La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna Elena Marri Coordinamento Programma.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna Elena Marri Coordinamento Programma."— Transcript della presentazione:

1 IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna Elena Marri Coordinamento Programma Hospice e Comitato Regionale per la lotta al dolore Regione Emilia-Romagna & 37° Congresso Nazionale ANMDO GESTIRE IL FUTURO IN SANITÀ Bologna 8-11 giugno 2011

2 uno dei principali problemi sanitari a livello mondiale invecchiamento della popolazione generale aumento delle patologie cronico degenerative (osteoarticolari, neurologiche e vascolari) e dei tumori Il dolore in area medica [Alford et al 2008]

3 La dimensione del problema [WHO, 2000 Breivik et al 2006 Breivik et al 2009 De Conno et al, 2005 Teno et al, 2001 Il 50% dei pazienti ritiene che la qualità di vita non venga considerata una priorità della cura globale da parte dei sanitari. Molti pazienti ricevono un trattamento insufficiente a controllare il sintomo dolore Il consumo di morfina (e più in generale di oppioidi) è considerato a livello internazionale lindicatore di qualità dei programmi di controllo del dolore deterioramento cognitivo ambiente internistico oppioidi Impegno formativo Costantini et al 2002 Ripamonti et al 2000 Melotti et al 2005 Sichetti, Bandieri et al 2010 popolazione anziana In Italia

4 È definito come esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tessutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di tale danno" [Morselli, Bandieri et al, 2010 Kidd & Urban, 2001 IASP, 1986] Complica molte patologie afferenti allarea internistica: patologie muscolo-scheletriche, neurologiche e vascolari e la maggior parte dei tumori solidi. È presente anche nelle patologie ematologiche maligne: leucemie e linfomi. Strategie di inquadramento [Jones, 2001 Kuch, 2001 Carr & Goudas,1999 ] neuropatico di origine mista nocicettivo acuto cronico di fine vita

5 FINALITÀ diffondere la cultura dellattenzione al dolore/sofferenza della persona, per lumanizzazione delle cure e per la prevenzione dei danni derivanti da una sua cronicizzazione; sensibilizzare il personale alla valutazione del dolore per il suo adeguato controllo; facilitare un comportamento di appropriatezza clinica; garantire la continuità terapeutico-assistenziale. Le linee dindirizzo per trattare il dolore in area medica garantire a tutti i pazienti la rilevazione dell'intensità soggettiva del dolore, attraverso l'utilizzo di scale validate; garantire il trattamento del dolore attraverso l'adozione dei protocolli terapeutici basati sull'evidenza; promuovere percorsi di integrazione Ospedale- Territorio OBIETTIVI Elena Marri Pierluigi Aragosti Lorenza Bacchini Elena Bandieri Francesco Campione Giuseppe Civardi Lorena Franchini Massimo Gallerani Teresa Matarazzo Andrea Martoni Cristina Pedroni William Raffaeli Giuseppe Re Rossella Rodolfi Maria Russo Ester Sapigni Stefania Taddei Maria Trapanese Danila Valenti Susanna Vicari Gruppo di lavoro multidisciplinare

6 Centralità del paziente La fisiopatologia e le strategie di inquadramento La dimensione del problema La valutazione e le scale di misurazione del dolore La gestione del paziente con dolore Principi generali di trattamento del dolore Il medico di medicina generale e le cure primarie Il coinvolgimento dello specialista Le tecniche invasive Le strategie non farmacologiche La comunicazione e la formazione i 10 punti delle linee dindirizzo Presupposto per il raggiungimento di questi obiettivi è un cambiamento culturale che mette al centro la persona coinvolgendola attivamente nel percorso di cura.

