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Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno.

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Presentazione sul tema: "Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno."— Transcript della presentazione:

1 Le complicanze croniche del diabete: la neuropatia Emanuele Bosi Corso di Endocrinologia e Malattie del Ricambio Università Vita-Salute San Raffaele Anno Accademico

2 Neuropatia Diabetica Definizione: Presenza di segni e/o sintomi di disfunzione nervosa periferica in persone con diabete, escluse altre cause

3 Classificazione delle Neuropatie Diabetiche Polineuropatia distale simmetrica (sensitiva, motoria, autonomica, mista) Neuropatia prossimale simmetrica Neuropatia asimmetrica –craniale –truncale –mononeuropatie (isolate o multiple) –neuropatie da intrappolamento Neuropatia asimmetrica e polineuropatia distale simmetrica

4 Alterazioni Morfologiche del Nervo Surale di Diabetici con Neuropatia Fibre mieliniche: –demielinizzazione –degenerazione assonale e diminuzione del numero –clusters di rigenerazione Fibre amieliniche: –degenerazione assonale e diminuzione del numero –rigenerazione (axonal sprouts)

5 Nervo Surale di un Soggetto Normale e di un Paziente Diabetico con Neuropatia Soggetto normalePaziente diabetico

6 Masse Muscolari della Gamba Soggetto normaleDiabetico con neuropatia (Andersen et al., 1997)

7 Prevalenza della Polineuropatia Diabetica

8 Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polineuropatia Diabetica Durata del diabete Grado di controllo metabolico Età del paziente Fattori di rischio cardio-vascolare –Ipertensione arteriosa sistemica –Iperlipidemia –Fumo di sigaretta Presenza di altre complicanze microangiopatiche

9 Iperglicemia cronica Attivazione via dei polioli Glicazione proteine Acido -linolenico Ossido nitrico AGE Radicali liberi di O 2 PGI 2 PGE 1 Ischemia del nervo PKC Patogenesi della neuropatia diabetica

10 Quadro Clinico della Polineuropatia Distale Simmetrica (sensitiva e motoria) Sintomi: –parestesie, iper-disestesie, dolore (urente, profondo, lancinante, trafittivo) –astenia muscolare Segni: –ipo- anestesia tattile, termica, dolorifica, vibratoria, di posizione –atassia –riduzione-assenza dei riflessi osteo-tendinei –ipostenia ed atrofia muscolare

11 Sensibilità Cutanee e Tipologia delle Fibre Nervose Afferenti Sensibilità Recettore Fibre afferenti Vibratoria A a (mieliniche) Tattile-pressoria Terminazioni di Ruffini A a (mieliniche) Termica (caldo) C (amieliniche) Termica (freddo) A d (mieliniche) Dolorifica C (amieliniche) A d (mieliniche) Corpuscoli di Pacini Corpuscoli di Meissner Complessi di Merkel Complessi neuritici

12 Distribuzione del Deficit Sensitivo nella Polineuropatia Distale Simmetrica

13 Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Rilievo quantitativo della sensibilità (monofilamento, biotesiometro) Studio della funzione autonomica Studio elettrofisiologico (elettroneurografia: valutazione delle velocità di conduzione sensitiva e motoria) San Antonio Consensus Conference

14 Miniquestionario per i sintomi di neuropatia Disturbi della sensibilità e motricità: Ha mai notato la presenza di formicolio, intorpidamento, addormentamento alle mani o ai piedi? Ha mai avuto bruciori, trafitture, dolori o crampi alle gambe o alle braccia? Ha la sensazione di camminare su uno stato di gommapiuma o di ovatta, o di non avvertire lirregolarità del terreno su cui sta camminando? Le succede di non avvertire dolore quando si taglia o si scotta? Ha mai avvertito debolezza alle gambe nel salire o scendere le scale? A ciascuna domanda rispondere con: 0=mai, 1=qualche volta, 2=spesso

15 la sensibilita tattile può essere testata OMOGENEAMENTE col monofilamento di Semmes-Weinstein di 10 grammi. Quando il filamento si piega, si è applicata una forza di 10 gr

16 Monofilament Testing

17 Se si applica su 9 (6) zone del piede e il paziente non avverte la pressione del monofilamento in più di 5 (3) zone il paziente non ha sensibilità tattile

18 La sensibilità vibratoria può essere misurata con un diapason o un biotesiometro, applicati a livello malleolare o sul 1° dito

19 Parametrivelocità di conduzione (NCV) latenza distale (NDL) ampiezza sensitiva e motoria (SAP, MAP) F wave latency, H reflex Significato ampiezza perdita degli assoni velocità perdita di mielina valutazione delle grosse fibre mileiniche Sedi di valutazione nervi peroneo, surale, mediano Vantaggielevata sensibilità e riproducibilità correlazione con il grado di danno nervoso the most reliable and accurate measure of peripheral nerve function Limitimancata valutazione delle piccole fibre discomfort del paziente Elettroneurografia: studio della conduzione nervosa

