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STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO.

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Presentazione sul tema: "STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO."— Transcript della presentazione:

1 STEFANO PINI Dipartimento di Psichiatria Università di Pisa DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE ANZIANO

2 Obiettivi  Aumentare la conoscenza della prevalenza e delle conseguenze della depressione non trattata nel paziente anziano  Predisporre (mentalmente) uno screening, una osservazione prospettica ed un trattamento del paziente con depressione

3 Outline 1. Epidemiologia della depressione in età anziana 2. Definizione delle sindromi depressive dell’anziano 3. Fattori di rischio 4. Riconoscimento di segni e sintomi 5. Diagnosi differenziale 6. Trattamento

4 Il paziente anziano che sta attraversando un lutto recente deve essere trattato per depressione? NO!

5 Tuttavia, se sintomi di depressione persistono per più di 2 mesi dopo l’evento di perdita, occorre prendere seriamente in considerazione un trattamento specifico per la depressione

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7 Depressione e comorbidità psichiatriche in MG ALTA PREVALENZA DI DISTURBI PSICHIATRICI IN MG 24 %: DISTURBO PSICHIATRICO ICD %: DISTURBO SOTTOSOGLIA 31 %: SINTOMI PSICHICI ISOLATI NON DIAGNOSTICABILI 9.5 %: DUE O PIU’ DISTURBI PSICHIATRICI (COMORBIDITA’) (Studio OMS, 1996)

8 Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici DEP. PRIMARIA : A) UNIPOLARE  Disturbo Depressivo Maggiore  Disturbo Depressivo Minore  Disturbo Distimico  Disturbo Adattamento con umore depresso B) BIPOLARE DEP. SECONDARIA  Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione  Indotta da sostanze d’abuso, farmaci etc. Alexopoulos, Lancet, 2005

9 Classificazione e diagnosi dei disturbi depressivi geriatrici  Disturbo Depressivo Maggiore  Cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti: umore depresso, calo dell’interesse, mancanza di piacere in quasi tutte le attività, perdita o aumento di peso, insonnia o ipersonnia, agitazione psicomotoria o rallentamento, faticabilità, sentimenti di inadeguatezza o di colpa, diminuita concentrazione, pensieri ricorrenti di morte o suicidio  Disturbo Depressivo Minore  Almeno due ma meno di cinque sintomi  Assenza di storia di depressione maggiore o disturbo bipolare o distimia o disturbo psicotico  Disturbo Distimico  Umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno due anni  Depressione Bipolare  Criteri per l’episodio depressivo maggiore e storia di episodio maniacale o misto

10 MANIFESTAZIONI PSICOTICHE (deliri e/o allucinazioni) CONGRUE ALL’UMORE A contenuto coerente con i temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata INCONGRUE ALL’UMORE Deliri persecutori non correlati ai temi depressivi, inserzione o trasmissione del pensiero, deliri di influenzamento

11 Sindromi depressive geriatriche associate a malattie fisiche e uso di sostanze Depressione dovuta a una condizione medica generale  Umore depresso o anedonia evidenziabile in pazienti che hanno già avuto una diagnosi medica patofisiologicamente associata a depressione:  Infezione virale  Endocrinopatie  Sindromi maligne  Malattie cerebrovascolari  Infarto del miocardio  Disordini metabolici – Malnutrizione  Parkinson’s Disease Alexopoulos, Lancet, 2005 Depressione indotta da sostanze  Umore depresso o anedonia evidenziabile entro un mese da un episodio di intossicazione da sostanze o sospensione o assunzione di farmaci con rapporto causale con la depressione:  Metidopa, BDZ, propanololo, reserpina, steroidi, anti-parkinson, beta bloccanti, cimetidina, clonidina, idralazina, estrogeni, progesterone, tamoxifene, vinblastina, vincristina, destropropossifene

12 SintomoAnzianiAdulti giovani Umore depresso++++ Anedonia+++ Assetto cognitivo depressivo++ Preoccupazioni somatiche++++ Pseudodemenza++- Insonnia+++++ Agitazione++++ Pensieri suicidari espressi+++ Suicidio+++ Caratteristiche cliniche del quadro depressivo