7 Lauspicio che le singole realtà aziendali elaborino percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari e specifici per le patologie maggiormente ricorrenti I percorsi diagnostico terapeutici interdisciplinari Algoritmo Lalgoritmo al fine di garantire il controllo del dolore a tutti i pazienti di area medica, durante la degenza, e allinterno degli altri contesti di cura (al domicilio o nelle strutture residenziali), in unottica di continuità di presa in cura lungo tutto il percorso

8 Algoritmo

9 Strumenti di valutazione e misurazione del dolore da utilizzare anche per i pazienti anziani e non, non collaboranti e/o con problemi di deterioramento cognitivo. Linee guida e procedure operative per il trattamento farmacologico secondo le evidenze disponibili in letteratura. Modalità condivise per la frequenza dei rilievi: almeno una volta al giorno o anche più volte al giorno ogni qual volta si presenti la sintomatologia dolorosa Devono essere previsti e disponibili: 1

10 Algoritmo La prescrizione terapeutica per il dolore continuativo e la somministrazione di una rescue dose (dose di salvataggio) per possibili episodi di dolore episodico intenso: DEI. Nel caso di paziente oncologico, se il dolore non è controllato in modo continuativo, la revisione dello schema terapeutico, e dellintervallo di somministrazione. Devono essere previsti e disponibili: 2

11 Algoritmo Procedure organizzative concernenti la multidisciplinarità e multiprofessionalità dell'approccio al problema. La complessità della gestione multidisciplinare rende necessario prevedere, almeno una volta l'anno, momenti di confronto clinico- organizzativi (audit) mirati alla verifica del percorso di applicazione della raccomandazione. Devono essere previsti e disponibili: 3

12 Algoritmo Strumenti per gestire la fase di passaggio (continuità assistenziale) dall'ospedale al domicilio (Casa-ADI) e/o alle strutture residenziali (Casa Protetta/RSA, Hospice). Puntuale definizione di informazioni e procedure da assicurare per la continuità ospedale- territorio e la gestione integrata e corretta della terapia antalgica anche in contesti istituzionali non ospedalieri (Case Protette, RSA, Hospice) Devono essere previsti e disponibili: 4

13 Algoritmo Valutazione della soddisfazione del paziente in relazione al trattamento del dolore ricevuto, con gli strumenti usuali di rilevazione della soddisfazione della qualità percepita. Monitoraggio dell'uso dei farmaci oppiacei a livello ospedaliero e territoriale, che preveda una reportistica periodica di ritorno ai professionisti. Devono essere previsti e disponibili: 5

14 Le scale di misurazione del dolore Come unanimemente raccomandato da numerosi documenti di consenso e Linee Guida un trattamento ottimale del dolore prevede la misurazione del dolore con scale validate. Tale misurazione deve comprendere sia il dolore cronico sia il Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain. Scale validate: Unidimensionali Multidimnesionali Per pazienti con deterioramento cognitivo Come unanimemente raccomandato da numerosi documenti di consenso e Linee Guida un trattamento ottimale del dolore prevede la misurazione del dolore con scale validate. Tale misurazione deve comprendere sia il dolore cronico sia il Dolore Episodico Intenso (DEI) o Breakthrough Pain. Scale validate: Unidimensionali Multidimnesionali Per pazienti con deterioramento cognitivo Vengono classificate in: 1.unidimesionali: che misurano esclusivamente lintensità del dolore; tra queste vengono inoltre identificate specifiche scale da utilizzare in ambiente internistico per i pazienti con difficoltà di comunicazione; 2.multidimensionali: valutano anche altre dimensioni (sensoriale- discriminativa, motivazionale-affettiva, cognitivo-valutativa).

