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Cattedra di Cardiologia Università di Catania Le anomalie strutturali e i disturbi della funzione valvolare cardiaca portano alla VALVULOPATIA CARDIACA,

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1 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Le anomalie strutturali e i disturbi della funzione valvolare cardiaca portano alla VALVULOPATIA CARDIACA, un termine generico che include un insieme di entità eziologiche, ciascuna caratterizzata da una propria fisiopatologia, presentazione clinica e storia naturale. Le anomalie strutturali e i disturbi della funzione valvolare cardiaca portano alla VALVULOPATIA CARDIACA, un termine generico che include un insieme di entità eziologiche, ciascuna caratterizzata da una propria fisiopatologia, presentazione clinica e storia naturale.

2 Cattedra di Cardiologia Università di CataniaValvulopatieValvulopatie Le patologie che coinvolgono le valvole cardiache conducono ad alterazioni: restrittive: STENOSI VALVOLARE Incontinenza: INSUFFICIENZA VALVOLARE I vizi possono essere ISOLATI (stenosi o insufficienza) COMBINATI (steno-insufficienza) COMPOSTI (mitro-aortici-tricuspidalici) Le patologie che coinvolgono le valvole cardiache conducono ad alterazioni: restrittive: STENOSI VALVOLARE Incontinenza: INSUFFICIENZA VALVOLARE I vizi possono essere ISOLATI (stenosi o insufficienza) COMBINATI (steno-insufficienza) COMPOSTI (mitro-aortici-tricuspidalici)

3 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Più frequente nel sesso femminile Ha generalmente uneziologia reumatica (cardite reumatica post-streptococcica), più raramente è determinata da Endocardite infettiva Neoplasie Calcificazione massiva dellanulus LES, AR etc.. Mixoma atriale o grosso trombo a palla Più frequente nel sesso femminile Ha generalmente uneziologia reumatica (cardite reumatica post-streptococcica), più raramente è determinata da Endocardite infettiva Neoplasie Calcificazione massiva dellanulus LES, AR etc.. Mixoma atriale o grosso trombo a palla

4 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Malattia Reumatica Patologia infiammatoria multiorganica, conseguenza tardiva di infezione faringea da Streptococco di gruppo A Il processo infiammatorio interessa principalmente articolazioni, cuore sistema nervoso centrale cute e sottocute Le manifestazioni cliniche principali sono: cardite, artrite, corea, noduli sottocutanei ed eritema marginato Patologia infiammatoria multiorganica, conseguenza tardiva di infezione faringea da Streptococco di gruppo A Il processo infiammatorio interessa principalmente articolazioni, cuore sistema nervoso centrale cute e sottocute Le manifestazioni cliniche principali sono: cardite, artrite, corea, noduli sottocutanei ed eritema marginato

5 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Malattia Reumatica La cardite è la manifestazione più importante e si può presentare come endomiopericardite Il quadro clinico può essere Acuto: scompenso congestizio Lieve o paucisintomatico Lincidenza di cardite nella fase iniziale della MR è del 40-50% e si manifesta principalmente nelle prime 2 settimane. I principali segni clinici sono: Comparsa di un soffio cardiaco precedentemente assente Cardiomegalia Scompenso congestizio Segni di interessamento pericardico (pericardite) La cardite è la manifestazione più importante e si può presentare come endomiopericardite Il quadro clinico può essere Acuto: scompenso congestizio Lieve o paucisintomatico Lincidenza di cardite nella fase iniziale della MR è del 40-50% e si manifesta principalmente nelle prime 2 settimane. I principali segni clinici sono: Comparsa di un soffio cardiaco precedentemente assente Cardiomegalia Scompenso congestizio Segni di interessamento pericardico (pericardite)

6 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Malattia Reumatica La caratteristica anatomo-patologica della cardite reumatica è il NODULO di ASCHOFF: area infiammatoria perivascolare costituita da un area centrale di necrosi fibrinoide attorniata da cellule infiammatorie. Successivamente il granuloma evolve in CICATRICE FIBROSA

