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Scompenso cardiaco. Definizione I Inevitabile conseguenza di uninsufficienza della pompa cardiaca, causata il piu delle volte da una perdita di tessuto.

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1 Scompenso cardiaco

2 Definizione I Inevitabile conseguenza di uninsufficienza della pompa cardiaca, causata il piu delle volte da una perdita di tessuto contrattile come tipicamente il caso dellinfarto o piu raramente da una compromissione primitiva dell afunzione ventricolare

3 Definizione II In questi casi lalterazione primaria era imputabile ad un sovraccarico ventricolare dallipertensione arteriosa e polmonare alle cardiopatie congenite e delle mallattie valvolari, lo scompenso veniva in ogni caso interpretato come la tappa finale e levidenza stessa dellesaurimento di una serie di meccanismi di compenso di cui il sistema cardiovascolare si avvale

4 Definizione III Lo scompenso cardiaco non e semplicamente una malattia di cuore (da dove origina) bensi e lespressione di una malattia sistemica che coinvolge i maggiori sistemi dellomeostasi corporea attivati sin dalle prime fasi della malattia cardiaca ed il piu delle volte in forma clinicamente silente-

5 Epidemiologia e storia naturale dello scompenso cardiaco in Italia

6

7 Heart Failure Prevalence Will Double in 30 Years Aging population Coronary disease management HF Prevalence in Western Europe (Millions) Source: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA

8 The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A Età (anni)UominiDonne Tutte le età Età (anni)UominiDonne Tutte le età Prevalenza di scompenso cardiaco (per 1000 persone) 9405 partecipanti (47% maschi) seguiti dal settembre 1948 al giugno 1988

9 The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A Età (anni)UominiDonne Tutte le età Età (anni)UominiDonne Tutte le età Incidenza di scompenso cardiaco (per 1000 persone/anno) 9405 partecipanti (47% maschi) seguiti dal settembre 1948 al giugno 1988

10 Minimum symptoms or symptom-free Congestive Heart failure Congestive Heart Failure and appropriate therapy La disfunzione asintomatica Una nuova sfida epidemiologica Rodeheffer RJ, Journal of Cardiac Failure Vol 8. 6 Suppl. 2002

11 Scompenso Cardiaco I COSTI USA (89) Francia (90) U.K. (90-91) Olanda (88) N-Zealand (90) Spesa sanitaria globale (%) Costi Ospedale (%) Mc Murray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P)

12 Eziologia dello scompenso cardiaco nello studio di Framingham Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A MEN WOMEN CHD = coronary heart disease HTN = hypertension 40% 19% 11% 30%40% 7% 15% 37%

13 Variazione di prevalenza di patologie preesistenti in pazienti con insufficienza cardiaca Framingham Offspring Study Fattori di rischio UominiDonne Cardiopatia coronarica Diabete mellito Ipertensione arteriosa Ipertrofia ventricolare sn (ECG) Valvulopatia Variazioni corrette per età per decenni Kannel WB et al. Br Heart J 1994

14 K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22, 228–236 La coronarografia migliora la definizione eziologica dello scompenso cardiaco …..e dopo coronarografia Categorie eziologiche ….. prima

15 Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure Breast Prostate Heart Failure Colon Years after diagnosis Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L) Survival %

16 Levy D et Al. N Engl J Med 2002; 347: Trends in the Incidence of and Survival with Heart Failure (Framingham Cohort 1075 subjects 51% females )

17 N. Ricoveri % Epidemiologia e costi dei ricoveri per Scompenso cardiaco negli Ospedali italiani ( ) Fonte: Ministero Salute

18 Epidemiologia e costi dei ricoveri per Scompenso cardiaco negli Ospedali italiani ( ) ComparazioneTrend DRG più frequenti5° 3° Fonte: Ministero Salute

