di dati sull’uso del tempo e/o sui costi energetici individuali, si può ricorrere a metodi semplificati. Un primo livello di semplificazione può essere applicato stimando invece che misurando la durata delle diverse occupazioni e utilizzando gli Indici Energetici Integrati (IEI) delle rispettive occupazioni dedotti dalla letteratura (Commission of the European Communities, 1993; Schofield et al., 1985).

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18 La tabella si riferisce esclusivamente alle ore lavorative

19 CALCOLO DEL DISPENDIO ENERGETICO DELLE GIORNATE TIPO: Il valore energetico di ogni attività si calcola moltiplicando il MB espresso in ore (nel nostro caso, 1378 / 24 = 57,42 kcal/ora) per l’IEI e, successivamente, per le ore spese nel compiere l’attività considerata. Esempio: cura della casa nella giornata 1 = 57,42 x 2,5 (IEI) x 2 (ore spese) = 287 kcal, Dalla somma dei consumi energetici di ogni attività si ottiene il fabbisogno energetico delle giornate tipo nei giorni lavorativi ("impiegata") e nei giorni di festa o di vacanza("casalinga") con i relativi LAF giornalieri.

20 ESERCITAZIONI Prendete 5 soggetti a vostra scelta (possibilmente di età e lavoro differenti es Mamma Papà nipote amico etc) e annotate Sesso Età Peso Attività fisica distribuita nelle 24 ore Per ciascuno di essi valutate A)Metabolismo basale B)Livello di attività fisica giornaliero (LAF Giornaliero) C)Dispendio energetico

21 CALCOLO DEL DISPENDIO ENERGETICO PONDERATO SU TUTTO L'ANNO (LAF): Si calcola il peso relativo delle giornate tipo: nell’esempio menzionato 35% dell’anno per le giornate 1 (2 giorni a settimana per 11 mesi e 7 giorni settimana per 1 mese) e 65% dell’anno per le giornate 2 (5 giorni a settimana per 11 mesi). Si ottiene dunque un LAF ponderato = 1,56 x 0,35 + 1,51 x 0,65 = 1,53, a partire dal quale si calcola il fabbisogno energetico giornaliero ponderato su tutto l’anno : 1378 x 1,53 = 2108 kcal/giorno (8,83 MJ/giorno).

22 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Un terzo metodo (ancora una semplificazione), consiste nel calcolare un LAF medio per stile di vita. A ciascuno di questi è attribuito un LAF. Atleti o lavori manovali senza ausilio di macchine LAF = 3-4

23 Calcolo del fabbisogno energetico nell’adulto Un 4° metodo (ulteriore semplificazione), consiste nel calcolare un QUOZIENTE ENERGETICO Il QE teorico si ottiene dividendo il fabbisogno totale per il peso corporeo anche per questo parametro esistono tabelle semplificative basate sul peso e sui livelli di attività fisica SoggettiAttività (Kcal/kg peso corporeo/giorno) LeggeraModerataPesante Sovrappeso Normopeso Sovrappeso

24 Valutazione funzionalità corporea

25 Funzionalità Corporea Termine generico per indicare l’insieme delle funzioni svolte dal corpo umano Il rinnovamento della massa corporea e la disponibilità di energia sono essenziali per svolgere tali funzioni La funzione è però una categoria autonoma dello stato nutrizionale solo in parte condizionata dalla composizione e dall’energia. Clinicamente infatti è possibile osservare modificazioni importanti della funzionalità senza modificazioni evidenti della composizione corporea e/o del bilancio energetico

26 ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA’ CORPOREA ASSOCIATE AL SOVRAPPESO. REPORT OMS

27 La valutazione comprende anamnesi esame clinico esame obiettivo dosaggi nutrienti (esami statici) esami di laboratorio valutazione funzione nutriente in materiali biologici (esami dinamici o funzionali)

28 Valutazione della funzionalità corporea Esame clinico La valutazione clinica del paziente (anamnesi con particolare riferimento alle modificazioni del peso e all’alimentazione ed esame obiettivo) permette di fare una valutazione di primo livello della funzionalità corporea che verrà poi approfondita mediante esami di laboratorio e strumentali.

29 Esami di laboratorio Biochimici: misurano i livelli di un nutriente o dei suoi metaboliti in un materiale biologico. Funzionali: stimano i livelli di un nutriente a partire da una funzione da esso dipendente. Valutazione della funzionalità corporea

30 Campioni biologici utilizzabili per esami di laboratorio – Sangue – Urine – Feci – Saliva – Latte – Capelli – Unghie – Sangue placentare Nella pratica clinica vengono usati gli esami del sangue e delle urine; l’esame delle feci è utile per valutare una maldigestione ed un malassorbimento. Gli altri sono più difficilmente disponibili ed utilizzabili.

31 METODI BIOCHIMICI Non sempre è possibile avere una relazione diretta fra il livello del nutriente o del suo metabolita e l’assunzione di quel nutriente con la dieta recente.

