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TRAUMI IATROGENI NELLA CHIRURGIA DEL CRISTALLINO Simposio SIETO Giovedi 24 Novembre 2011 Milano Giorgio Tassinari.

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1 TRAUMI IATROGENI NELLA CHIRURGIA DEL CRISTALLINO Simposio SIETO Giovedi 24 Novembre 2011 Milano Giorgio Tassinari

2 Trauma iatrogeno da anestesia locoregionale La perforazione del globo oculare rappresenta la piu frequente complicanza conseguente allanestesia locoregionale. Lincidenza di questa complicanza e molto variabile nella letteratura: da 1 su (Teichmann and Uthoff J Cataract Refract Surg.1994) ad 1 su 100 secondo una media della letteratura. La perforazione del globo oculare rappresenta una delle maggiori cause di richiesta di danno a livello medico legale (Wong. Lecture at the inaugural meeting of the British Ophthalmic Anesthesia Society. 1999) Il rischio di perforazione puo avvenire anche in seguito ad isolamento del muscolo retto superiore per la stabilizzazione del movimento oculare durante la chirurgia della cataratta

3 Trauma iatrogeno corneale - del tunnel - endoteliale

4 Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Lunghezza troppo corta / Incisione interna troppo posteriore : - prolasso irideo - mobilitazione di pigmento - danno alla barriera emato- acqueo - rischio di incarceramento irideo con la tip del faco durante linserzione e conseguente irido dialisi - emorragia in C.A - cattura delliride con la punta del faco e sua asportazione

5 Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo profondo: - Determina una prematura entrata in CA - Il pavimento del tunnel risulta fragile e di facile rottura con possibile distacco della Descemet - Danno al corpo ciliare ( in caso di tunnel sclero corneale)

6 Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo superficiale: -Rottura del tetto con conseguente perdita di fluido dalla C.A -Ustione del tunnel

7 Trauma iatrogeno corneale: Tunnel Tunnel troppo largo: - Eccessiva perdita di liquido dalla C.A con maggiori fluttuazioni della C. A ed aumentato rischio di rottura capsulare - Prolasso irideo Tunnel troppo stretto: - Difficolta nellinsersione della tip del faco con streching dellincisione corneale - Movimento del bulbo conseguente al movimento del faco - Riduzione del raffreddamento della tip con > rischio di ustione del tunnel - Riduzione della visibilita per distorsione corneale - Impegno della Descemet con la tip con rischio di distacco Descemetico

8 Trauma iatrogeno corneale: Ustione del tunnel - conseguente a tunnel troppo stretto o troppo lungo - conseguente a prolungato surriscaldamento piezoelettrico - conseguente a deficit di irrigazione della tip ( puo verificarsi se si attivano gli U.S in C.A prima della irrigazione per reflusso indotto dalla presenza di viscoelastico in C.A)

9 Trauma iatrogeno corneale: Endotelio Cheratopatia striata indotta: - dalla turbolenza di frammenti lenticolari in C.A - dai flussi di irrigazione diretti verso lendotelio corneale - dallutilizzo di ultrasuoni a stretto contatto con lendotelio corneale -dal contatto con lendotelio di apte della IOL durante la sua inserzione

10 Trauma iatrogeno corneale: Endotelio Cheratopatia striata cosa fare per evitarla? -utilizzare viscoelastici ad alto peso molecolare per prevenire ripetuti svuotamenti della C.A - lavorare lontano dal piano endoteliale - ridurre la velocita di flusso per minimizzare la turbolenza dei frammenti lenticolari - ridurre il potere degli U/S

11 Rottura della Descemet indotta: - dallingresso in C.A con tagliente poco affilato o deviazione anteriore o posteriore del tagliente al termine della creazione del tunnel - dallimpegno con la tip del faco - durante linserzione della IOL - da tunnel corneale troppo stretto Trauma iatrogeno corneale: Endotelio

12 Trauma iatrogeno corneale: Endotelio In caso di larga rottura della Descemet con suo distacco parziale e necessario riposizionare la membrana mediante una bolla daria o di miscela aria-SF6 ( 1.5:1) e sutura della rottura della Descemet con punto orrizzontale.