19 Stima del bisogno in Italia riferito a ricoveri ospedalieri (1997) Stima del bisogno in Italia riferito a ricoveri ospedalieri (1997) giornate Costo x lire Costo x lire (DRG 127) 788 miliardi di lire 19 miliardi di lire ricoveri per scompenso (DRG 127) Degenza media 10.2 gg 307 ricoveri per trapianto (DRG 103) TOTALE 807 miliardi di lire

20 Stima del bisogno in Italia Anno 2001 Stima del bisogno in Italia Anno Euro ricoveri per scompenso (DRG 127) TOTALE Euro

21 Epidemiologia dello scompenso in Italia Dati da osservazioni cliniche Studi di popolazione –pochi e con piccoli numeri Dati da ambulatori dedicati –rete In – CHF Dati riferiti a pazienti ricoverati –SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE

22 Prevalenza di Scompenso nella Regione Veneto 6529 soggetti di età aa –20 casi / soggetti anziani – > 64 aa: 83 casi / 1000 –65-69 aa: 36 casi / 1000 –75-79 aa: 111 casi / 1000 –> 85 aa: 141 casi /1000 Ambrosio GB et al, Cardiologia 1992 Ambrosio GB et al, Acta Cardiolol 1994

23 - 29 Medici di famiglia assistiti pazienti con CHF 52%m, IMC 28kg/mq - Età media 74 anni - NYHA (%) I (9,4), II (45,3), III (39,2), IV (6,2) - Prevalenza 0.7% Prevalenza e caratteristiche cliniche dellinsufficienza cardiaca in un campione di popolazione della Calabria Misuraca G et al, G Ital Cardiol 1998

24 Epidemiologia dello scompenso in Italia Dati da osservazioni cliniche Studi di popolazione –pochi e con piccoli numeri Dati da ambulatori dedicati –rete In – CHF Dati riferiti a pazienti ricoverati –SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE

25 Centri Cardiologici IN-CHF ITALY Nord 41% 41% Centro 28% 24% Sud 31% 35% Informazioni su pazienti ambulatoriali con scompenso cronico sono state raccolte da 143 Centri Cardiologici da Marzo 1995 a tuttoggi usando un software dedicato IN CHF Maggio Paz Vis

26 IN-CHF (18286 Paz) CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE Classe NYHA 27% 73% I - II III-IV Sesso 29% 71% M F Eziologia 16.0% 39.0% 16.% 29% CI IPERT CMD ALTRA < 70 a >=70 a Età 59% 41% mean±SD a IN CHF

27 IN CHF BETA-BLOCCANTI : ANDAMENTO DELLE PRESCRIZIONI NEGLI ANNI 8.2% 14.9% 17.6% 24.1% 25.3% 35.1% 51.4% 53.5% 31.1% Total

28 Totale Mortalità per tutte le cause ad 1 anno per classe NYHA IV 4.22 [ ] III 2.92 [ ] II 1.70 [ ] I 1.00Adjusted risk (%) Classe NYHA IN CHF

29 Totale Ospedalizzazioni per tutte le cause ad 1 anno per classe NYHA IV 2.31 [ ] III 2.19 [ ] II 1.41 [ ] I 1.00Adjusted risk (%) Classe NYHA IN CHF

30 Epidemiologia dello scompenso in Italia Dati da osservazioni cliniche Studi di popolazione –pochi e con piccoli numeri Dati da ambulatori dedicati –rete In – CHF Dati riferiti a pazienti ricoverati –SEOSI, EARISA, OSCUR, TEMISTOCLE

31 Distribuzione dei ricoveri per SC in Italia Analisi DRG 127 (1997) Cardiologia: 16 % Reparti Altri : 9 % Medicina: 75% Analisi DRG di Liguria, Lombardia e Toscana

32 T EMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople) CARATTERISTICHE DI BASE DEI PAZIENTI Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003

33 PROCEDURE NEL CORSO DELLA DEGENZA (1) Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003 T EMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

34 Mortalità totale dalla dimissione ai 6 mesi 13.9% 16.7% 15.5% Cardiologia MedicinaTotale OR 95%CI [ ] Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003 T EMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

