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IGIENE GENERALE ED APPLICATA Profilassi Malattie Infettive POLIOMIELITE Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Università degli Studi di Brescia.

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1 IGIENE GENERALE ED APPLICATA Profilassi Malattie Infettive POLIOMIELITE Sezione di Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Università degli Studi di Brescia

2 ENTEROVIRUS Poliovirus: sierotipi 1, 2 e 3. Coxsackie gruppo A: sierotipi 1-24 Coxsackie gruppo B: sierotipi 1-6 ECHO: sierotipi Virus a RNA -Hanno una buona resistenza ambientale -Resistenti a diversi disinfettanti (alcol etilico, sapoformoli, composti ammonio quaternario) -Inattivati da raggi UV, pastorizzazione, aldeidi, cloro, iodio e iodofori -Crescono su colture di cellule umane e provocano una malattia simile alla poliomielite in scimmie e scimpanzè

3 POLIOMIELITE La poliomielite è una malattia infettiva virale acuta, dalla sintomatologia varia che può manifestarsi con infezione inapparente o con paralisi flaccida. Il rischio di malattia paralitica rispetto alla presenza di infezione varia con letà: il rapporto è di 1:1000 entro i 5 anni di età, e cresce fino a 1:75 nelladulto. In epoca pre-vaccinale la malattia paralitica era più comune nei paesi sviluppati anche se linfezione era più diffusa nei paesi a basso livello igienico. Inoltre nei primi erano colpiti anche adolescenti e adulti e nei secondi soprattutto i bambini di < 5 anni di età.

4 LA POLIOMIELITE IERI

5 LA POLIOMIELITE OGGI

6 POLIOMIELITE: patogenesi I virus penetrano per via orale e superano la barriera gastrica (acido-resistenza), si moltiplicano nelle cellule epiteliali della mucosa faringea e intestinale, si diffondono alle placche del Peyer e di Waldeier, quindi nel sistema linfatico e nel sangue, e si localizzano agli organi bersaglio: midollo spinale, bulbo, meningi, e altri. I poliovirus distruggono i motoneuroni delle corna anteriori del midollo causando una paralisi flaccida nei distretti muscolari corrispondenti. Linfezione può arrestarsi a diverso livello: mucose, sistema linfatico, ecc., e può quindi dar luogo a infezione asintomatica o a diversi quadri morbosi, più o meno sfumati e aspecifici.

7 POLIOMIELITE Modalità di trasmissione (1) Il serbatoio dei virus poliomielitici è l'individuo infetto (malato o portatore). Leliminazione per via orofaringea va da qualche giorno prima a una settimana dopo linizio dei sintomi, e leliminazione con le feci continua fino a 10 mesi.

8 POLIOMIELITE Modalità di trasmissione (2) La trasmissione avviene sia per via diretta (ambito familiare) che indiretta (ambito di comunità), per contaminazione degli ambienti (acque superficiali) e degli alimenti (vegetali e frutti di mare) con possibile ruolo di vettori meccanici (mosche): si ha persistenza del virus su questi substrati anche per 2-3 settimane. Le mani di soggetti infetti sono contaminate. In ambienti a basso livello igienico-sanitario il 90% dei bambini possiede anticorpi contro i poliovirus.

9 POLIOMIELITE: Accertamento diagnostico I poliovirus si possono isolare da tampone faringeo o dalle feci, incubando in colture cellulari e identificando mediante sieri immuni specifici. Si può effettuare la determinazione del titolo anticorpale in fase acuta e di convalescenza

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12 Poliovirus type 2 eradicated in 1999

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14 Total casesYear-to-date 2009Year-to-date 2008Total in 2008 Globally in endemic countries: in non- endemic countries: Casi di poliomielite paralitica nel mondo – 30/11/09

