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Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica Di.S.E.M. D.F.

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Presentazione sul tema: "Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica Di.S.E.M. D.F."— Transcript della presentazione:

1 Insufficienza corticosurrenalica acuta e cronica Di.S.E.M. D.F.

2 A natomia del surrene

3 La corticale del surrene è divisa in 3 zone: zona glomerulosa, produzione di aldosterone zona fascicolata e reticolare, produzione di cortisolo e androgeni surrenalici La produzione di Aldosterone è primariamente regolata dal sistema renina- angiotensina, ma anche stimolata dallaumento della concentrazione di potassio. La produzione di Cortisolo è regolata dallACTH (ipofisi), che è a sua volta regolato dal CRH ipotalamico. Il cortisolo inibisce la secrezione di CRH e ACTH, prevenendo la eccessiva secrezione di cortisolo stesso dal surrene. Gli Androgeni surrenalici sono solo parzialmente regolati dallACTH, ma esistono altri fattori ancora sconosciuti che partecipano alla regolazione. LACTH non solo stimola la secrezione di cortisolo, ma promuove anche la crescita della corticale surrenalica insieme ad alcuni fattori di crescita come linsulin-like growth factor (IGF)-I e IGF-II.

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5 S teroidogenesi S urrenalica Conversione enzimatica del colesterolo in ormoni Specifità dei prodotti dipendente dagli enzimi Zona glomerulosa (+18OH; -17OH) Mineralcorticoidi - Aldosterone Zona fascicolata e reticolare (+17OH; -18OH) Glucocorticoidi - Cortisolo Androgeni DHEAS

6 S teroidi nel S angue Gli steroidi circolano legati a proteine Hormone-specific binding protein (BP) Alta affinità – Bassa capacità Albumina Bassa affinità – Alta capacità Albumina 1000x > BP nel sangue Lattività biologica dipende da Ormone (H) BP Affinità della BP per H H + BP H-BP

7 T ranscortina (CBP) e A lbumina Cortisolo 80% legato a CBP 15% legato allAlbumina 5% libero T 1/2 90 minuti Livelli sierici: μg/dl Aldosterone 60% legato allAlbumina 40% libero T 1/2 30 minuti Livelli sierici: 2-10 μg/dl

8 Meccanismo dazione Recettore nucleare regola lespressione genica Fegato Aumento gluconeogenesi Muscolo scheletrico Aumento catabolismo proteico Tessuto adiposo Aumento lipolisi Osso Aumento catabolismo matrice proteica CNS Modulazione tono dellumore Tratto Gastrointestinale Aumento acidità gastrica G lucocorticoidi Livelli fisiologici Prevenzione collasso vascolare Shock, forte stress Immunosoppressione Ridotta proliferazione cellule T Ridotta sintesi complemento (necessario per Interazione Ag-Ab) Diminuzione capacità killer cellule B (diminuzione produzione di Ab) Azione anti-infiammatoria Ridotta dilatazione capillare (diminuzione flusso sanguigno) (diminuzione infitrazione macrofagi) Diminuzione produzione di prostaglandine (diminuito rilascio di istamina) Diminuzione migrazione leucocitaria (meno Abs al sito di infiammazione) Stabilizzazione membrane lisosomiali (meno rilascio enzimi proteolitici) Livelli farmacologici

9 I nsufficienza corticosurrenalica Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3 a -5 a decade di vita Secondaria per inefficace produzione di ACTH Acuta

10 I nsufficienza corticosurrenalica Prevalenza 110 casi/milione di persone in tutte le fasce detà Più del 90% sono a eziopatogenesi autoimmune (Italia, UK) Maggior causa nel mondo ancora la TBC Incidenza 5-6 casi/milione di persone per anno

11 C ause di insufficienza surrenalica primitiva Autoimmune Tumori maligni e metastasi Emorragia surrenalica Infettive tubercolosi, citomegalovirus, micosi (candida), AIDS Adrenoleucodistrofia Patologie infiltrative amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi Iperplasia surrenale congenita Farmaci ketoconazolo, metirapone, aminoglutetimide, mitotane, etomidato

12 I nsufficienza surrenalica autoimmune Malattia polighiandolare autoimmune tipo I Autosomica recessiva, ++ età pediatrica Difetto dellimmunità cellulo-mediata T Candidiasi, distrofia ectodermica (denti, unghie) Ipoparatiroidismo Ipogonadismo Ipotiroidismo Diabete mellito Alopecia e Vitiligine Anemia perniciosa Malattia polighiandolare autoimmune tipo II Malattie correlate al sistema HLA DR3 o DR4 Diabete mellito tipo I Tiroidite autoimmune Alopecia aerata Vitiligine Sprue celiaca Alopecia Vitiligine Anticorpi: Anti-surrene Anti-tiroide Anti-cellule parietali Anti-paratiroide Anti-gonadi Anti-β-cellule