13 CARATTERI PECULIARI DELLA DEPRESSIONE NELL’ANZIANO IRREQUIETEZZA PSICOMOTORIA ANSIA SPESSO ACCENTUATA, DI SOLITO SOMATIZZATA LAMENTELE IPOCONDRIACHE CONTENUTI DELLA DEPRESSIONE (tematiche di rovina, ipocondriache, persecutorie) DISTURBI DELLA PERCEZIONE (illusioni ed allucinazioni) COMPROMISSIONE DELLA SFERA COGNITIVA MAGGIORE TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE MAGGIORE RISCHIO SUICIDARIO

14 SINDROME MISTA ANSIOSO-DEPRESSIVA (13 % DEI PAZ. AMBULATORIALI DI MG) IRASCIBILITA’ IRRITABILITA’ REATTIVITA’ ALLE SITUAZIONI SCARSA FIDUCIA NELLE PROPRIE QUALITA’ RIDUZIONE DI INTERESSE PREOCCUPAZIONE IMMOTIVATA PER LA SALUTE FISICA

15 ANSIAANSIA/DEPRESSIONE (STATO MISTO?) DEPRESSIONE Amplifica il proprio problema, va spesso dal medico, tende ad abusare di BDZ (tranne il paziente con farmacofobia) E’ agitato, l’umore è instabile, può essere auto sarcastico, accetta a malavoglia le terapie Spesso ignora il suo problema, esita a consultare il medico, è scettico nei confronti della terapia Vuole essere compreso: è insistente ed impegna molto tempo a descrivere il suo stato E’ lamentoso, ripetitivo, monotono nella descrizione del quadro. Prevalgono i segni non verbali Eloquio ridotto, non spontaneo. Rinuncia a comunicare, si scusa di rubare del tempo che non merita Espressività preoccupata, usa una moltitudine di parole, immagini, gesti per spiegare ciò che vive Espressività angosciata, cangiante, dallo sguardo spesso traspare la componente mista del quadro depressivo Espressività ridotta, povera. Può dare l’impressione di appiattimento affettivo Combatte la propria angoscia con un eccesso di attività Prevale, la tensione interna e l’irrequietezza o l’affacendamento afinalistico Non prova neppure a lottare No sintomi psicoticiPuò esserci un evoluzione verso un quadro psicotico poco strutturato Deliri olotimici, sindrome di Cotard Rischio di suicidio su base impulsiva se c’è panico Rischio di suicidio elevato ma spesso non esternato o valutabile Rischio di suicidio pianificato razionalmente

16 DEPRESSIONE MASCHERATA 1) DIMINUZIONE DELL’APPETITO, PERDITA DI PESO, RIDUZIONE DELLA LIBIDO, DISTURBI DEL SONNO 2) ALTERAZIONI DELLA VITALITA’ 3) VARIAZIONI DIURNE DELLA SINTOMATOLOGIA 4) COMPARSA PERIODICA DELLA SINTOMATOLOGIA 5) STORIA PERSONALE DI PRECEDENTI EPISODI DEPRESSIVI TIPICI O DI TENTATIVI DI SUICIDIO 6) PRECEDENTE RISPOSTA FAVOREVOLE A TRATTAM. FARMACOLOGICI ED ESK ATTUATI PER UNA SINTOMATOLOGIA SOMATICA IMPRECISATA 7) STORIA FAMILIARE DI DISORDINI AFFETTIVI 8) POSITIVITA’ DEL TEST AL DESAMETAZONE 9) RIDOTTA LATENZA DEL SONNO REM

17 Unexplained Medical symptom Sindrome somatica funzionale Gastroenterologia54%Sindrome del colon irritabile Reumatologia33%Fibromialgia Neurologia50%Cefalea di tipo tensivo Cardiologia34%Dolore toracico non cardiaco Ginecologia17%Dolore pelvico cronico Malattie infettive-Sindrome da fatica cronica Pneumologia15%Sindrome da iperventilazione Odontoiatria-Disfunzione temporo-mandibolare Otorino27%Acufeni Allergologia-Sensibilità chimica multipla Wessely et al., Lancet 1999

18 Dimensione somatizzazione individuata con la SVARAD in un campione di 1124 pazienti (da Pancheri et al., 2001) Disturbo somatoforme Panico Ansia NAS Disturbo alimentare Distimia GAD Depressione maggiore Disturbo delirante Depressioen NAS Disturbo dell'adattamento Disturbo schizo-paranoide DOC Disturbo bipolare