35 Ospedalizzazioni dalla dimissione ai 6 mesi Centro Studi ANMCO - Firenze 43.7% 45.4% 44.6% CardiologiaMedicinaTotale OR 95%CI [ ] Di Lenarda A et al. Am Heart J 2003 T EMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

36 Progetto E. ESCO 1999 Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco A Genova, i pazienti affetti da scompenso cardiaco sono compresi tra: e In Liguria, i pazienti affetti da scompenso cardiaco sono compresi tra:

37 MORTALITA AD UN ANNO: 15,5% (DATO COMPLESSIVO)

38 SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

39 RICOVERI OSPEDALIERI 25% DI RICOVERI A UN ANNO DALLA DIAGNOSI (40% IN CLASSE IV) (RAPPORTO ANMCO 2000)

40 Primi DRG - Dati Nazionali Ricoveri Per Acuti 1. Parto n. c Misc. G. Ent Cataratta Back Pain Scompenso C N. Casi G. Degenza D. Media

41 Primi DRG - Dati LIGURI Ricoveri Per Acuti 1. Cataratta Parto n. c Misc. G. Ent Scompenso C Back Pain N. Casi G. Degenza D. Media

42 Ricoveri per SC sul totale dei ricoveri medici in Liguria nel 1997 (DRG 127) 1.8% Ricoveri totali: Ricoveri per SC: 5563

43 Costi dello scompenso cardiaco cronico USA (89) Francia (90) U.K.(90-91) Olanda (88) N-Zealand(90) Spesa Globale % Costi Ospedale % McMurray, E. Heart J 1998: 19 (Suppl. P) In Italia (97), MLD, il 2% della spesa sanitaria globale è stato assorbito per il trattamento deipz. con scompenso

44 Scompenso Cardiaco - DRG 127 Regione Liguria n. pazienti ricoverati Mld 28.4 Mld 31.3 Mld Costi: Mld

45 Mortalità dopo diagnosi di S.C. 1 anno anno anno5455 Framingam Study JACC 1993 (pts %) Ve-HeFT* NEJM 1993 (pts %) * gruppo di controllo Nonostante i progressi terapeutici lo S.C. rimane una patologia ad elevata mortalità

46 Comparative Survival From Common Cancers and Heart Failure Breast Prostate Heart Failure Colon Years after diagnosis Mc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L) Survival %

47 Re-ospedalizzazione dopo Ricovero per S.C. DRG 127. Regione Liguria N. pz con un solo ricovero per S.C. : 6811 Re-ricoveri entro 3 mesi dalla dimissione: 1674 pz (24%) Re-ricoveri per recidiva di scompenso cardiaco: 767/2595 pz (30%) il 19% dei pz si ricovera più di 2 volte Re-ricoveri totali nei 2 anni di osservazione: 2595 pz (38%)

48 Conclusioni La prevalenza e lincidenza dello scompenso cardiaco sono elevate, soprattutto negli anziani L invecchiamento della popolazione e la riduzione di mortalità per cardiopatia ischemica hanno determinato (e determineranno nei prossimi anni) un aumento dei casi di scompenso La metà circa dei pazienti con disfunzione Vsn sono asintomatici Cardiopatia ischemica, ipertensione, diabete sono i principali predittori indipendenti di scompenso La mortalità rimane elevata nonostante terapia farmacologica ottimale I costi sono elevati e sono dovuti in gran parte alle frequenti ospedalizzazioni (e riospedalizzazioni)

49 Conclusioni Nei pazienti ricoverati in cardiologia, rispetto a quelli ricoverati in medicina, vengono impiegate più risorse diagnostiche e terapeutiche Non si evidenziano significative differenze nella prognosi dei pazienti ricoverati in cardiologia rispetto a quelli ricoverati in medicina Nel nostro paese un numero insufficiente di pazienti (poco più della metà) riceve un programma di follow up alla dimissione