15 CountryYear-to- date 2009 Year-to- date 2008 Total in 2008 Date of onset of most recent case India November 2009 Pakistan November 2009 Afghanistan November 2009 Cameroon October 2009 Chad October 2009 Nigeria October 2009 Mauritania§ October 2009 Benin October 2009 Burkina Faso October 2009 Guinea October 2009 Sierra Leone October 2009 Mali September 2009 Angola September 2009 Burundi September 2009 Liberia August 2009 CAR August 2009 Côte d'Ivoire August 2009 Kenya July 2009 Sudan June 2009 DRC June 2009 Niger May 2009 Uganda May 2009 Togo March 2009

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17 Poliomyelitis – WHO Surveillance programme – 30//11/2009 Polio (poliomyelitis) mainly affects children under five years of age. One in 200 infections leads to irreversible paralysis (usually in the legs). Among those paralysed, 5% to 10% die when their breathing muscles become immobilized. Polio cases have decreased by over 99% since 1988, from an estimated cases then, to 1997 reported cases in The reduction is the result of the global effort to eradicate the disease. Only four countries in the world remain polio-endemic, down from more than 125 in The remaining countries are Afghanistan, India, Nigeria and Pakistan. Persistent pockets of polio transmission in northern India, Nigeria and the border between Afghanistan and Pakistan are the current focus of the polio eradication initiative. As long as a single child remains infected, children in all countries are at risk of contracting polio. Between 2003 and 2005, 25 previously polio-free countries were re-infected due to imports of the virus. In most countries, the global effort has expanded capacities to tackle other infectious diseases by building effective surveillance and immunization systems. Success for the effort hinges on closing a substantial funding gap to finance next steps of the global eradication initiative.

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19 POLIOMIELITE IN EUROPA

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22 Poliomielite: morbosità in Italia dal 1925 al 2000 Casi notificati x abitanti Inizio OPV: 1964 Obbligo OPV: 1966 Inizio IPV: 1958

23 Poliomielite: N° casi in Italia N. casi Ultimo caso autoctono in Italia: 1984 VACCINAZIONE CON OPV

24 POLIOMIELITE: Profilassi Isolamento del malato in fase acuta è poco utile a livello di comunità perché la principale sorgente di infezione è costituita dai portatori sani La disinfezione deve essere continua e terminale, con disinfettanti forti (derivati del cloro e dello iodio), e deve comprendere secrezioni faringee, feci e oggetti duso. Vaccinazione

25 Vaccini antipolio Vaccino vivo attenuato di Sabin e vaccino ucciso di Salk. In entrambe le preparazioni, il vaccino è costituito da una sospensione unica contenente i virus dei tre tipi sierologici mescolati (vaccino trivalente) (tipo 1, 2 e 3).

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27 Caratteristiche dei vaccini I due vaccini esistenti contengono i sierotipi del virus polio 1, 2, 3, separatamente coltivati in colture di cellule epiteliali di rene di scimmia oppure in colture di cellule diploidi umane in più passaggi e purificati mediante selezione su placca OPVIPV Vaccino a virus vivo attenuato somministrabile per via orale ( Sabin ) Vaccino a virus inattivato ( Salk )

28 Vaccino parenterale ucciso (IPV) (Salk, 1955) (1) Nella preparazione del vaccino ucciso i tre tipi di virus vengono inattivati con formolo. Efficacia protettiva nei paesi occidentali: 60-90% (17% dei casi di poliomielite paralitica si verificava in vaccinati). La protezione persiste nel tempo. Più del 90 % dei soggetti è immune dopo due dosi. Non interferisce significativamente con la circolazione dei virus selvaggi.

29 Vaccino parenterale ucciso (IPV) (Salk, 1955) (2) Nessun evento grave è stato associato alluso del vaccino di Salk (incidente Cutter: trasmissione poliomielite paralitica per insufficiente inattivazione dei virus). In Italia la vaccinazione con IPV dal 1958 al 1964 non ha determinato una significativa riduzione del numero dei casi di poliomielite paralitica: 1959: 4241 casi 1960: 3518 casi … 1963: 2855 casi Per questo motivo, dal 1964 si è passati allOPV.