13 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Fuga della ressi - puo compromettere la possibilita di impianto della IOL ed il normale proseguo della chirurgia (piu della rottura della capsula posteriore) - si verifica per una riduzione della pressione sul cristallino che induce una forza centrifuga sul lembo della ressi - si puo verificare anche durante la fase di infusione aspirazione durante la rimozione dei residui corticali al di sotto del sito incisionale

14 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Fuga della ressi - in caso di fuga e bene aumentare la pressione in C.A con sostanza viscoelastica ad alto p.m in modo da posteriorizzare il diaframma irido lenticolare - ridurre lapertura del blefarostato - esercitare un azione sul lembo contraria e centripeta rispetta al senso della ressi -tagliare il lembo in fuga con microforbici di Vannas - ripartire con la ressi dal senso opposto - se non recuperabile allargare la capsuloressi con tecnica can- opener prima della successiva fase di idrodissezione

15 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Idrodissezione La corticale non viene completamente separata dal sacco. Pertanto durante la fase di I/A si esecitera eccessiva trazione sullapparato zonulare Se la cannula viene posta sotto liride anteriormente alla capsula il fluido passa a livello dello spazio retrolentale determinando un abbassamento della C.A ed un aumento dellla pressione

16 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Idrodissezione In caso di ressi incompleta la fase di idrodissezione deve avvenire in maniera delicata per evitare lallargamento posteriore della rottura

17 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Idrodissezione Idrodissezione incompleta. Parte del nucleo rimane aderente alla capsula ed il nucleo potra non ruotare in maniera completa In caso di piccola ressi e cataratta intumescente il reflusso del liquido iniettato viene bloccato dalla capsula anteriore. Laumento della pressione causa rottura della capsula posteriore

18 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Si verifica in una percentuale variabile dal 0.7%-16%(pre faco) (Browning DJ, Ophthalmology 1989 Mulhern M, Br J Ophthalmol 1995)

19 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore: fattori predisponenti - Cataratta ipermatura - Cataratta polare posteriore (36%) (no idrodissezione) - Cataratta intumescente - Pseudoesfoliazione (PSX) - Diabete - Trauma - Cataratta congenita (no idrodissezione) - Cataratta in esito di vvpp - Chirurgo inesperto (5.8%)

20 Fuga posteriore ressi Azione diretta della tip U/S durante faco (49%) Surge Azione diretta del chopper o altri strumenti Eccessiva aspirazione durante I/A Pulizia capsula posteriore Impianto IOL µm Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore: Cause

21 Il rapido riconoscimento e un comportamento adeguato prevengono un ampliamento della discontinuità della CP e riducono le possibili complicanze successive Aumento profondità CA Dilatazione pupilla (> profondità CA) Riduzione followability (capacita del faco di portare verso la punta i frammenti) Ridotta mobilità frammenti Vajpaayee R., Survey of Ophthalmology 2001 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore

22 Durante Faco Ialoide integra Durante I/A Vitreo in CA Ialoide integra Vitreo in CA Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore

23 Frammenti di nucleo Prevenire la lussazione del nucleo in CV Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante Faco

24 Arrestare immediatamente la facoemulsificazione Iniezione di viscoelastico dispersivo a protezione della ialoide ed endotelio Portare il nucleo o frammenti di esso in CA Proseguire la Faco o asportare i frammenti duri dalla breccia corneale Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante Faco Ialoide integra

25 1.Conversione ad extracapsulare + vit ant 2.Vitrectomia + Facoemulsificazione Ripetute iniezioni di viscoelastico nella rottura Rimozione frammenti nucleari Vitrectomia anteriore (a secco) Completamento I/A Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore con vitreo in CA (senza lussazione del nucleo)

26 Dispersivo a basso peso molecolare ( D) Prevenire lussazione nucleo in CV Separare materiale cortico-nucleare dal vitreo Protezione endotelio Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Iniezione di viscoelastico

27 A secco (stabilizzazione CA con viscoelastico) Tagli: cpm Vuoto: mmHg Controllo spatola attraverso le porte di servizio di filamenti vitreali in ca ed eventuale rimozione degli stessi dalle side ports e dal tunnel Aria o triamcinolone a scopo diagnostico Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Vitrectomia anteriore