20 Recommendations for screening for chronic sensorimotor distal simmetric polyneuropathy How1. Neuropathic symptoms 2. Careful examination of the feet and lower limbs 3. Neurological examination - Temperature perception - Pinprick perception - Pressure perception (10 g monofilament) - Vibration perception (128 hz tuning fork) - Ankle reflexes WhoAt diagnosis in type 2 patients 5 years after the diagnosis in type 1 patients WhenAnnually ADA Statement on diabetic neuropathies Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2005;28:956-62

21 Prevalenza del Sintomo Dolore nella Neuropatia Diabetica

22 Definizioni di dolore Dolore nocicettivo: dolore prodotto dalla stimolazione dei recettori e trasmesso lungo vie nervose normali Dolore neuropatico: dolore che può essere anche indipendente dalla stimolazione dei recettori e che viene trasmesso lungo vie nervose anormali Iperalgesia: sensazione accentuata di dolore prodotta da uno stimolo doloroso Allodinia: percezione dolorosa di una stimolazione di per sé non dolorosa

23 Prevalenza della Neuropatia Autonomica Prevalenza (%) Dyberg Neil Ziegler T2DM T1DM O'Brien Maser Stephenson Neil

24 Neuropatia Autonomica Diabetica e Apparato Cardiovascolare ipotensione ortostatica perdita del ritmo circadiano della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca anomala risposta cardiovascolare allesercizio fisico alterazioni del flusso coronarico ischemia miocardica silente allungamento dellintervallo QT sclerosi di Monckeberg alterazioni del flusso periferico

25 Ipotensione Ortostatica E definita dalla caduta della pressione arteriosa sistolica pari o superiore a 30 mmHg nel passaggio dal clino- allortostatismo Nei pazienti diabetici lipotensione ortostatica è rara (3-5%) e nella maggior parte dei casi non è sintomatica Può essere più marcata al mattino, dopo il risveglio, e può essere accentuata dalla assunzione di cibo e/o dalla somministrazione di insulina; può inoltre avere un andamento variabile nel tempo I dati sperimentali disponibili indicano che il principale meccanismo patogenetico è una diminuita vasocostrizione periferica

26 Alterazioni Funzionali Indotte dalla Neuropatia Autonomica Apparato gastro-intestinale: –alterazioni della motilità gastrica –diarrea –diminuita motilità colecistica Apparato genito-urinario: –vescica diabetica –disfunzione erettile –eiaculazione retrograda

27 Gastroparesi Diabetica Paziente con diabete di tipo 1 di lunga durata e ritenzione pressoché completa di bario nello stomaco dopo 1 ora dalla somministrazione del mezzo di contrasto.

28 Cistopatia Diabetica Diabetico con N. A. Soggetto normale Aspetto ecografico della vescica di un paziente diabetico con Neuropatia Autonomica e Cistopatia (Yang e Bradley, 1999)

29 Uroflussimetria di un Soggetto Normale e di un Paziente con Cistopatia Diabetica Soggetto normaleDiabetico con Neuropatia Autonomica (Yang e Bradley, 1999)

30 Prevalenza di Disfunzione Erettile in Diabetici con e senza Neuropatia Autonomica (McCulloch et al., 1980)

31 Perché è Necessario Diagnosticare la Neuropatia Diabetica Prevenzione delle complicanze tardive a livello degli arti inferiori: –ulcere plantari –osteoartropatia di Charcot –amputazioni non traumatiche degli arti inferiori Individuazione dei soggetti a rischio operatorio Indicazione della prognosi quoad vitam

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33 Foot deformities resulting from neuropathy

34 CONTROLLO DEL DOLORE, QUALITA DELLA VITA Controllo glicemico Analgesici Terapia patognetica DM TIPO 2? DURATA DELLA MALATTIA? PREVENZIONE? TERAPIA DELLA NEUROPATIA DIABETICA

35 Farmaci Usati per la Terapia della Neuropatia Diabetica in Trials Clinici Controllati Inibitori aldoso reduttasi –Sorbinil, Tolrestat, Ponalrestat, Epalrestat, Zopolrestat, Zenarestat Inibitori glicazione proteica –Aminoguanidina Acidi grassi essenziali –Acido -linolenico Attivatori metabolismo lipidico –Acetil-carnitina Antiossidanti –Acido α-lipoico Fattori di crescita –Nerve Growth Factor ACE-inibitori –Trandolapril Inibitori della PKC –LY333531

36 Farmaci Utilizzabili per la Terapia del Dolore da Neuropatia Diabetica Antidepressivi –Amitriptilina –Desipramina –Imipramina –Duloxetina Analgesici centrali –Tramadolo Anestetici locali –Lidocaina Antiaritmici –Mexiletina Oppiacei –Ossicodone CR Anticonvulsivanti –Gabapentin –Pregabalina Nitrati –ISDN spray Antiossidanti –Ac. Lipoico Alcaloidi vegetali –Capsaicina 0.075%

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