19 Depressione “Late-onset” La depressione “late-onset” riguarda una vasta popolazione di pazienti con anormalità neurologiche. Rispetto alle forme “early- onset”:  Familiarità per disturbi dell’umore meno frequente  Maggior prevalenza di disturbi correlati alla demenza  Maggior compromissione ai test neuropsicologici  Maggior probabilità di evoluzione verso la demenza al follow-up  Maggior compromissione neurosensoriale uditiva  Allargamento dei ventricoli laterali  Iperdensità diffuse della sostanza bianca sottocorticale

20 Depressione con Demenza Reversibile Questo quadro è caratterizzato dallo sviluppo di sintomi di demenza nel contesto di un episodio depressivo che scompaiono in seguito alla remissione della depressione (pseudodemenza). Molti di questi pazienti hanno di fatto una depressione “late-onset” Un numero consistente di questi pazienti presentano sintomi cognitivi residui dopo la remissione depressiva e circa il 40% sviluppano un quadro demenziale irreversibile entro 3 anni. Questo quadro è quindi spesso una manifestazione precoce di un disturbo più pervasivo e costituisce un indicatore per la diagnosi precoce di demenza

21 Sindrome Depressiva con Disfunzione Esecutiva Questa sindrome è costituita dalla presenza di un episodio depressivo maggiore associato a prominenti disfunzioni frontostriatali ed è caratterizzata da rallentamento psicomotorio, ridotto interesse nelle abituali attività, insight limitato e sintomi vegetativi. I pazienti con questo quadro spesso mostrano scarsa risposta agli antidepressivi, talvolta lenta o molto instabile. Richiedono un attento monitoraggio clinico e follow-up. Questa sindrome costituisce un modello per lo studio di farmaci che agiscano sui neurotrasmettitori dei circuiti frontostriatali (dopamina, acetilcolina, oppiodi).

22 Depressione Vascolare I disturbi cerebrovascolari possono predisporre, precipitare o perpetuare alcune sindromi depressive dell’anziano. Questo assunto deriva dall’osservazione di frequenti quadri di comorbidità tra depressione e lesioni cerebrovascolari o fattori di rischio cerebrovascolari e dalla notevole prevalenza di depressione post-stroke. Il paziente anziano con depressione vascolare ha maggior disabilità e compromissione cognitiva rispetto al depresso anziano senza componente vascolare. Eloquio (scorrevolezza verbale e attribuzione dei nomi) è compromesso in questa forma di depressione. Frequente è l’apatia, rallentamento, mancanza di insight. Meno frequente l’agitazione e sentimenti di colpa rispetto alle forme non vascolari

23 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO REMISSIONE COMPLETA DEI SEGNI O SINTOMI DELLA S. DEPRESSIVA RIPRISTINO DEI LIVELLI DI FUNZIONAMENTO SOCIALE E LAVORATIVO PRECEDENTI RIDUZIONE DEL RISCHIO DI RIPRESA DELLA SINTOMATOLOGIA

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25 Sintomi residui nella depressione AnzianiAdulti giovani Psicologici perdita di interesse/motivazioni ansia Comportamentali ridotta produttività lavorativa ritiro sociale Somatici/fisici faticabilità disturbi del sonno sintomi dolorosi

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27 Fattori di rischio Abuso di alcool Assunzione di farmaci associati a rischio elevato di depressione Compromissione dell’udito o della vista di grado tale da interferire significativamente con la qualità di vita Storia di tentativi di suicidio Storia di ospedalizzazioni psichiatriche

28 Fattori di rischio Diagnosi mediche associate ad elevato rischio di depressione Ospedalizzazione o cambio di ambiente Eventi di perdita recenti (perdita di autonomia, privacy, stato funzionale, funzione d’organo, mutilazioni, familiari o amici) Storia personale o familiare di depressione o disturbi dell’umore

29 COMPLICANZE DEI DISTURBI DEPRESSIVI COMPLICANZE ORGANICHE COMPORTAMENTI AUTOLESIVI ABUSO DI ALCOOL E SOST.STUPEFACENTI COMPROMISS. DEL FUNZIONAMENTO LAVORATIVO, SOCIALE ED AFFETTIVO

30 Am J Psychiatry, 2010

31 IN CASO DI RISCHIO SUICIDARIO - ESSERE PREMUROSI - RIMANERE CALMI E NON APPARIRE PREOC- CUPATI - ACCENTUARE UN RAPP. DI PARTNERSHIP DISCUTERE DEL SUICIDIO IN MODO CALMO E RAGIONATO - ASCOLTARE IL PAZIENTE - ENFATIZZARE L’IDEA CHE IL SUICIDIO CAUSA UN GRANDE DOLORE AI FAMILIARI