7 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Malattia Reumatica In presenza di MR è necessario attuare subito un ciclo di terapia penicillinica contro lo Streptococco: UI i.m. nel bambino, UI nelladulto La terapia antiinfiammatoria prevede in prima istanza limpiego di acido Acetilsalicilico: 100 mg/kg/die nel bambino e 6-8 gr/die nelladulto, in 4 dosi/die, da protrarre per 3-4 settimane In caso di febbre persistente è necessario il trattamento cortisonico Nei soggetti che hanno sviluppato cardite reumatica, è necessaria profilassi a lungo termine, con penicillina i.m UI ogni 4 settimane In presenza di MR è necessario attuare subito un ciclo di terapia penicillinica contro lo Streptococco: UI i.m. nel bambino, UI nelladulto La terapia antiinfiammatoria prevede in prima istanza limpiego di acido Acetilsalicilico: 100 mg/kg/die nel bambino e 6-8 gr/die nelladulto, in 4 dosi/die, da protrarre per 3-4 settimane In caso di febbre persistente è necessario il trattamento cortisonico Nei soggetti che hanno sviluppato cardite reumatica, è necessaria profilassi a lungo termine, con penicillina i.m UI ogni 4 settimane

8 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nei climi temperati e nei Paesi Idustrializzati intercorre un lungo periodo di tempo (10-20 anni) Fra un episodio di cardite reumatica e lespressione clinica della Stenosi Mitralica sintomatica Nei climi tropicali e subtropicali e nei Paesi meno sviluppati il periodo di latenza è più breve, e la Stenosi Mitralica può manifestarsi durante linfanzia o ladolescenza Malattia Reumatica

9 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Il processo di cicatrizzazione della valvulite reumatica determina: - ispessimento dei lembi valvolari da parte di tessuto fibroso e/o depositi calcifici - Fusione delle commissure valvolari - Accorciamento delle corde tendinee - Irrigidimento dei lembi valvolari, con restringimento della valvola che assume una forma ad imbuto Il processo di cicatrizzazione della valvulite reumatica determina: - ispessimento dei lembi valvolari da parte di tessuto fibroso e/o depositi calcifici - Fusione delle commissure valvolari - Accorciamento delle corde tendinee - Irrigidimento dei lembi valvolari, con restringimento della valvola che assume una forma ad imbuto

10 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Restringimento della valvola mitralica che determina ostruzione di grado variabile allefflusso di sangue dallatrio al ventricolo sinistro, durante il riempimento diastolico del ventricolo sinistro Lorifizio valvolare mitralico ha un v.n. di 4-6 cm² Lorifizio valvolare mitralico ha un v.n. di 4-6 cm²

11 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Stenosi mitralica SM Lieve Area cm² SM Moderata Area 1.5 – 1 cm² SM Severa Area < 1 cm²

12 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Fisiopatologia Una riduzione dellorifizio valvolare a valori inferiori a 2,5 cmq determina un aumento della pressione atriale sinistra. Poiché la pressione ventricolare sinistra rimane normale, si instaura un gradiente transvalvolare. Il gradiente transvalvolare dipende dalle dimensioni dellorifizio valvolare e dal flusso attraverso la valvola. Il flusso dipende dalla portata cardiaca e dalla durata della diastole. Una riduzione dellorifizio valvolare a valori inferiori a 2,5 cmq determina un aumento della pressione atriale sinistra. Poiché la pressione ventricolare sinistra rimane normale, si instaura un gradiente transvalvolare. Il gradiente transvalvolare dipende dalle dimensioni dellorifizio valvolare e dal flusso attraverso la valvola. Il flusso dipende dalla portata cardiaca e dalla durata della diastole.

13 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Fisiopatologia Lostacolo allefflusso determina un aumento della pressione in atrio sinistro, che causa dilatazione atriale e che si ripercuote a monte, a livello del circolo polmonare, con aumento di pressione e della distensione delle vene e dei capillari polmonari. Ciò causa incremento del contenuto idrico del polmone, dapprima intravascolare e poi extravascolare. Il liquido trasudato diminuisce la compliance del polmone, accrescendo il lavoro respiratorio. Con il tempo il polmone diventa rigido per fibrosi: il sintomo è la dispnea, che aumenta con lo sforzo ma è presente anche a riposo Lostacolo allefflusso determina un aumento della pressione in atrio sinistro, che causa dilatazione atriale e che si ripercuote a monte, a livello del circolo polmonare, con aumento di pressione e della distensione delle vene e dei capillari polmonari. Ciò causa incremento del contenuto idrico del polmone, dapprima intravascolare e poi extravascolare. Il liquido trasudato diminuisce la compliance del polmone, accrescendo il lavoro respiratorio. Con il tempo il polmone diventa rigido per fibrosi: il sintomo è la dispnea, che aumenta con lo sforzo ma è presente anche a riposo

14 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Area valvolare Formazione di un gradiente pressorio Pressione Asn Trasmissione passiva retrogada Obliterazione arteriolare irreversibile Costrizione arteriolare reattiva barrage Incremento pressione polmonare STENOSI MITRALICA Fisiopatologia