50 Eziologia

51 CAUSE PIU FREQUENTI CARDIOPATIA ISCHEMICA IPERTENSIONE ARTERIOSA

52 EZIOPATOGENESI

53 DANNO ANATOMICO (1) DANNO MIOCARDICO PRIMITIVO: –CARDIOMIOPATIA DILATATIVA –CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA –CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA –CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DX

54 DANNO ANATOMICO (2) DANNO ANATOMICO SECONDARIO: –DA SOVRACCARICO DI VOLUME: IPERTROFIA ECCENTRICA –DA SOVRACCARICO DI PRESSIONE: IPERTROFIA CONCENTRICA –DA ISCHEMIA, CAUSE METABOLICHE E NUTRIZIONALI, MALATTIE SISTEMICHE

55 DA INSUFFICIENZA FUNZIONALE ALTERAZIONI DEL RITMO ALCUNE CAUSE DI INSUFFICIENZA DIASTOLICA (PERICARDITE, STENOSI MITRALICA)

56 LE PATOLOGIE SOPRA INDICATE POSSONO ESSERE CAUSA DI: INSUFFICIENZA DIASTOLICA INSUFFICIENZA SISTOLICA

57 DISFUNZIONE SISTOLICA >FRAZIONE DI EIEZIONE DIMINUITA

58 DISFUNZIONE DIASTOLICA FRAZIONE DI EIEZIONE NORMALE CAUSE: SOVRACCARICO DI PRESSIONE MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA STENOSI MITRALICA O TRICUSPIDALICA PERICARDITE COSTRITTIVA MIOCARDIOPATIA RESTRITTIVA SOVRACCARICHE ACUTI DI VOLUME ISCHEMIA MIOCARDICA

59 CLASSE I NYHA LATTIVITA FISICA ABITUALE NON PROVOCA SINTOMI IL SOGGETTO: E CARDIOPATICO CON SEGNI OBIETTIVI DI SCOMPENSO E/O DIVENTA SINTOMATICO SE NON CURATO E/O IN PASSATO E STATO IN UNA CLASSE NYHA SUPERIORE

60 CLASSE II NYHA LATTIVITA FISICA ABITUALE PROVOCA AFFATICAMENTO O DISPNEA

61 CLASSE III NYHA BENESSERE A RIPOSO, MA ATTIVITA FISICHE INFERIORI ALLA NORMA PROVOCANO SINTOMI

62 CLASSE IV NYHA SINTOMI A RIPOSO, CON AUMENTO DEI DISTURBI AD OGNI MINIMA ATTIVITA

63 SEGNI E SINTOMI NELLO SCOMPENSO CARDIACO DA SOVRACCARICO DI VOLUME INTRAVASCOLARE E INTERSTIZIALE DA BASSA PORTATA

64 SINTOMI E SEGNI DI CONGESTIONE DISPNEA (da sforzo, ortopnea, dispnea parossistica notturna, asma cardiaco, edema polmonare acuto) RUMORI DA STASI NICTURIA, OLIGURIA DISTURBI ADDOMINALI TOSSE EDEMI DECLIVI, TURGORE GIUGULARE FEGATO DA STASI, ASCITE VERSAMENTO PLEURICO

65 SINTOMI E SEGNI DI BASSA PORTATA STANCHEZZA CONFUSIONE MENTALE DIMAGRIMENTO (FINO ALLA CACHESSIA) PALLORE

66 IL PROBLEMA DEI SINTOMI IL 20% DEI PAZIENTI CON FE < 40% NON RIFERISCE SINTOMI SOLO IL 42% DEI PAZIENTI CON FE < 30% LAMENTA DISPNEA DA SFORZO

67 VALUTAZIONE DEI SINTOMI SIX MINUTES WALK TEST: –PER OBIETTIVARE VARIAZIONE DELLA PERFORMANCE FISICA –PER VALUTARE LA TERAPIA