32 METODI BIOCHIMICI Qualità dei dati Validità implica che i dati siano realmente corrispondenti e confrontabili con quelli di altri laboratori Riproducibilità esprime la variabilità dei risultati ottenuti da più misurazioni sullo stesso campione

33 CLASSIFICAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

34 Macronutrienti Carboidrati Glicemia a digiuno: esame di primo livello nella persona obesa o in sovrappeso Test da carico orale di glucosio: esame di secondo livello. L’emoglobina glicosilata (valore normale <7%) è un indicatore del compenso glico-metabolico del diabete mellito. Esecuzione: Somministrazione di 75 gr di glucosio sciolto in acqua e misurazione della glicemia a 0 (digiuno), 30, 60, 90 e 120 minuti. L’emoglobina glicosilata (valore normale <7%) è un indicatore del compenso glico-metabolico del diabete mellito.

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36 Macronutrienti Lipidi Trigliceridemia Colesterolemia (LDL) Rappresentano gli esami di prima linea specialmente nei soggetti in sovrappeso ed obesi

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40 Macronutrienti Proteine

41 CREATININA URINARIA Prodotta dal catabolismo epatico del creatin- fosfato, presente in elevate quantità nel muscolo. Indicatore della massa muscolare v.n. uomo (1-2 g/die) (20-26 mg/kg peso/die) v.n. donna (0,8-1,8 g/die) (14-22 mg/kg peso/die)

42 UREA URINARIA Prodotta dalla deaminazione epatica degli aa in eccesso È indice dell’introito proteico recente v.n g/die Il rapporto tra urea urinaria e creatinina urinaria rappresenta l’introito proteico relativamente alla riserva proteica (n.b. non utilizzabile in caso di malnutrizione proteica)

43 3-metil-istidina urinaria Prodotta dal catabolismo dell’actina delle fibre muscolari rosse e bianche e della miosina delle fibre bianche Indice della massa muscolare poiché è escreta dal rene senza ulteriori modificazioni

44 ALBUMINA Proteina prodotta dal fegato con la principale funzione di controllare la pressione oncolitica del plasma v.n. 3-5 g /kg di peso di cui il 40% intravascolare Indicatore delle modificazioni a lungo termine dello stato proteico (emivita giorni) Aumento di albumina extravascolare in condizioni infiammatorie, traumi e stress metabolico Riduzione di albumina extravascolare in condizioni di digiuno (falsa impressione di frazione intravascolare normale)

45 PREALBUMINA Prodotta dal fegato con la funzione di trasporto dell’ormone tiroxina e della proteina legante il retinolo V.n 0.01 g /kg peso emivita 2 g Indicatore a breve termine dello stato proteico (come l’albumina indicatore poco specifico)

46 TRANSFERRINA Prodotta dal fegato con la funzione di trasportatore plasmatico di ferro, localizzata nello spazio intravascolare v.n. 0,1g /kg peso emivita 8 g Indicatore a medio termine dello stato proteico

47 PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO Prodotta dal fegato con la funzione di trasportatore plasmatico del retinolo. Lega anche la prealbumina per cui circola in forma trimolecolare v.n. 0,2 mg/kg peso emivita 12 ore Indicatore a brevissimo termine dello stato proteico.

48 MICRONUTRIENTI Le vitamine idrosolubili: C e gruppo B (eccetto la B12) non vengono immagazzinate dall’organismo e sono eliminate con le urine. Le vitamine liposolubili vengono accumulate nell’organismo ma non esistono metodi affidabili per misurare queste riserve.

49 MINERALI Macrominerali Sodio, Potassio Calcio, Fosforo, Magnesio Elementi traccia Ferro

50 ESAMI STRUMENTALI Esami strumentali possono essere utili per una miglior definizione clinica del soggetto e dipendono dal quadro clinico stesso del paziente.

51 Dal concetto di raccomandazione (Recommended Dietary Intake, RDI) insito nei vecchi LARN - espresso da un singolo valore tarato sul limite superiore di fabbisogno nel gruppo di popolazione d’interesse – si è passati, a un sistema articolato di valori di riferimento per la dieta, i Dietary Reference Values (DRVs) nuovi LARN LARN 2012-Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione Italiana

52 Oltre all’assunzione di riferimento per la popolazione (Population Reference Intake, PRI), si indicano il fabbisogno medio (Average Requirement, AR) o, in alternativa a PRI e AR l’assunzione adeguata (Adequate Intake, AI). Per lipidi e carboidrati si è provveduto a definire gli intervalli di riferimento (Reference Intake range for macronutrients, RI) con valori minimi e massimi espressi in percentuale sull’energia totale della dieta.

53 AR fabbisogno medio (Average Requirement) Il livello di assunzione del nutriente che è sufficiente a soddisfare i fabbisogni del 50% di soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione. PRI Assunzione raccomandata per la popolazione (Population Reference Intake) Il livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno di quasi tutti (97,5%) i soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione.