15 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Fisiopatologia Lattività fisica, determinando aumento del flusso transvalvolare e riduzione del riempimento diastolico, causa un marcato aumento della pressione atriale sinistra e capillare polmonare (dispnea), fino alledema polmonare, quando la pressione capillare polmonare supera la pressione oncotica (25-30 mmHg). Anche la tachicardia, riducendo il tempo di riempimento diastolico, aumenta il gradiente di pressione transvalvolare Leccessivo e prolungato aumento della pressione polmonare (>70 mmHg) rappresenta un impedimento allo svuotamento del ventricolo destro, la cui ridotta contrattilità determina insufficienza cardiaca destra, con congestione sistemica. Lattività fisica, determinando aumento del flusso transvalvolare e riduzione del riempimento diastolico, causa un marcato aumento della pressione atriale sinistra e capillare polmonare (dispnea), fino alledema polmonare, quando la pressione capillare polmonare supera la pressione oncotica (25-30 mmHg). Anche la tachicardia, riducendo il tempo di riempimento diastolico, aumenta il gradiente di pressione transvalvolare Leccessivo e prolungato aumento della pressione polmonare (>70 mmHg) rappresenta un impedimento allo svuotamento del ventricolo destro, la cui ridotta contrattilità determina insufficienza cardiaca destra, con congestione sistemica.

16 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Fisiopatologia

17 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Sintomatologia I sintomi in genere non compaiono prima che larea valvolare sia scesa al di sotto di 1.2 cm 2. Sono determinati dalle due variazioni emodinamiche tipiche della valvulopatia Gradiente A-V con pressione atriale sn e polmonare DISPNEA (dapprima da sforzo, successivamente anche a riposo) ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA EDEMA POLMONARE EMOTTISI Portata cardiaca ASTENIA ED AFFATICAMENTO Palpitazioni ed embolie sistemiche possono essere manifestazioni di fibrillazione atriale, frequente complicanza della SM I sintomi in genere non compaiono prima che larea valvolare sia scesa al di sotto di 1.2 cm 2. Sono determinati dalle due variazioni emodinamiche tipiche della valvulopatia Gradiente A-V con pressione atriale sn e polmonare DISPNEA (dapprima da sforzo, successivamente anche a riposo) ORTOPNEA DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA EDEMA POLMONARE EMOTTISI Portata cardiaca ASTENIA ED AFFATICAMENTO Palpitazioni ed embolie sistemiche possono essere manifestazioni di fibrillazione atriale, frequente complicanza della SM

18 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Esame obiettivo ISPEZIONE FACIES MITRALICA (colore rosso-cianotico degli zigomi con cianosi dei prolabi) PALPAZIONE Itto puntale normale o ridotto Impulso ventricolare prominente ASCULTAZIONE Accentuazione del I tono Schiocco dapertura della valvola mitrale Rullio mesodiastolico, con rinforzo pre-sistolico, sul focolaio di auscultazione mitralico (IV-V sp. Intercostale sin sullemiclaveare) irradiato allascella ISPEZIONE FACIES MITRALICA (colore rosso-cianotico degli zigomi con cianosi dei prolabi) PALPAZIONE Itto puntale normale o ridotto Impulso ventricolare prominente ASCULTAZIONE Accentuazione del I tono Schiocco dapertura della valvola mitrale Rullio mesodiastolico, con rinforzo pre-sistolico, sul focolaio di auscultazione mitralico (IV-V sp. Intercostale sin sullemiclaveare) irradiato allascella

19 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Focolai di ascoltazione cardiaci Focolaio mitralico: IV-V spazio intercostale sin sulla linea emiclaveare Focolaio tricuspidale: V spazio intercostale dx sulla linea marginosternale Focolaio aortico: II spazio intercostale dx sulla marginosternale Focolaio polmonare: II spazio intercostale sin sulla marginosternale Focolaio mitralico: IV-V spazio intercostale sin sulla linea emiclaveare Focolaio tricuspidale: V spazio intercostale dx sulla linea marginosternale Focolaio aortico: II spazio intercostale dx sulla marginosternale Focolaio polmonare: II spazio intercostale sin sulla marginosternale Aorta Polmonare Tricuspide Mitrale