13 E morragia surrenalica Pazienti critici Anmnesi famacologica positiva per trattamento con anticoagulanti Coagulopatie Predisposizione a eventi trombotici Ghiandole surrenaliche predisposte a fenomeni emorragici Ghiandole con ricca irrorazione, ma drenate da una singola vena

14 I nfezioni Tubercolosi è stata per anni la causa più comune (o meglio conosciuta) di insufficienza surrenalica Forma acuta nei bambini secondaria a: Setticemia meningococcica Infezione da Pseudomonas

15 T umori e metastasi Circa il 20% dei pazienti con metastasi surrenaliche hanno una risposta subnormale del cortisolo allACTH Cancro del polmone, rene, mammella, tratto gastroenterico Linfomi (Hodgkin e non-Hodgkin) MRI

16 S egni e sintomi Difetto di cortisolo Stanchezza Affaticamento Anoressia, perdita di peso Nausea Vomito Ipotensione Iponatriemia Ipoglicemia Difetto di mineralcorticoidi Disidratazione Ipotensione Iponatriemia Iperpotassiemia Acidosi Iperpigmentazione

17 Iperpigmentazione: generalizzata, ma più evidente in aree esposte al sole, aree di pressione, pieghe, cicatrici, mucosa orale e gengive

18 Iperpigmentazione: mucosa orale e gengive

19 Vitiligine Collo, torace, ascella Maggiore iperpigmentazione sul bordo delle aree depigmentate

20 C risi A ddisoniana Ipotensione e shock Febbre Disidratazione Nausea e vomito Anoressia Dolori addominali Stanchezza Apatia Attività mentale depressa Ipoglicemia

21 E morragia surrenalica acuta Sintomi generali Ipotensione e shock 74% Febbre 59% Nausea,vomito 46% Confusione, Disorientamento 41% Tachicardia 28% Cianosi 28% Sintomi locali Dolore (addome, fianchi, schiena) 77% Ipersensibilità (addome, fianchi) 38% Distensione o rigidità addominale 28% Dolore toracico 13% Ipersensibilità riflessa 5% Patologie internistiche importanti

22 I nsufficienza corticosurrenalica Cronica Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione della corticale del surrene Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3 a -5 a decade di vita Secondaria per inefficace produzione di ACTH

23 Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) I nsufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

24 Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) I nsufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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26 Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) I nsufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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28 Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie autoimmuni, allergie) Quandro cushingoide (iatrogeno) I nsufficienza surrenalica secondaria Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o diabete insipido

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31 L aboratorio Generale Iponatriemia (solo primitiva) Iperpotassiemia (solo primitiva) Anemia normocromica, normocitica Eosinofilia Neutropenia con linfocitosi relativa Iperazotemia (primitiva, per la disidratazione Ormonale Bassi livelli di cortisolo, assenza del ritmo circadiano ACTH alto nella forma primitiva, basso nella secondaria Deficit pluritropinici nella forma secondaria

32 P roblematiche e limiti ACTH Difficoltà nel dosaggio (degradazione rapida) Sensibilità del metodo Ritmo circadiano Emivita breve Insufficienza primitiva ACTH>200 pg/ml (44 pmol/L) Cortisolo Ritmo circadiano Cortisolo urinario (raccolta delle 24 ore) Cortisolo salivare (?)

33 L aboratorio

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35 CRH test Work-up diagnostico tra forma primitiva e secondaria

36 CRH test

37 T erapia I Crisi acute Diagnosi e intervento rapidi Idrocortisone e.v. 100 mg/6 ore per 24 ore Miglioramento Idrocortisone e.v. 50 mg/6 ore Terapia di mantenimento dal 4°-5° giorno Aggiungere se richiesto fluoroidrocortisone (mineralcorticoide) Mantenere o aumentare la dose a mg/die (complicazioni) Generale o supporto Corregere deplezione di volume, disidratazione e ipoglicemia con soluzione fisiologica, glucosio Valutare e trattare infezioni e altri fatori precipitanti

38 T erapia II Mantenimento Cortisolo Idrocortisone mg mattino e 10 mg tra le e le Cortisone acetato 25 mg mattino e 12.5 mg tra le e le Mineralcorticoide Fluoroidrocortisone mg al mattino Follow-up clinico Mantenimento del peso normale Stazionarietà dei livelli di pressione arteriosa e elettroliti plasmatici Educazione del paziente Aumentare la dose in condizioni di stress (febbre, malattie debilitanti)

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40 S indrome di N elson Inadeguata terapia sostitutiva in pazienti operati di adrenalectomia bilaterale per Malattia di Cushing Segni e sintomi generali di ipopituitarismo e di compressione locale delle strutture adiacenti la sella turcica Cefalea Difetti campimetrici Paralisi nervi oculari Iperpigmentazione


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