15 PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia, Warden 2003 PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia, Warden 2003 Nell'ambito dell'applicazione delle linee guida del progetto ospedale senza dolore, da anni si è diffuso l'utilizzo di scale unidimensionali validate: 1. scala numerica, NRS (Numerical Rating Scale); 2. scala analogica visiva, VAS (Visual Analogic Scale); 3. scale quantitative verbali, VRS (Verbal Rating Scale). (VAS) Le scale di misurazione del dolore Il Panel ha giudicato irrinunciabile il ricorso a specifiche scale anche per i pazienti con difficoltà di comunicazione. Esistono diverse scale validate come ad es. la scala PAINAD e la scala Abbey, ampiamente utilizzate in diverse realtà regionali. Il Panel ha giudicato irrinunciabile il ricorso a specifiche scale anche per i pazienti con difficoltà di comunicazione. Esistono diverse scale validate come ad es. la scala PAINAD e la scala Abbey, ampiamente utilizzate in diverse realtà regionali. Le competenze specifiche dell'infermiere per la valutazione del dolore sono indispensabili per il successo dell'applicazione della raccomandazioni. Questo è sottolineato anche da recenti pubblicazioni relative alla gestione del dolore in ospedale in ambito nazionale. Il Comitato regionale per la lotta al dolore, ha scelto di adottare la scala numerica (NRS) quale strumento unico regionale per la misurazione del dolore sia in ospedale, sia sul territorio.

16 L'OMS nel 1996 ha proposto una scala a tre gradini per la gestione farmacologica del dolore in prima istanza applicabile a quello oncologico, utilizzata successivamente anche per il trattamento del dolore non oncologico. Dolore lieve (1-3) : è indicato il trattamento con FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore moderato (4-6): è indicato il trattamento con oppioidi minori ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti; Dolore severo (7-10): è indicato il trattamento con oppioidi maggiori ± FANS o paracetamolo ± adiuvanti. La storica scala a tre gradini della OMS

17 La scala a tre gradini OMS: il caposaldo della strategia farmacologia per una appropriata gestione del dolore. Uso flessibile della scala OMS: procedere rapidamente al gradino successivo, in caso di inefficacia terapeutica. Corretta scelta della strategia terapeutica: intensità del dolore, tipologia e caratteristiche soggettive del paziente. Lapproccio a tre gradini, secondo l'OMS, andrebbe inserito in una strategia complessiva che comprenda anche terapie non farmacologiche (anestesiologiche, oncologiche, radioterapiche, fisiatriche, psico-sociali e spirituali). La storica scala a tre gradini della OMS

18 L'uso degli analgesici oppioidi per il dolore cronico negli ultimi 10 anni sta diventando a livello mondiale sempre più diffuso. Vi sono studi randomizzati e controllati che dimostrano l'efficacia analgesica e la tollerabilità, anche in terapia cronica degli oppioidi, in particolare nei dolori artrosici gravi e in alcuni tipi di dolore neuropatico legati a patologie del sistema nervoso periferico. Non del tutto definitive sono tuttavia le conoscenze circa gli effetti collaterali e la tossicità a lungo termine degli oppioidi nei pazienti con malattie croniche degenerative a lunga sopravvivenza (in particolare riguardo gli effetti sedativi, le funzioni cognitive e gli effetti sul sistema immunitario). 1. Sbadiglio 0 = assente 1 = 1 sbadiglio 2. Rinorrea 0 = < 3 sniffi 1 = 3 sniffi 3. Piloerezione (osservare braccio) 0 = assente 1 = presente 4. Sudorazione 0 = assente 1 = presente 5. Lacrimazione 0 = assente 1 = presente 6. Tremore 0 = assente 1 = presente 7. Midriasi 0 = assente 1 = presente 8. Vampate di caldo – Brividi 0 = assente 1 = tremore 9. Irrequietezza 0 = assente 1 = cambi frequenti di posizione 10. Vomito 0 = assente 1 = presente 11. Spasmi muscolari 0 = assente 1 = presente 12. Crampi addominali 0 = assente 1 = presente 13. Ansia 0 = assente 1 = lieve-severa TOTALE OBJECTIVE WITHDRAWAL SCALE La storica scala a tre gradini della OMS

19 Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations treatment of mild pain (WHO step I analgesics) treatment of moderate pain (WHO step II analgesics) treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Annals of Oncology 20:170–173, 2009 La storica scala a tre gradini della OMS