20 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Toni Cardiaci Primo tono: corrisponde allinizio della sistole e comprende Componente valvolare: chiusura delle valvole atrio-ventricolari Componente miocardica: contrazione ventricolare Secondo tono: corrisponde allinizio della diastole. E determinato da Chiusura delle valvole semilunari aortica e polmonare Terzo tono: corrisponde alla fase di riempimento rapido ventricolare; può essere udibile in presenza di cardiomiopatia dilatativa (galoppo protodiastolico). E determinato da Vibrazioni della parete ventricolare in seguito al riempimento rapido Quarto tono: precede il I tono di 3-4 centesimi di sec, per cui normalmente non si apprezza; può essere udibile in caso di anelasticità della parte ventricolare o di turbe del ritmo (galoppo presistolico). E determinato da: Contrazione della muscolatura atriale e vibrazioni della parete ventricolare in seguito al riempimento rapido determinato dalla contrazione atriale Primo tono: corrisponde allinizio della sistole e comprende Componente valvolare: chiusura delle valvole atrio-ventricolari Componente miocardica: contrazione ventricolare Secondo tono: corrisponde allinizio della diastole. E determinato da Chiusura delle valvole semilunari aortica e polmonare Terzo tono: corrisponde alla fase di riempimento rapido ventricolare; può essere udibile in presenza di cardiomiopatia dilatativa (galoppo protodiastolico). E determinato da Vibrazioni della parete ventricolare in seguito al riempimento rapido Quarto tono: precede il I tono di 3-4 centesimi di sec, per cui normalmente non si apprezza; può essere udibile in caso di anelasticità della parte ventricolare o di turbe del ritmo (galoppo presistolico). E determinato da: Contrazione della muscolatura atriale e vibrazioni della parete ventricolare in seguito al riempimento rapido determinato dalla contrazione atriale

21 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Auscultazione

22 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA: Ritmo sinusale o fibrillazione atriale Ingrandimento atriale sinistro Sovraccarico ventricolare destro RX TORACE: Stasi polmonare Ingrandimento atriale sinistro Sporgenza dellarteria polmonare Dilatazione delle sezioni cardiache destre ELETTROCARDIOGRAMMA: Ritmo sinusale o fibrillazione atriale Ingrandimento atriale sinistro Sovraccarico ventricolare destro RX TORACE: Stasi polmonare Ingrandimento atriale sinistro Sporgenza dellarteria polmonare Dilatazione delle sezioni cardiache destre

23 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Test diagnostici ECOCARDIOGRAMMA: Valutazione della valvulopatia e dei parametri di funzione ventricolare CATETERISMO CARDIACO: Gradiente pressorio transvalvolare Area valvolare mitralica Pressioni e resistenze polmonari ECOCARDIOGRAMMA: Valutazione della valvulopatia e dei parametri di funzione ventricolare CATETERISMO CARDIACO: Gradiente pressorio transvalvolare Area valvolare mitralica Pressioni e resistenze polmonari

24 Cattedra di Cardiologia Università di Catania STENOSI MITRALICA Trattamento TERAPIA MEDICA Profilassi antibiotica dellendocardite batterica Beta-bloccanti o Ca-antagonisti non diidropiridinici: riducono la frequenza cardiaca, aumentando il tempo di riempimento diastolico a favore della portata cardiaca; riducono anche la tachicardia da sforzo Vasodilatatori: i nitrati soprattutto riducono il pre- carico, riducendo la pressione atriale sinistra Diuretici: riducono la congestione polmonare VALVULOPLASTICA PERCUTANEA TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA MEDICA Profilassi antibiotica dellendocardite batterica Beta-bloccanti o Ca-antagonisti non diidropiridinici: riducono la frequenza cardiaca, aumentando il tempo di riempimento diastolico a favore della portata cardiaca; riducono anche la tachicardia da sforzo Vasodilatatori: i nitrati soprattutto riducono il pre- carico, riducendo la pressione atriale sinistra Diuretici: riducono la congestione polmonare VALVULOPLASTICA PERCUTANEA TERAPIA CHIRURGICA

25 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Catetere di Inoue

26 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Tecnica della valvuloplastica mitralica percutanea

27 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Valvuloplastica mitralica Posizionamento del catetere in ventricolo sinistro

28 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Valvuloplastica mitralica Posizionamento del catetere a cavallo della valvola e dlatazione

29 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Indicazioni alla valvuloplastica mitralica con palloncino NYHA II-IV, MVA 1.5 cm² e morfologia valvolare favorevole in assenza di trombo atriale sinistro o di IM moderata o grave. Classe I Asintomatici, MVA 1.5 cm² e morfologia valvolare favorevole, PAPs: 50 mmHg a riposo o 60 mmHg sotto sforzo Classe IIa NYHA II-IV, MVA 1.5 cm² e valvola ipomobile e calcifica che sono ad alto rischio di intervento chirurgico. Classe IIa Asintomatici, MVA 1.5 cm², con fibrillazione atriale a esordio recente Classe IIb NYHA II-IV, MVA 1.5 cm² e valvola ipomobile e calcifica che sono ad basso rischio di intervento chirurgico. Classe IIb Stenosi mitralica lieveClasse III