68 IL PROBLEMA DEI SEGNI IL 44% DEI PAZIENTI CON SCOMPENSO MODERATO -SEVERO NON PRESENTA SEGNI CARATTERISTICI ALCUNI SEGNI SONO ASPECIFICI TERZO TONO, POLSO GIUGULARE: SONO VALUTATI IN MANIERA DIVERSA DA DIVERSI OSSERVATORI

69 SEGNI CLINICI (1) POLSO PICCOLO, ALTERNANTE TURGORE GIUGULARE RIFLUSSO ADDOMINO GIUGULARE TERZO TONO: PRESENTE NEL 68% DEI PAZIENTI CON FE < 30%

70 SEGNI CLINICI (2) RITENZIONE IDRICA: –AUMENTO PONDERALE –EDEMI PERIFERICI –ASCITE, IDROTORACE –RANTOLI (PRESENTI NEL 37% DEI PAZIENTI CON FE < 30%) –EDEMA POLMONARE –EPATOMEGALIA CONGESTIZIA

71 CONCLUSIONE SEGNI E SINTOMI POSSONO SUGGERIRE LESISTENZA DI UN POSSIBILE SCOMPENSO, MA IL SOSPETTO CLINICO DEVE ESSERE SUFFRAGATO DA ULTERIORI DATI CLINICO STRUMENTALI (ECOCARDIO)

72 MECCANISMI DI COMPENSO EMODINAMICO MODIFICAZIONI STRUTTURALI IPERTROFIA CONCENTRICA IPERTROFIA ECCENTRICA MODIFICAZIONI NEURORMONALI

73 IPERTROFIA CONCENTRICA CAUSATA DA SOVRACCARICHI DI PRESSIONE IPERPLASIA E IPERTROFIA DELLE FIBRE MIOCARDICHE AUMENTO DI SPESSORE DELLE PARETI CAVITA VENTRICOLARI UGUALI O RIDOTTE

74 IPERTROFIA ECCENTRICA CAUSATA DA SOVRACCARICHI DI VOLUME (es.: insufficienza mitralica o aortica, DIA, DIV) DILATAZIONE DELLE CAMERE VENTRICOLARI CON MODERATA IPERTROFIA IPOCINESIA DELLE PARETI F.E. DIMINUITA

75 MODIFICAZIONI NEURORMONALI INTERVENGONO QUANDO LE MODIFICAZIONI STRUTTURALI SONO INSUFFICIENTI ; SISTEMA NERVOSO SIMPATICO ; FATTORE NATRIURETICO ; VASOPRESSINA ; ALTERAZIONE DEI FLUSSI REGIONALI ; SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE

76 SISTEMA NERVOSO SIMPATICO RILASCIO DI NORADRENALINA VASOCOSTRIZIONE, TACHICARDIA ATTIVAZIONE MAGGIORE NEI PAZIENTI A PROGNOSI SFAVOREVOLE

77 FATTORE NATRIURETICO IL PEPTIDE NATRIURETICO PROATRIALE (N-ANP) E UN BUON INDICATORE DI DISFUNZIONE VENTRICOLARE ASINTOMATICA E FATTORE PREDITTIVO DI MORTALITA IL PEPTIDE NATRIURETICO CEREBRALE (BNP) SAREBBE UN FATTORE PREDITTIVO DI MORTALITA IN PAZIENTI CON SCOMPENSO CRONICO

78 VASOPRESSINA SAREBBE AUMENTATA IN CORSO DI SCOMPENSO

79 ALTERAZIONI DEI FLUSSI REGIONALI IN PRESENZA DI RIDOTTA PORTATA: I FLUSSI MIOCARDICO E CEREBRALE VENGONO MANTENUTI I FLUSSI RENALE, EPATOSPLANCNICO E DEGLI ARTI SI RIDUCONO

80 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONE ATTIVITA ELEVATA NEGLI STADI INIZIALI E FINALI DELLO SCOMPENSO TIENE ELEVATA LA PRESSIONE SAREBBE ATTIVATO DALLA NORADRENALINA