20 Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations treatment of mild pain (WHO step I analgesics) treatment of moderate pain (WHO step II analgesics) treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Annals of Oncology 20:170–173, 2009 Mild pain (NRS: 1–4) is treated with non-opioid analgesics such as acetaminophen/paracetamol or a non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID) La storica scala a tre gradini della OMS

21 Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations treatment of mild pain (WHO step I analgesics) treatment of moderate pain (WHO step II analgesics) treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Annals of Oncology 20:170–173, 2009 Patients with moderate pain (NRS: 5–7) have been treated with a combination product containing acetaminophen, aspirin or an NSAID plus a weak immediate release opioid such as codeine, dihydrocodeine, tramadol or propoxyphene or a strong opioid at low doses such as morphine or oxycodone. La storica scala a tre gradini della OMS

22 Management of cancer pain: ESMO Clinical Recommendations treatment of mild pain (WHO step I analgesics) treatment of moderate pain (WHO step II analgesics) treatment of severe pain (WHO step III analgesics) Annals of Oncology 20:170–173, 2009 Morphine is most commonly used in severe pain (NRS: 8–10). Oral administration is the preferred route. If given parenterally,the equivalent dose is one-third of the oral medication. La storica scala a tre gradini della OMS

23 Oppioidi a lungo termine nel dolore cronico non neoplastico Gli studi in letteratura sono pochi; Levidenza è debole; Una documentazione defficacia per la risoluzione del dolore e il miglioramento dello status funzionale esiste solo per il tramadolo Pain Physician 2011; 14: Considerare la pratica clinica basata sullopinione degli Esperti La storica scala a tre gradini della OMS

24 Precauzioni universali e approcci multimodali La vigilanza e le frequenti interazioni possono in alcuni casi essere inadeguate alla prevenzione di comportamenti problematici; Le strategie farmacologiche atte a limitare condizioni dabuso devono essere prese in considerazione Pain Med 2011 Considerare approcci multimodali e usare la massima cautela in contesti di dolore cronico con disordini da sostanze dabuso La storica scala a tre gradini della OMS

25 Qualora la terapia del dolore attuata non sia efficace, è indispensabile il coinvolgimento dellAlgologo, essenziale per linquadramento diagnostico e una buona riuscita del progetto terapeutico Non esiste un paziente con una farmacocinetica degli oppioidi uguale ad un altro ed anche il fenomeno della Tolleranza, e gli stessi effetti indesiderati si possono manifestare in modo diverso. Utile è il supporto di centri specialisti per condividere luso di oppioidi ad alte dosi specie quando si renda necessaria la pratica di rotazione oppioide Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche Algologo La Regione Emilia-Romagna ha individuato specifici requisiti di accreditamento a complessità crescente, per Ambulatori e Centri HUB (strutture di terapia del dolore). La storica scala a tre gradini della OMS

26 Low back pain Ernia discale operata dove permane dolore Radicolopatie Dolori post-traumatici della colonna vertebrale Dolori da artrosi della colonna vertebrale Ulcere trofiche agli arti inferiori di origine vascolare o diabetica Arto fantasma. Arteriopatia obliterante Le tecniche invasive: principali indicazioni Alcune tecniche invasive che possono ridurre o abolire il dolore, sono applicabili nel malato con dolore cronico. Si utilizzano nelle sindromi dolorose croniche non rispondenti alle terapie farmacologiche e vengono indicate dagli specialisti algologi che valutano rischi e benefici in rapporto alle condizioni generali del paziente La storica scala a tre gradini della OMS

27 Le strategie non farmacologiche: i metodi dassociazione Si tratta di interventi di natura fisica (es. esercizio) o comportamentale (es. tecniche di auto-aiuto), che per lo più richiedono la consapevole ed attiva partecipazione del paziente al programma terapeutico. In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione. Alcune di queste modalità (distrazione, rilassamento, immaginazione-visualizzazione) sono in grado di distogliere lattenzione del paziente, determinando la rottura del circolo vizioso dolore ansia-tensione. Il coinvolgimento attivo del paziente aiuta a rafforzare lautostima, il senso di fiducia nei trattamenti e il controllo sul dolore. Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dellanziano e dovrebbero far parte dellapproccio multidisciplinare alla terapia del dolore Interventi non farmacologici La storica scala a tre gradini della OMS