30 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Alterazione delle componenti dellapparato valvolare mitralico (lembi, anello, corde tendinee o muscoli papillari) che determina una incompleta chiusura della valvola durante la sistole ventricolare, con reflusso di sangue dal ventricolo sinistro allatrio sinistro

31 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Eziologia Può essere primitiva, per alterazione primitiva dellapparato valvolare, o secondaria, per disfunzione dellapparato valvolare, da danno localizzato o da dilatazione della camera ventricolare sinistra.

32 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Insufficienza mitralica Alterazioni dei lembi valvolari - Endocardite reumatica - Endocardite infettive - Anomalie congenite (difetto dei cuscinetti endocardici) - Anomalie del connettivo (Marfan, Elhers- Danlos) Alterazioni dellanulus Calcificazioni idiopatiche Secondarie alla dilatazione del Vsn Alterazioni dei lembi valvolari - Endocardite reumatica - Endocardite infettive - Anomalie congenite (difetto dei cuscinetti endocardici) - Anomalie del connettivo (Marfan, Elhers- Danlos) Alterazioni dellanulus Calcificazioni idiopatiche Secondarie alla dilatazione del Vsn Alterazioni dei muscoli papillari Dilatazione o rottura cardiopatia ischemica trauma Malallineamento Aneurisma ventricolare sn cardiomiopatia ipertrofica fibroelastosi endomiocardica Alterazioni delle corde tendinee Rottura - Idiopatica - endocardite infettiva (anche reumatica) - cardiopatia ischemica - trauma Allungamento - Idiopatico - alterazione del collagene Alterazioni delle corde tendinee Rottura - Idiopatica - endocardite infettiva (anche reumatica) - cardiopatia ischemica - trauma Allungamento - Idiopatico - alterazione del collagene

33 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Insufficienza mitralica Acuta Rottura di corde tendinee, disfunzione di un papillare, perforazione Acuta Rottura di corde tendinee, disfunzione di un papillare, perforazione Cronica Malattia reumatica malattie del collageno prolasso mitralico muscolo papillare unico con mitrale a paracadute IMA, endocardite batterica, complicanze post-operatorie di chirurgia cardiaca Mancata continenza dellapparato valvolare mitralico

34 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Eziologia MALATTIA REUMATICA: I lembi valvolari vanno incontro a fenomeni di accorciamento, deformità e retrazione ALTERAZIONI DEGENERATIVE: più frequente la forma mixoide che causa lembi prolassanti e rottura delle corde tendinee CARDIOPATIA ISCHEMICA: rottura dei muscoli papillari ENDOCARDITE INFETTIVA: perforazione dei lembi, distruzione delle corde tendinee MALATTIA REUMATICA: I lembi valvolari vanno incontro a fenomeni di accorciamento, deformità e retrazione ALTERAZIONI DEGENERATIVE: più frequente la forma mixoide che causa lembi prolassanti e rottura delle corde tendinee CARDIOPATIA ISCHEMICA: rottura dei muscoli papillari ENDOCARDITE INFETTIVA: perforazione dei lembi, distruzione delle corde tendinee

35 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia Lalterata sovrapposizione dei lembi valvolari mitralici determina, durante la sistole, un rigurgito attraverso lorifizio. La malattia è definita dallentità del rigurgito e dai meccanismi di adattamento del ventricolo sinistro. Lentità del rigurgito dipende da Area dellorifizio Durata della sistole Differenza di pressione tra ventricolo ed atrio sinistro Lalterata sovrapposizione dei lembi valvolari mitralici determina, durante la sistole, un rigurgito attraverso lorifizio. La malattia è definita dallentità del rigurgito e dai meccanismi di adattamento del ventricolo sinistro. Lentità del rigurgito dipende da Area dellorifizio Durata della sistole Differenza di pressione tra ventricolo ed atrio sinistro