32 PRINCIPALI STRUMENTI TERAPEUTICI TERAPIA FARMACOLOGICA PSICOTERAPIA ESK APPROCCIO OLISTICO

33 Impiego dei Farmaci Antidepressivi negli Anziani

34 L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare questi cinque punti: 1 efficacia terapeutica documentata 2 tollerabilità e sicurezza 3 assenza di interazioni farmacologiche 4 maneggevolezza d’impiego 5 sicurezza in overdose

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36 Classi di antidepressivi disponibili sul mercato IMAO TRICICLICI SSRI SNRI NDRI NARI NASSA Trazodone

37 Antidepressivi e Anziani: Problemi Specifici Modificazioni farmacinetiche Modificazioni farmacodinamiche Comorbilità con malattie organiche soprattutto croniche Politerapie farmacologiche Aumentato rischio di interazioni farmacologiche Ridotta compliance

38 Dosaggio degli antidepressivi Partire con dosaggi molto bassi e incrementarli lentamente per evitare effetti da up-regulation recettoriale Un’intensa sedazione o uno stato di agitazione iatrogeni nei primissimi giorni di cura possono determinare il rifiuto delle terapie farmacologiche o, comunque, una significativa riduzione della compliance.

39 FarmacoDosaggio inizialeAmbito di dosaggio terapeutico (mg/die) Citalopram Fluoxetina55-20 Paroxetina Mirtazapina Sertralina Escitalopram2, Fluvoxamina Duloxetina Venlafaxina18, Bupropione Reboxetina22-4

40 Durata del trattamento antidepressivo La durata di somministrazione dei farmaci antidepressivi non può essere inferiore ai 9-12 mesi, per evitare ricadute Va valutato l’aumento di questo tempo minimo di somministrazione in rapporto alle condizioni del paziente. Le linee-guida internazionali sul trattamento farmacologico della depressione nell’anziano consigliano il mantenimento, per le terapie prolungate, del dosaggio massimo utilizzato nella fase acuta Sta al clinico decidere caso per caso, applicando la regola aurea della farmacoterapia che impone sempre l’uso della dose minima efficace. Scapicchio PL, G Gerontol 2007; 55: 27-30

41 Pseudo resistenza al trattamento La resistenza al trattamento comporta particolari e ulteriori interventi, una volta accertata la sua fondatezza clinica. Spesso infatti ci troviamo di fronte a una pseudoresistenza determinata da mancata compliance o da un trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione farmacologica.

42 Attività farmacologiche degli antidepressivi Triciclici Triciclici Inibizione ricaptazione NA / 5-HT  Anticolinergica > M-1  Adrenolitica > alfa-1  Antiistaminica > H-1  Chinidino-simile altre attività

43 Modificazioni Farmacocinetiche nell’Anziano MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE EFFETTI FARMACOCINETICI  tasso di filtrazione glomerulare  attività degli enzimi epatici  flusso sanguigno epatico  relativo del grasso corporeo  proteine plasmatiche  escrezione metaboliti idrosolubili  emivita di eliminazione  tasso di clearance plasmatica  volume di distribuzione  della frazione libera dei farmaci

44 Modificazioni Farmacodinamiche nell’Anziano SISTEMA COLINERGICO  numero neuroni colinergici  sintesi e rilascio di Ach  densità recettori muscarinici SISTEMA ADRENERGICO  produzione di AMPc  densità recettori   responsività recettori  2  densità recettori D2 SISTEMA DOPAMINERGICO Effetti anticolinergici centrali e periferici Minor responsività dei barocettori Effetti extrapiramidali

45  pressione arteriosa  frequenza cardiaca  conduzione A-V  aritmie ventricolari  I Triciclici come gli antiaritmici di Classe 1 (flecainide moricizina) possono indurre aritmie ventricolari in condizioni di anaerobiosi, quali si verificano nel miocardio ischemico  I Triciclici sono sconsigliati in caso di cardiopatia ischemica, anche asintomatica Triciclici: Cardiotossicità

46 Effetto anticolinergico Effetto antistaminico Effetto  -1 adrenolitico Triciclici: Tossicità Comportamentale >>alterazione della performance psicomotoria e cognitiva<<  memoria di rievocazione  vigilanza/sedazione vertigini ortostatiche  capacità apprendimento  coordinazione