30 Vaccino orale (OPV) (Sabin, 1960) (1) I virus coltivati su colture cellulari perdono il neurotropismo (attenuati) e vengono quindi isolati nel vaccino tipo Sabin. I virus attenuati si moltiplicano in epitelio, tonsille, placche del Peyer e linfonodi, in genere senza raggiungere il sangue. Presenti nelle feci per 2-6 settimane. Possono trasmettersi ai contatti. Il vaccino determina immunità di barriera grazie alla presenza di IgA sulla superficie delle mucose, ed è in grado di ostacolare la circolazione dei virus selvaggi rendendo possibile leradicazione dellinfezione.

31 Vaccino orale (OPV) (Sabin, 1960) (2) Efficacia protettiva: 99%. La protezione tende a mantenersi nel tempo indefinitamente. Raramente è stato causa di paralisi flaccida: rischio di 1 caso di malattia paralitica per 2,4 milioni di dosi somministrate. In Italia il suo utilizzo su base volontaria dal 1964 al 1966 ha portato a una sostanziale riduzione dei casi: 1963: 2855 casi 1964: 901 casi 1965: 263 casi 1966: 133 casi ….. Dal 1974: < 10 lanno 1984: ultimo caso autoctono

32 Vaccinazione antipoliomielitica Reazioni e complicazioni IPV Reazioni di ipersensibilità agli antibiotici contenuti nel vaccino OPV Poliomielite paralitica associata a vaccino: 1: 2,4 milioni di dosi

33 Vaccinazione antipoliomielitica Controindicazioni OPVIPV Disturbi intestinali (es: diarrea) Reazione anafilattica a precedente somministrazione del vaccino. Immunodeficienza umorale e cellulare Leucemie, linfomi, neoplasie Terapia immunosoppressiva Patologie evolutive del sistema nervoso centrale

34 Storia della vaccinazione in Italia In Italia è stato usato il vaccino orale di Sabin, dal 1966 al 1999 (introdotto in maniera volontaria nel 1964) Nel corso del 1999 è stata utilizzata la vaccinazione mista (prime due dosi Salk, successive due Sabin) Con la certificazione di regione europea polio-free, il Decreto del Ministero della Salute del ha abolito la vaccinazione antipoliomielitica con vaccino orale di Sabin e si è passati ad utilizzare esclusivamente il vaccino intramuscolare di Salk per tutte le 4 somministrazioni

35 VaccinoNasc3° mes. 4° mes. 5° mes.6° m es. 11° mes. 12° mes. 15° mes. 24° mes. 3° anno 5-6 anni anni anni DPT DTaP Tdap IPV Epatite B HBV Hib PCV PCV (3 dosi nel primo anno di età) MPR Eradicazi one Recupero MPR Men C Men C (3 dosi nel primo anno di età) Varicella Calendario delle vaccinazioni per letà evolutiva- Ministero della Salute - Gennaio 2005 Obbligatorie - Consigliate

36 Programma OMS di eradicazione della Polio (PEI) (1988) Negli ultimi 13 anni, da quando è stato lanciato il PEI il numero dei casi nel mondo è diminuito del 99% (si stima che si sia passati da casi a 3.500) I Paesi infetti si sono ridotti da 125 a 20. Lintero Continente americano e larea OMS del Pacifico Occidentale, che include la Cina e lEuropa sono stati dichiarati liberi da poliomielite. Dallinizio della PEI (1988), 3 milioni di persone nei Paesi in via di sviluppo camminano grazie allimmunizzazione

37 ERADICAZIONE POLIO ©1991 Americhe polio free ©1997 Pacifico polio free ©2002 Europa polio free La polio è ancora endemica in: India e paesi limitrofi Africa sub-sahariana

38 Polio: Last Cases Americas Region Luis Fermin Tenorio Peru 1991 European Region Melik Minas Turkey 1998 Polio Eradication Western Pacific Region Mum Chanty Cambodia 1997