28 Tentativo di portare il nucleo in CA Fragmaton Faco Extra … se per la grande apertura della Cp la manovra risulta controproducente Valutare Faco via pars plana (Fragmaton) Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Rischio di caduta del nucleo in C.V

29 Rimuovere il vitreo erniato in CA Tamponare la rottura della CP con viscoelastico Regolarizzare i bordi della rottura mediante ressi curvilinea post (pinza o vitrectomo) Rimozione della corticale: - sistema bimanuale I/A - aspirazione manuale con cannula (secco) Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore Aspirazione della corticale

30 Ialoide integra Iniezione di viscoelastico Continuare le manovre I/A con irrigazione bassa + aspirazione bassa Prolasso di vitreo in CA Vitrectomia a secco cmp mmHg Tamponamento con viscoelastico Aspirazione corticale residua (manuale/attiva) Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante I/A

31 Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Rottura capsula posteriore durante I/A La presenza di materiale lenticolare ritenuto determina: - calo visivo ( se viene interessato lasse ottico) -restringimento campimetrico ( specie se nel settore temporale) - uveiti - edema corneale - glaucoma secondario - EMC Per la rimozione di residui sotto iridei e preferibile utilizzare laspirazione manuale, o la tecnica water jetting E bene rimuovere I residui corticali entro 3-4 settimane

32 La presenza di frammenti lenticolari in camera vitrea in seguito ad estrazione del cristallino con tecnica di facoemulsificazione varia dallo 0,3 al 1,1%. Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996 La lussazione del nucleo in c.v e lunica complicanza chirurgica aumentata in seguito al passaggio ECCE FACO Vilar NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after phacoemulsification reverses secondary glaucoma and restores vision acuity. Ophthalmology 1997 Solo il % dei pazienti sottoposti a vitrectomia via pars plana per il recupero del materiale lenticolare raggiungono un acuita visiva maggiore di 5/10 Scott I, Flynn H. Clinicals features and outcomes of pars plana vitrectomy in patients with retained lens fragments. Ophthalmology Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

33 Cause di lussazione del cristallino in c.v: Trauma Pseudoesfoliatio Cataratta ipermatura Pregressi interventi di chirurgia vitreoretinica (anche ab- externo) Cataratta polare posteriore Miopia elevata Sindrome di Marfan/ Weill Marchesiani Omocisteinuria Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

34 GESTIONE Se il materiale lussato e costituito da soli residui corticali non indicazione alla vitrectomia ( imbibizione acquosa con spontaneo riassorbimento monitorizzare per valutare linsorgenza di vitreite facoanafilattica) Se il materiale lussato e costituito da frammenti del nucleo vitrectomia (immediata o differita) Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

35 Nuclei morbidi/ Residui Corticali 23g/25g Nuclei di media durezza Faco/ vpp 20g/ Fragmaton Nuclei ad elevata durezza Estrazione in toto via limbare Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

36 In presenza di meno di ¼ di nucleo lussato in c.v si adotta una tecnica chop and cut mediante vitrectomo e fibra ottica. Se il residuo e maggiore di ¼ si utilizza il facoframmentatore per emulsificare il nucleo. In questo caso e utile una bolla di PFCL per proteggere la macula dal contatto del nucleo e dal calore degli US. Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

37 Una volta ingaggiato con la sola aspirazione attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo della camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e con lausilio della fibra ottica emulsionare il nucleo in maniera rotazionale senza disinserire la fibra. Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

38 Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di collagene del gel vitreale e pertanto in fase di aspirazione puo determinare trazioni vitreo retiniche. In caso di lussazione del cristallino il fragmatome deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia Trauma iatrogeno dellapparato zonulare / sacco Lussazione del cristallino

39 In caso di lussazione del cristallino evitare qualsiasi manovra in c.v prima di aver rimosso completamente il vitreo in quanto anse, getti di flusso ed ultrasuoni determinano la comparsa di rotture Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007

40 In caso di cataratta nigra sara necessario lutilizzo di PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare, peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del cristallino con ansa. Se il PFCL non e disponibile e necessario uno scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite crio.


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