54 AI Assunzione adeguata (Adequate Intake) Il livello di assunzione del nutriente che si assume adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione. In genere si ricava dagli apporti medi osservati in una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifeste. RI Intervallo di riferimento per l’assunzione di macronutrienti (Reference Intake range for macronutrients) L’intervallo di assunzione di lipidi e carboidrati (espresso in funzione dell’apporto totale con la dieta) che permette un introduzione adeguata di tutti gli altri micro- e macronutrienti. Tiene conto degli effetti sulla salute associati ad apporti o a livelli estremi (bassi o alti) di apporto dello specifico macronutriente.

55 UL Livello massimo tollerabile di assunzione (tolerable Upper intake Level) Il valore più elevato di assunzione del nutriente che si ritiene non associato a effetti avversi sulla salute nella totalità degli individui di uno specifico gruppo di popolazione. Superato l’UL, il rischio potenziale di eventi avversi cresce all’aumentare degli apporti. SDT Obiettivo nutrizionale per la prevenzione (Suggested Dietary Target) Obiettivi (quantitativi o qualitativi) di assunzione di nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande, il cui raggiungimento indica la riduzione del rischio di malattie cronico-degenerative

56 Fabbisogno di proteine L’assunzione di proteine deve mantenere il bilancio dell’azoto dell’organismo in equilibrio Proteine introdotte = proteine eliminate Il fabbisogno proteico varia con l’età e il sesso e viene stabilito in base al peso corporeo fatta eccezione per i soggetti sottopeso e gli obesi

57 Fabbisogno di proteine (adulti) Fabbisogno medio (AR) 0,71 g/kg di peso corporeo/giorno Livello di assunzione raccomandato 0,91 g/kg di peso corporeo/giorno

58 Fabbisogno di proteine In una dieta equilibrata le proteine devono essere fra 10-15% circa delle calorie totali E’ prudente non superare il doppio del livello raccomandato Attualmente il livello consumato è di gran lunga superiore al consumo raccomandato ed è squilibrato verso le proteine animali

59 Fabbisogno di lipidi Lipidi totali 25-30% delle calorie totali della dieta divise in: Ac. grassi saturi ≤10% delle calorie totali della dieta Ac. grassi monoinsaturi 10-20% delle calorie totali della dieta Ac. grassi poliinsaturi ≤10% delle calorie totali della dieta E’ dimostrato che se i monoinsaturi superano il 37% perdono alcune delle loro qualità benefiche

60 Fabbisogno di lipidi Ac. grassi trans ≤5 g/giorno Colesterolo < 300 mg/giorno Viene raccomandato la seguente % di ac. grassi essenziali (AGE) Acido linoleico (ω-6) 1-2% Acido linolenico (ω-3) 0,2-0,5 %

61 Fabbisogno di carboidrati Carboidrati totali 45-60% delle calorie totali della dieta divise in: Zuccheri semplici 25% è da considerare potenzialmente legato a eventi avversi sulla salute. Limitare l’uso del fruttosio come dolcificante. Limitare l’uso di alimenti e bevande formulati con fruttosio e sciroppi di mais ad alto contenuto di fruttosio. Preferire alimenti naturalmente ricchi in fibra alimentare quali cereali integrali, legumi frutta e verdura. Negli adulti, consumare almeno 25g/die di Fibra alimentare anche in caso di apporti energetici <2000 kcal/die.

62 Fabbisogno di sali minerali e vitamine Una dieta varie ed equilibrata che comprende cibi freschi e verdure di stagione soddisfa il fabbisogno di oligoelementi e vitamine Il sodio (Na) non deve superare gli 1,5 g/giorno che scende a 1,1 g/giorno oltre i 60 anni Gli italiani ne assumono circa 3 volte tanto

63 Fabbisogno di sali minerali

64 Fabbisogno di vitamine

65 Fabbisogno di Acqua 2500 ml/giorno uomini 2000 ml/giorno donne

66 Fabbisogno di alcool L’etanolo (alcol etilico) è una sostanza non nutriente d’interesse nutrizionale che - pur apportando energia (7 kcal/g) - non ha finalità funzionali e/o metaboliche specifiche È una molecola potenzialmente tossica per l’organismo, d’elevata pericolosità sociale, che può causare - nel caso di abuso - importanti danni organici e psicologici; elevate assunzioni sono associate a un aumento del rischio di malattie cardio-cerebrovascolari, di epatopatie e malattie gastro-intestinali, nonché di alcune forme di tumori.

67 Fabbisogno di alcool Non demonizziamolo però Propietà anti-ossidanti del vino rosso 40 g/giorno uomini 30 g/giorno donne

68 COMPOSTI BIOFUNZIONALI I composti bioattivi sono sostanze comunemente assunte con la dieta, in grado di influenzare positivamente la salute, anche se non possono essere considerati dei nutrienti in senso classico. Le principali fonti alimentari per la popolazione italiana sono ortaggi, frutta, legumi e alcune bevande. Per queste sostanze non è ancora possibile indicare livelli di assunzione per la popolazione: una dieta equilibrata, varia e ricca di alimenti di origine vegetale è la strategia migliore per garantirne un apporto sufficiente in termini salutistici.

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