39 Sistema di sorveglianza delle paralisi flaccide acute dellOMS: casi di poliovirus isolati nel 1999 Regione OMS Africa Americhe Mediterraneo Orientale Europa Asia Sud-Orientale Pacifico Occidentale Totale Poliovirus isolati TotaleSelvaggi n°

40 SISTEMA DI SORVEGLIANZA DELLE PARALISI FLACCIDE ACUTE (AFP) Finalità: ©Monitoraggio circolazione virus ©Identificazione aree ad alto rischio incentivazione della vaccinazione ©Certificazione eradicazione Indicatori di sensibilità: © 1 caso AFP/ bambini di età 5 aa/anno ©2 campioni di feci nell80% dei casi di AFP

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42 ERADICAZIONE POLIO ? Ottobre 2007: segnalati nuovi casi di polio in Nigeria

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44 ERADICAZIONE POLIO ? Poliovirus Infections in Four Unvaccinated Children --- Minnesota, August--October 2005 ( MMWR Dispatch on the MMWR website) On September 29, 2005, the Minnesota Department of Health (MDH) identified poliovirus type 1 in an unvaccinated, immunocompromised infant girl aged 7 months (the index patient) in an Amish community whose members predominantly were unvaccinated for polio. The patient has no paralysis; the source of the patient's infection is unknown. Subsequently, poliovirus infections in three other children within the index patient's community have been documented. Index Case Summary The index patient was first admitted to a community hospital in central Minnesota for pneumonia in July Since August 22, this infant has been hospitalized continuously at three additional hospitals with failure to thrive, diarrhea, and recurrent infections. The infant was placed in strict isolation, and a diagnosis of severe combined immunodeficiency (SCID) was made on September 15. The infant is being clinically managed with intravenous immunoglobulin therapy and is being evaluated for bone marrow transplantation.

45 ERADICAZIONE POLIO ? India, the largest of the six countries where polio remains endemic, experienced a large polio outbreak (1,600 cases) in Since then, the Government of India (GOI) has accelerated its polio eradication activities by increasing the number and quality of supplementary immunization activities (SIAs),* which reduced the number of reported cases to 225 in 2003, 134 in 2004, and 18 in 2005 (as of June 18). During 2004 and early 2005, taking advantage of the geographic restriction of wild poliovirus (WPV) circulation, GOI and its partners launched several immunization and surveillance strategies to maximize the probability of eliminating poliovirus transmission in India. With continued high-quality interventions, interruption of WPV transmission in India by the end of 2005 appears feasible. This report summarizes progress toward polio elimination during January May 2005 toward that end.

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50 ERADICAZIONE POLIO ? Last year, China had an outbreak of polio, nearly five years after the Western Pacific Region was certified as being clear of polio. This outbreak was not caused by an imported wild poliovirus, but by a circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) that had mutated from the OPV used to prevent polio. The China outbreak is the fourth cVDPV outbreak to be identified since 2000 (see map, below). The first of these was an outbreak of cVDPV in the Caribbean island of Hispaniola, just six years after the certification of the Americas as polio-free.

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53 Because vaccine-derived polioviruses (VDPVs) can produce polio outbreaks in areas with low rates of Sabin OPV coverage and can replicate for years in immunodeficient persons, enhanced strategies are needed to limit emergence of VDPVs. During the period January June 2009, 1) two new outbreaks of circulating VDPVs (cVDPVs) (accounting for cases) were identified in Congo and Ethiopia; 2) a previously identified outbreak in Nigeria ultimately resulted in a cumulative total of 292 cases; 3) two newly identified paralyzed immunodeficient persons in Argentina and the United States were found to excrete VDPVs; and 4) isolated VDPVs were found among persons and environmental samples in 11 countries. All countries need to maintain 1) high rates of poliovirus vaccination coverage to prevent VDPV spread and 2) sensitive poliovirus surveillance to detect VDPVs.