47 SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (I) Variazione dal basale nei test di valutazione della performance cognitiva in pazienti anziani trattati per 12 settimane con sertralina o con nortriptilina Digit Symbol Substitution Test (n. sostituzioni corrette) Shopping List Task (n. richiami totali) p < 0,05 (n. paz.= 208) Sertralina Nortriptilina p = 0,001

48 SSRI e Funzioni Cognitive negli Anziani (II) *p=0.05 ( mg/die) (20-40 mg/die) * * * Settimana Variazione media dal basale Sertralina Fluoxetina Digit symbol substitution test

49 Sertralina Lofepramina Paroxetina Zimelidina Fluvoxamina Fluoxetina Dotiepina Mianserina Amitriptilina  CFF: CRITICAL FLICKER FUSION/valutazione “Arousal” SNC  CRT: CHOICE REACTION TIME/performance senso-motoria Tossicità Comportamentale degli Antidepressivi: Test di Prestazioni Psicomotorie*

50 Iponatremia (SIADH) Effetti extrapiramidali Riduzione ponderale (fluoxetina) Ridotta aggregazione piastrinica Effetti cardiovascolari SSRI negli anziani: effetti indesiderati poco frequenti

51 SSRI: TOSSICITA’ DA SOVRADOSAGGIO - RELATIVAMENTE SICURI: PROFILO FARMACOLO- GICO PIU’ FAVOREVOLE RISPETTO AI TCA PER GLI EFFETTI SUI SISTEMI CARDIO- VASCOLARE E SUL SNC - SINTOMI DA SOVRADOSAGGIO: sonnolenza, tremore, nausea, vomito, dolore addominale, bradicardia, effetti anticolinergici e,nei casi più gravi, crisi epilettiche fino ad uno stato di male - In letteratura, pochi casi ad esito fatale, per dosi eccessivamente alte; talora assunzione con altri Farmaci potenzialmente letali e/o sostanze alcooliche

52 SSRI: Profilo Farmacocinetico FarmacoMetaboliti attivi Cinetica lineare EmivitaEliminazione rallentata con l’età Citalopramnosibrevesi Escitalopramnosibrevesi Fluoxetinasinolungasi Fluvoxaminano lungano Paroxetinano brevesi Sertralinanosibreveno

53 Interazioni farmacocinetiche degli SSRI Tutti gli SSRI inducono inibizione degli isoenzimi del CYP 450 e possono quindi incrementare i livelli plasmatici dei farmaci metabolizzati da tali isoenzimi (rischio di interazioni f.) Esistono tra gli SSRI significative differenze nel grado di inibizione esercitato sui diversi citocromi

54 SSRI: Interazioni farmacocinetiche n.s.= inibizione clinicamente non significativa (*) Il grado di inibizione è dose dipendente Grado di inibizione (*) degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450 1A22C9/102C192D63A4 Citalopram n.s. basson.s. Escitalopram n.s. basson.s. Fluoxetina n.s.moderato altomoderato Fluvoxamina altomoderato bassomoderato Paroxetina n.s.basso alto n.s. Sertralina n.s. basson.s.

55 - L’USO COMBINATO DI SSRI E F. A RISCHIO DI INTERAZIONE NON RAPPRESENTA UNA CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA AL LORO USO: E’ RICHIESTO CASO PER CASO  UN PROCESSO CLINICO DECISIONALE BASATO SUL RAPPORTO RISCHIO/BENEFICIO - IN CASO DI ASSOCIAZ. SSRI E F. A BASSO INDICE TERAPEUTICO: RIDURRE LA DOSE DI QUESTI ULTIMI E MONITORARE IL PAZ. PER EVIDENZIARE EVENTUALI FENOMENI DI TOSSICITA’ - CONTROLLO ECG: PER ANTIARITMICI DI I CLASSE E B- BLOCCANTI; VALUTAZIONE PERIODICA DEI LIVELLI PLASMATICI PER CARBAMAZEPINA, FENITOINA, TEOFILLINA; CONTROLLI FREQUENTI DEL TEMPO DI PROTROMBINA PER LA WARFARINA