36 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Il rigurgito

37 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Il rigurgito

38 Cattedra di Cardiologia Università di Catania La chiusura della valvola mitrale è quasi completa ancora prima del periodo della contrazione isometrica. Al momento della sistole ventricolare la circonferenza dellanello mitralico si riduce e questo consente ai lembi valvolari di collabire. Lanello valvolare scende un po nella cavità ventricolare, le pareti del ventricolo si avvicinano, laccorciamento dei muscoli papillari mantiene in tensione le corde e previene il prolasso dei lembi mitralici in atrio sinistro. La chiusura della valvola mitrale è quasi completa ancora prima del periodo della contrazione isometrica. Al momento della sistole ventricolare la circonferenza dellanello mitralico si riduce e questo consente ai lembi valvolari di collabire. Lanello valvolare scende un po nella cavità ventricolare, le pareti del ventricolo si avvicinano, laccorciamento dei muscoli papillari mantiene in tensione le corde e previene il prolasso dei lembi mitralici in atrio sinistro. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

39 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Essendo la pressione in atrio più bassa che in aorta, il sangue allinizio della contrazione ventricolare può rigurgitare in atrio, per cui manca la sistole isovolumetrica ed il rigurgito è olosistolico. Si crea un sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro, che ad ogni diastole deve accogliere, oltre alla quota di sangue proveniente dal circolo polmonare attraverso latrio sinistro, anche quella rigurgitata in atrio durante la sistole precedente (caput mortuum), con conseguente progressiva dilatazione. Essendo la pressione in atrio più bassa che in aorta, il sangue allinizio della contrazione ventricolare può rigurgitare in atrio, per cui manca la sistole isovolumetrica ed il rigurgito è olosistolico. Si crea un sovraccarico di volume per il ventricolo sinistro, che ad ogni diastole deve accogliere, oltre alla quota di sangue proveniente dal circolo polmonare attraverso latrio sinistro, anche quella rigurgitata in atrio durante la sistole precedente (caput mortuum), con conseguente progressiva dilatazione. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

40 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nelle forme CRONICHE il ventricolo sinistro si adatta al sovraccarico andando incontro a dilatazione. Nelle fasi iniziali della malattia la funzione contrattile si mantiene normale. La F.E. è in questa fase della malattia normale o addirittura aumentata. F.E.= VTD – VTS VTD Infatti il volume telediastolico è aumentato, mentre il volume telesistolico è diminuito a causa della quota di sangue che rigurgita in atrio sinistro. Nelle forme CRONICHE il ventricolo sinistro si adatta al sovraccarico andando incontro a dilatazione. Nelle fasi iniziali della malattia la funzione contrattile si mantiene normale. La F.E. è in questa fase della malattia normale o addirittura aumentata. F.E.= VTD – VTS VTD Infatti il volume telediastolico è aumentato, mentre il volume telesistolico è diminuito a causa della quota di sangue che rigurgita in atrio sinistro. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

41 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Pertanto una frazione deiezione lievemente depressa è indice di una severa compromissione della funzione ventricolare sinistra. ll VTS rappresenta un indice molto utile per la valutazione della funzione ventricolare. Quando il Vsn presenta uninsufficienza contrattile la prima manifestazione è il suo non completo svuotamento (aumento del VTS). Pertanto una frazione deiezione lievemente depressa è indice di una severa compromissione della funzione ventricolare sinistra. ll VTS rappresenta un indice molto utile per la valutazione della funzione ventricolare. Quando il Vsn presenta uninsufficienza contrattile la prima manifestazione è il suo non completo svuotamento (aumento del VTS). INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

42 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Fisiopatologia Insufficienza mitralica Ostio valvolare non continente (rappresenta per il sangue una via di uscita parallela allostio aortico) Rigurgito di sangue in atrio sn durante la sistole isometrica Questo scarico protegge il Vsn durante la sistole…. riducendo il post-carico e permettendo che buona parte dellenergia contrattile venga utilizzata a favore dellaccorciamento. } Con il tempo questa bassa impedeza, che favorisce laccorciamento, viene controbilanciata dal deterioramento della funzione ventricolare.

43 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nell insufficienza mitralica CRONICA latrio sinistro si dilata notevolmente. Non si determina ipertensione polmonare. Tuttavia nel tempo il ventricolo sinistro, sottoposto al sovraccarico di volume, può andare incontro ad un deficit contrattile. Inoltre la dilatazione del ventricolo sinistro causa dilatazione dellanulus mitralico e quindi un ulteriore aumento del rigurgito, con evoluzione verso lo scompenso cardiaco. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

44 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nell insufficienza mitralica ACUTA (rottura di corde tendinee in corso di endocardite infettiva, o rottura di un muscolo papillare in corso di infarto acuto del miocardio), un rigurgito di sangue massivo ed improvviso non consente al cuore di adattarsi. Pertanto lelevata pressione che si instaura in atrio sinistro si ripercuote a livello polmonare, con rapida evoluzione verso ledema polmonare acuto. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia

45 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nella forma CRONICA i sintomi compaiono gradualmente e possono rimanere molto sfumati per diversi anni; sono legati alla riduzione della gittata sistolica: - facile affaticabilità - ridotta tolleranza allo sforzo Quando si rende manifesta la disfunzione ventricolare sinistra compare dispnea da sforzo In presenza di disfunzione ventricolare conclamata compare dispnea a riposo, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto e sintomi di insufficienza congestizia A causa della dilatazione dellatrio sinistro può comparire fibrillazione atriale, che influenza negativamente il decorso della patologia Nella forma CRONICA i sintomi compaiono gradualmente e possono rimanere molto sfumati per diversi anni; sono legati alla riduzione della gittata sistolica: - facile affaticabilità - ridotta tolleranza allo sforzo Quando si rende manifesta la disfunzione ventricolare sinistra compare dispnea da sforzo In presenza di disfunzione ventricolare conclamata compare dispnea a riposo, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto e sintomi di insufficienza congestizia A causa della dilatazione dellatrio sinistro può comparire fibrillazione atriale, che influenza negativamente il decorso della patologia INSUFFICIENZA MITRALICA Sintomatologia

46 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Nellinsufficienza mitralica ACUTA i sintomi esordiscono in modo ingravescente: - Dispnea per sforzi di lieve entità, spesso anche a riposo - Edema polmonare acuto - Ridotta tolleranza allo sforzo Nellinsufficienza mitralica ACUTA i sintomi esordiscono in modo ingravescente: - Dispnea per sforzi di lieve entità, spesso anche a riposo - Edema polmonare acuto - Ridotta tolleranza allo sforzo INSUFFICIENZA MITRALICA Sintomatologia

47 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Itto della punta sollevante e rapido, spesso spostato in basso e a sinistra Soffio olosistolico, che copre il I tono, meglio udibile alla punta e irradiato allascella Itto della punta sollevante e rapido, spesso spostato in basso e a sinistra Soffio olosistolico, che copre il I tono, meglio udibile alla punta e irradiato allascella INSUFFICIENZA MITRALICA Esame obiettivo

48 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA: Informazioni non specifiche RX TORACE: Informazioni non specifiche ECOCARDIOGRAMMA: Quantifica dimensioni e funzione ventricolare e atriale sinistra e rigurgito mitralico CATETERISMO CARDIACO: Pressioni atriali sinistre (aumentate nelle forme acute e in quelle croniche con atrio poco compliante) Con la ventricolografia si quantifica lentità del rigurgito ELETTROCARDIOGRAMMA: Informazioni non specifiche RX TORACE: Informazioni non specifiche ECOCARDIOGRAMMA: Quantifica dimensioni e funzione ventricolare e atriale sinistra e rigurgito mitralico CATETERISMO CARDIACO: Pressioni atriali sinistre (aumentate nelle forme acute e in quelle croniche con atrio poco compliante) Con la ventricolografia si quantifica lentità del rigurgito

49 Cattedra di Cardiologia Università di Catania INSUFFICIENZA MITRALICA Trattamento TERAPIA MEDICA Profilassi antibiotica dellendocardite batterica Vasodilatatori: riducono il post-carico durante la fase di eiezione aortica e quindi la pressione endoventricolare, riducendo lentità del rigurgito Digitale: cardiocinetico Diuretici: solo se è presente congestione polmonare TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA MEDICA Profilassi antibiotica dellendocardite batterica Vasodilatatori: riducono il post-carico durante la fase di eiezione aortica e quindi la pressione endoventricolare, riducendo lentità del rigurgito Digitale: cardiocinetico Diuretici: solo se è presente congestione polmonare TERAPIA CHIRURGICA

50 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Trattamento della insufficienza mitralica Trattamento della insufficienza mitralica Terapia chirurgica Riparazione Plastica Sostituzione Protesi biologica meccanica

51 Cattedra di Cardiologia Università di Catania Trattamento della insufficienza mitralica Trattamento della insufficienza mitralica Indicazione allintervento chirurgico Pazienti sintomatici (per sforzi intensi, classe NYHA II)... i pazienti che si definiscono asintomatici vanno valutati anche attraverso una prova da sforzo VTS 40 ml/m² Pressione arteriosa Max / VTS<3 Non candidati I pazienti asintomatici I pz in classe NYHA III e IV vanno valutati perchè probabilmente già controindicato lintervento chirurgico Insufficienza mitralica acuta massiva

52 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Alterazione della valvola mitrale che determina ridondanza dei lembi con prolasso (protrusione oltre il piano atrioventricolare durante la sistole ventricolare) o sbandieramento verso latrio sinistro. Possono essere interessati entrambi i lembi valvolari, più comunemente il lembo posteriore. Alterazione della valvola mitrale che determina ridondanza dei lembi con prolasso (protrusione oltre il piano atrioventricolare durante la sistole ventricolare) o sbandieramento verso latrio sinistro. Possono essere interessati entrambi i lembi valvolari, più comunemente il lembo posteriore.