81 Fattori di rischio Genetici Acquisiti (Ipertensione, Diabete, Dislipidemie, etc) Altre patologie cardiache Malattia Coronarica Malattia Miocardica (Valvulopatie, Malattie sistemiche) Danno Miocardico Iniziale Effetti neuroumorali Infiammazione Disfunzione metabolica Disfunzione emodinamica Disfunzione microcircolatoria Disfunzione cardiaca progressiva Scompenso

82 Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia ipertroficaCardiomiopata ipertroficaCardiomiopatia restrittiva Cardiomiopatia aritmogena del ventr dx Malattie muscolari cardiache specifiche Cardiomiopatie specifiche infettiveinfiammatoriemetabolichein concomitanza di malattie sistemiche eredofamiliaridistrofie muscolari disordini neuromuscolari ischemiche valvolari ipertensivetossiche e da ipersensibilitàcardiomiopatia peripartumNon classificate (Fibroelastosi, Miocardite di Fiedler) (Fibroelastosi, miocardio non compattato, cardiomiopatia dilatativa con minima dilatazione, forme con coinvolgimento mitocondriale)

83 Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemica cronica Pregresso infarto miocardico Valvulopatia Tachicardia sinusale Blocco di branca sinistra Aritmie ventricolari Reperto radiografico di cardiomeglia Monitorare regolarmente la funzione ventricolare con eco Valutazione della funzione ventricolare a riposo e da sforzo Ecocardiogramma Angiocardioscintigrafia Patologie a possibile evoluzuione verso la disfunzioe ventricolare Segni clinici suggestivi di cardiopatia ad evoluzione vs disfunzione ventricolare

84 Danno miocardico scompenso anterogrado disunzione sistolica ridotta perfusione renale ritenzione idrosalina scompenso retrogrado disfunzioe diastolica aumento della pressione venosa congestione dei vasi renali DIURETICI EDEMA

85 Danno miocardico Riduzione dell inotropismo cardiaco Riduzione della portata cardiaca Ridotta funzione renale Vasocostrizione periferica Ridotta perfusione del muscolo scheletrico Ridotta perfusione renale Riduzione idrosalina RIDOTTA CAPACITA DI ESERCIZIO EDEMA INOTROPIVASODILATATORI

86 Danno miocardico Riduzione della portata cardiaca Attivazione dei sistemi di compenso Emodinamici: dilatazione ed ipertrofia Neuroendocrini: SNS, RAA, ANP, PG Remodelling ventricolare Riduzione dell efficienza meccanica del cuore Perdita di efficienza dei sistemi di compenso Iperattivazione di SNS, RAA, ANP + citochine, endoteline, vasopressina SCOMPENSO CONCLAMATO PAZIENTE SINTOMATICO RIPRISTINO FUNZIONE PAZIENTE ASINTOMATICO tempo

87 Ridotta funzione del ventricolo sx Aumento del volume del ventricolo sx Aumento dello stress di parete del ventricolo sx Attivazione neuroendocrina Aumento delle resistenze vascolari periferiche Aumento del riassorbimento iodo-salino Aumento del rimodellamento ventricolare Riduzione della portata cardiaca Aumento della pressione di riempimento ventricolare sx Riduzione della tolleranza all esercizio fisico Aumento del rischio di aritmia ventricolare +

88 Peptidi Natriuretici Tono simpaticoSRRAADHRitenzione Na + H2O Ridotta funzione ventricolare sx ___ _ ++++

89 SRRA, Sistema simpatico Endoteline ADH PN (ANP, BNP) Adrenomedullina Prostaglandina E2 Prostaciclina NO

90 Sistema Nervoso Simpatico Nervi adrenergici aldosterone Pre-carico Post-carico Vasocostrizione periferica Angiotensina II cuore surrene rene Frequenza Contrattilità Domanda di O2 Cardiotossicità diretta Ipertrofia fibrosi Escrezione acqua e sodio renina Angiotensina I ACE


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