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55 ERADICAZIONE POLIO ? Outbreak of Polio in Adults --- Namibia, 2006 After 10 years with no detected wild poliovirus (WPV) transmission in Namibia, an outbreak of poliomyelitis cases occurred in The outbreak was traced to importation from neighboring Angola of WPV type 1 (WPV1) that originated in India. As of October 2, 2006, a total of 19 cases of polio, with paralysis onset between early May and June 26, had been confirmed by isolation of WPV1 from stool specimens, primarily from young adult males; six of the patients died. This report describes outbreak investigation and response activities and provides an update on routine and supplemental immunization activities (SIAs)* and acute flaccid paralysis (AFP) surveillance in Namibia.

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57 Wikipedia: poliomielite

58 IPV [modifica]modifica L'IPV è trivalente e produce immunità contro tutti i tipi di poliovirus. È costituito da virus ucciso con formalina, che, pertanto, non si può replicare nellorganismo e non si trova nelle feci dei vaccinati. Gli svantaggi sono il costo, maggiore di quello dellOPV, la modalità di somministrazione, per via parenterale (iniezione intramuscolare), e la durata dell'immunità che è di alcuni anni ma non permanente e necessita di richiami. LIPV stimola la produzione anticorpale sistemica contro i virus, ma l'immunità gastrointestinale è scarsa: le persone vaccinate con IPV che vengano in contatto con il virus selvaggio (ad esempio durante un viaggio) si possono infettare, senza ammalarsi, ma possano trasmettere linfezione ad altre persone (al rientro dal viaggio). Un grande vantaggio consiste nell'efficacia iniziale dellIPV dato che l'immunità raggiunge il 90% già dopo la prima dose di vaccino e nellimpossibilità che si sviluppino forme di poliomielitica post-vaccinica. Si può somministrare a 2 mesi, con richiamo a 4 mesi, a 6-12 mesi e prima di cominciare la scuola, di solito verso i 4 anni. Gli schemi vaccinali variano di poco a seconda dei vari sistemi sanitari nazonali.poliovirusformalina OPV [modifica]modifica L'OPV è un vaccino orale che impiega ceppi di poliovirus vivo e attenuato, anch'esso trivalente. È stato per 30 anni il vaccino scelto per le vaccinazioni di massa. LOPV stimola la produzione di anticorpi circolanti ma anche di Ig (immunoglobuline) secretorie (delle mucose), che impediscono leliminazione del virus selvaggio con le feci. Inoltre il virus attenuato viene liberato nellambiente con le feci dei vaccinati, sostituendo nellambiente circostante il virus selvaggio e infettando altri individui (vaccinazione inapparente), che sono poi protetti da successive infezioni. È meno costoso e somministrabile per via orale. Gli svantaggi consistono nelle necessarie attenzioni da osservare nella conservazione del vaccino, che va mantenuto a temperature di refrigerazione di 0 °C. In rari casi, può verificarsi una reversione del poliovirus nella sua forma aggressiva e, a seconda di diverse variabili quali la quantità di revertenti, la loro permanenza nell'organismo e le condizioni immunologiche del soggetto, l'infezione può dare una forma paralitica post-vaccinica.poliovirus Controindicazioni allimpiego di OPV: Individui immunodepressi Individui che convivono con persone immunodepresse Primo ciclo vaccinale in individui adulti Nei Paesi poveri lOPV si somministra alletà di 2 mesi, 4 mesi, e 6 mesi con un dose supplementare a 4 anni. I casi di VAPP si verificano più spesso dopo la prima somministrazione, ma in teoria anche dopo le successive. A ogni somministrazione di OPV, attecchisce solo uno dei tre sierotipi, pertanto la copertura completa si raggiunge alla terza dose, dopo che i diversi sierotipi hanno attecchito in successione. La contemporanea presenza di una gastroenterite virale alla somministrazione del vaccino, ne impedirebbe lazione. Per ovviare a questo problema, nei Paesi dove ligiene è scarsa e la circolazione degli altri enterovirus è maggiore, viene soimministrata una quarta dose supplementare.gastroenterite viraleenterovirus Wikipedia: poliomielite


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