56 Altri Antidepressivi: Interazioni farmacocinetiche Nefazodone > potente inibitore del CYP 3A4 e 2D6 Mirtazapina > debole inibitore dei CYP 1A2 e 3A4 Venlafaxina > debole inibitore dei CYP 1A2, 2D6, 3A4 Reboxetina > debole inibitore dei CYP - pochi dati disponibili

57 Sindrome da brusca sospensione di Antidepressivi Comune a tutti gli antidepressivi Più intensa con AD ad emivita breve > riportata più di frequente con paroxetina Sintomatologia: nausea, vomito, diarrea, gastralgia, mialgie, irrequietezza, cefalea, insonnia, sintomi extrapiramidali Modalità di sospensione: riduzione del 25% della dose a settimana

58  Venlafaxina - Bloccante del reuptake di 5-HT e NA  1 studio controllato - Efficacia: VFX = DOT* - Tollerabilità: VFX > DOT*  Effetti indesiderati “SSRI-like”  Può incrementare la PA a dosi elevate°  Non interazioni farmacocinetiche significative  Sicuro in overdose SNRI negli Anziani

59  Reboxetina - Bloccante selettivo del reuptake NA  1 studio controllato - Efficacia: RBX = IMI* - Tollerabilità: RBX  IMI*  Secchezza delle fauci, ritenzione urinaria  Non tossicità cardiovascolare  Non interazioni farmacocinetiche significative  Sicuro in overdose NARI negli Anziani

60  Mirtazapina - Antagonista recettori NA  2, 5-HT2, 5-HT3  3 studi controllati - Sedazione, secchezza fauci, incremento ponderale  Non tossicità cardiovascolare  Non effetti “SSRI like” (GI, sex)  Non interazioni farmacocinetiche significative  Sicura in overdose NaSSA negli Anziani

61 BENZODIAZEPINE  SSRI: documentata efficacia ansiolitica sul medio-lungo termine  Benzodiazepine: preferire farmaci ad emivita breve (< 24 h)  Dose minima efficace per il minor tempo possibile  Rischi: deficit di memoria e attenzione, sedazione eccessiva, incoordinazione, cadute, reazioni paradosse  BDZ da sole: cronicizzano la depressione !!  AP tradizionali a bassa potenza e Antistaminici: >> Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica <<

62 BDZ a lunga durata d’azione BDZ a durata d’azione intermedia BDZ a breve durata d’azione BDZ a durata d’azione brevissima

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64 La Depressione negli Anziani Trattamento dell’Insonnia Escludere malattie organiche Igiene del sonno Opzioni, per tempi brevi (!) Zolpidem 5-10 mg Lorazepam mg Trazodone mg** AP tradizionali a bassa potenza (fenotiazine)** Quetiapina a basso dosaggio Antistaminici (es. difenidramina, prometazina)** **Cautela per effetti indesiderati: sedazione eccessiva, confusione, ipotensione ortostatica

65 SSRI negli Anziani: VANTAGGI CLINICI  Monosomministrazione giornaliera  Assenza di ipotensione ortostatica  Assenza di tossicità cardiaca  Tossicità comportamentale trascurabile  Sicurezza in overdose

66 DEPRESSIONE RESISTENTE (15-20 % casi) MANCATA RISPOSTA AD ALMENO DUE ANTIDEPRESSIVI (DI CUI ALMENO UNO TRICICLICO) APPARTENENTI A CLASSI DEVERSE, SOMM. A DOSE CONGRUA E PER UN PERIODO DI TEMPO ADEGUATO PSEUDO-FARMACORESISTENZA (diagnosi inappropriate, posologia inadeguata, scarsa compliance, etc.)

67 DEPRESSIONE RESISTENTE QUESITI:  LA DIAGNOSI E’ CORRETTA ?  IL TRATTAMENTO E’ STATO ADEGUATO ?  COME E’ STATO VALUTATO L’OUTCOME ?  VI E’ COMORBIDITA’ MEDICA O PSICHIATRICA?  VI SONO FATTORI NEL SETTING CLINICO CHE POSSONO INTERFERIRE COL TRATTAMENTO ?

68 FATTORI ASSOCIATI AD UNA SCARSA RISPOSTA AGLI ANTIDEPRESSIVI NEGLI ANZIANI COMORBIDITA’ ORGANICA DEPRESSIONE VASCOLARE TERAPIE FARMACOLOGICHE CONCOMITANTI ALCOOLISMO TARDIVO ISOLAMENTO SOCIALE MALNUTRIZIONE

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