28 I metodi clinico-psicologici Per alleviare il dolore è necessario ridurre la tensione muscolare, distogliere lattenzione e intervenire sulla depressione. Lintervento psicologico deve prendere in considerazione anche le specifiche emozioni correlate al dolore: tristezza, rabbia, preoccupazione, senso di vulnerabilità e senso di precarietà esistenziale. Gli interventi psicologici sono efficaci sul trattamento del dolore sia acuto sia cronico in tutte le sue manifestazioni (dolore da cancro, muscolo-scheletrico, miofasciale, artrite reumatoide, osteoartrosi, fibromialgia, emicrania e cefalea, ecc.), come pure nella riduzione della disabilità, dellansia, della depressione, dei disturbi psicosomatici, dellassunzione di farmaci e nellaumento della compliance alle cure Turner 1982, Vlaeyen 2005, Turk 2008, Eccleston )Interventi di sostegno esistenziale 2) Terapia cognitivo- comportamentale (CBT) 3) Biofeedback 4) Ipnosi 5) Visualizzazione attraverso immagini 6) Tecniche di rilassamento Interventi psicologici maggiormente efficaci: La storica scala a tre gradini della OMS

29 1.una diffusa cultura della valutazione e gestione del dolore come competenza di base in tutti i professionisti (medici, infermieri, operatori sociosanitari, psicologi); 2.livelli di competenza più specialistici/avanzati in alcuni professionisti; 3.un approccio clinico integrato e lo sviluppo di relazioni tra équipes assistenziali, malato e contesto familiare, in ogni fase del processo diagnostico, terapeutico e assistenziale. La formazione deve coinvolgere il personale sanitario delle equipe assistenziali e toccare tutti i punti della rete. La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono interferire con ladesione al programma terapeutico. La formazione deve essere finalizzata a promuovere: Comunicazione e Formazione Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici

30 Numerosi interventi non farmacologici si sono dimostrati efficaci, da soli o in associazione a quelli farmacologici, nel trattamento del dolore cronico, soprattutto dellanziano. In genere affiancano la terapia farmacologica e ne potenziano gli effetti; talvolta consentono di ridurre la posologia dei farmaci o la frequenza di assunzione. Alleviano lo stress che accompagna il dolore stesso e aiutano il paziente a recuperare la capacità di controllo nella vita di relazione. Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici

31 Le strategie non farmacologiche del controllo del dolore possono essere subordinate a quelle farmacologiche solo quando la strategia esistenziale complessiva di chi soffre è una strategia biologica che riconosce nel controllo del dolore un fine in sè. In tutti quei casi in cui la strategia del controllo del dolore è un mezzo al fine di realizzare una strategia esistenziale non biologica, non è corretto subordinare le strategie non farmacologiche del controllo del dolore a quelle farmacologiche. In altre parole, non possiamo chiedere a chi soffre di rinunciare alle modalità non scientifiche di controllo del dolore. La formazione dei professionisti, oltre agli aspetti clinico terapeutici, deve prestare attenzione alle criticità anche di tipo relazionale ed emozionale che possono condizionare ladesione al programma terapeutico. Riflessioni su interventi farmacologici e non farmacologici

32 il copricapo a imbuto è simbolo di stupidità: il dotto crede di sapere, ma alla fine forse è più ignorante del folle che deve curare Hieronymus Bosch, 1480


Scaricare ppt "IL TRATTAMENTO DEL DOLORE IN AREA MEDICA Le linee di indirizzo Giuseppe Re Medicina Interna, Lugo A.U.S.L. Ravenna Elena Marri Coordinamento Programma."

Presentazioni simili


Annunci Google