53 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Incidenza e prevalenza Circa 6% della popolazione. Più frequente nel sesso femminile. La maggior parte dei pazienti sono asintomatici La diagnosi è spesso occasionale Circa 6% della popolazione. Più frequente nel sesso femminile. La maggior parte dei pazienti sono asintomatici La diagnosi è spesso occasionale

54 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Eziopatogenesi Forme PRIMARIE (familiari e non, sindrome di Marfan, altre patologie dei tessuti connettivali) Forme SECONDARIE (cardiopatia ischemica, lesioni reumatiche, cavità ventricolare sinistra ridotta, difetti interatriali, ipertensione polmonare) In alcuni casi è presente una degenerazione mixomatosa a livello dei lembi valvolari mitralici con aumento dei polisaccaridi acidi Forme PRIMARIE (familiari e non, sindrome di Marfan, altre patologie dei tessuti connettivali) Forme SECONDARIE (cardiopatia ischemica, lesioni reumatiche, cavità ventricolare sinistra ridotta, difetti interatriali, ipertensione polmonare) In alcuni casi è presente una degenerazione mixomatosa a livello dei lembi valvolari mitralici con aumento dei polisaccaridi acidi

55 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Fisiopatologia La maggioranza dei casi non presenta insufficienza mitralica In circa il 10% dei casi può insorgere una insufficienza mitralica progressiva, per esagerata fluttuazione della valvola o per sovrapposta endocardite batterica (da qui limportanza di una profilassi antibatterica estensiva in caso di qualsiasi procedura invasiva) La maggioranza dei casi non presenta insufficienza mitralica In circa il 10% dei casi può insorgere una insufficienza mitralica progressiva, per esagerata fluttuazione della valvola o per sovrapposta endocardite batterica (da qui limportanza di una profilassi antibatterica estensiva in caso di qualsiasi procedura invasiva)

56 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Sintomatologia DOLORE TORACE ATIPICO (retrosternale, prolungato, non correlato con lesercizio fisico) PALPITAZIONI E SINCOPI (legati alla comparsa di aritmie sopraventricolari e ventricolari) DOLORE TORACE ATIPICO (retrosternale, prolungato, non correlato con lesercizio fisico) PALPITAZIONI E SINCOPI (legati alla comparsa di aritmie sopraventricolari e ventricolari)

57 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Esame obiettivo All ascultazione: click mesotelesistolico, dovuto al rapido tendersi delle corde tendinee allungate o al lembo prolassante quando raggiunge la sua massima estensione Soffio mesosistolico dopo il click quando cè insufficienza mitralica All ascultazione: click mesotelesistolico, dovuto al rapido tendersi delle corde tendinee allungate o al lembo prolassante quando raggiunge la sua massima estensione Soffio mesosistolico dopo il click quando cè insufficienza mitralica

58 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Test diagnostici ELETTROCARDIOGRAMMA: Normale o alterazioni del tratto ST e dellonda T (soprattutto nelle derivazioni inferiori) RX TORACE: Informazioni non specifiche ECOCARDIOGRAMMA: Appropriata valutazione del movimento dei lembi mitralici e del rigurgito: DIAGNOSTICO CATETERISMO CARDIACO: Complementare allECO ELETTROCARDIOGRAMMA: Normale o alterazioni del tratto ST e dellonda T (soprattutto nelle derivazioni inferiori) RX TORACE: Informazioni non specifiche ECOCARDIOGRAMMA: Appropriata valutazione del movimento dei lembi mitralici e del rigurgito: DIAGNOSTICO CATETERISMO CARDIACO: Complementare allECO

59 Cattedra di Cardiologia Università di Catania PROLASSO MITRALICO Terapia Terapia antibiotica per la profilassi dellendocardite batterica. Terapia medica dellinsufficienza mitralica, quando emodinamicamente significativa. Trovano indicazione i beta-bloccanti nelle precordialgie e gli antiaritmici in caso di tachiaritmie. Terapia antibiotica per la profilassi dellendocardite batterica. Terapia medica dellinsufficienza mitralica, quando emodinamicamente significativa. Trovano indicazione i beta-bloccanti nelle precordialgie e gli antiaritmici in caso di tachiaritmie.


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