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Un paradigma non sempre così SCONTATO : LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO…. PONTREMOLI 19 GENNAIO 2008 Teatro della Rosa D. Cesaretti.

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1 Un paradigma non sempre così SCONTATO : LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO…. PONTREMOLI 19 GENNAIO 2008 Teatro della Rosa D. Cesaretti

2 OBIETTIVI CERCARE DI INDIVIDUARE - CIO CHE può capitare di dare PER SCONTATO - PERCHE…ci può capitare - COSA SI POTREBBE FARE PER PROVARE A MIGLIORARE.

3 Il caso P.G. aa 56, MASCHIO ricoverato il 31\10\2006 DIAGNOSI : infarto miocardico acuto a sede infero-posteriore. Rivascolarizzazione mediante PTCA. ipertensione arteriosa Diabete tipo II CENNI ANAMNESTICI : iperteso, diabetico. La notte precedente il ricovero: dolore toracico intermittente associato a sudorazione algida. Positivizzazione degli enzimi di necrosi. ECG: evoluzione dellECG come da IMA infero-posteriore. ECO : radice aortica nei limiti. Atrio sx normale. VS normale per dimensioni, spessori parietali aumentati e cinesi globale conservata (EF > 50%). Sezioni dx moderatamente ingrandite. TERAPIA : CLOPIDOGREL 1C ASA 100 MG 1 C DIE LANSOPRAZOLO 30 MG 1 C DIE DOXAZOSINA 4 MG 1 C DIE LOSARTAN 1 C DIE SINVASTATINA 20 MG 1 C DIE ATENOLOLO 100 MG 1\2 C DIE AMLODIPINA 10 MG 1 C DIE INSULINA :VEDI SCHEMA. RACCOMANDAZIONI : SEGUIRE LA TERAPIA PRESCRITTA E CONDURRE UNA VITA ESENTE DA STRESS PSICO-FISICI

4 Il ….proprietario del caso Soggetto mite. Cultura : diplomato geometra. Lavora in una industria chimica come operaio. Stimato da colleghi e superiori. in passato storia di abuso alcolico(1 m di vino). Inizia a lavorare tardi ma da quando ha iniziato va bene. Vive con la mamma (91aa) e un fratello (60aa) Padre deceduto ad 86 aa non sa di che. 4\7\2006 Es.Ematochimici : Glicemia 106 Ves 42 Col.tot HDL 50 LDL 79 trigliceridi 109 Creatinina 1.19 Azotemia 45 H : 173 cm Kg Circonferenza vita 114 cm PA 122\70 FC :60 IN COSA CONSISTE LA SUA SORVEGLIANZA CLINICA?

5 LA SORVEGLIANZA CLINICA (GESTIONE DEL POST INFARTO) POST-INFARTO : OBIETTIVO: PRESERVAZIONE, SE NON IL RECUPERO, DELLA FUNZIONE CARDIACA E LA MESSA IN OPERA DI TUTTE QUELLE MISURE POTENZIALMENTE UTILI A RIDURRE LE PROBABILITA DI COMPLICANZE E A SCONGIURARE IL RIPETERSI DI UN EVENTO INFARTUALE POST INFARTUATO : OBIETTIVO: RENDERE EDOTTO IL PAZIENTE DELLA NATURA DELLA CARDIOPATIA E DEI FATTORI DI RISCHIO DI UN NUOVO IMA … MA LA CORRETTA INFORMAZIONE E GESTIONE DEI PARAMETRI CLINICI E FARMACOLOGICI NON BASTA: QUELLO CHE SERVE A CURARE I MALATI PASSA ATTRAVERSO LA MISTERIOSA CONNESSIONE TRA MENTE E CORPO (A.LAbbate)

6 LA.B.C. della sorveglianza clinica del post IMA ….ma anche il D. E. E IL….. N.B. A) ASPIRINA B) BETA BLOCCANTI C) COLESTROLO e ipocolesterolemizzanti D) DIETA FUMO (Dont smoke) E) ESERCIZIO FISICO N.B. : NELLA MAGGIORANZA DEI TRIAL CLINICI SI E OSSERVATO CHE IL PLACEBO CURA CHI SI CURA … PIU DI QUANTO IL FARMACO EFFICACE CURI CHI SI TRASCURA

7 Ciò che spesso diamo per scontato TORNIAMO AL NOSTRO CASO CLINICO…. RACCOMANDAZIONI : seguire la terapia prescritta e condurre una vita esente da stress psico-fisici. Ricordiamo: H : 173 cm Kg Circonferenza vita 114 PA 122\70 FC :60. Consigli dietetici PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA Controllo del peso corporeo BMD=33.90 COSA CE DI IMPORTANTE NELLE RACCOMANDAZIONI DATE COSA E STATO DATO PER SCONTATO

8 PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: E DESCRITTA DALLO U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE COME …. PROGRAMMA COMPLETO A LUNGO TERMINE CHE COMPRENDE -VALUTAZIONE MEDICA -PRESCRIZIONE DI ESERCIZIO FISICO -MODIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO - EDUCAZIONE E CONSULENZA SPECIFICA OBIETTIVO: Ripristino e mantenimento di un ottimale condizione PSICOLOGICA FISIOLOGICA SOCIALE PROFESSIONALE Compatibile con la patologia sottostante

9 Perché diamo per scontate queste cose? Mancanza di riferimento medico Mancanza di copertura assicurativa o di altre modalità di rimborso MANCATA PERCEZIONE DEI BENEFICI DELLA RIABILITAZIONE CARDIACA Mancanza di motivazione da parte del paziente Cattiva autostima MANCANZA DI PROGRAMMI FORMALI DA SOMMINISTRARE

10 Perché diamo per scontate queste cose? Abbiamo a disposizione consigli dietetici che non appaiono solo come punizioni? Aperitivo..Pranzo al bar…Cena sfiziosa ma ……. Abbiamo la possibilità e la capacità di somministrare un programma di esercizio fisico compatibile con la vita…. di tutti i giorni?

11 Perché diamo per scontate queste cose? Per.. LEGITTIMA DIFESA : Infatti attualmente non è facile trovare programmi completi da somministrare come somministriamo un farmaco…. DOVREMMO ORGANIZZARLI Al pari di un farmaco poi dovremmo imparare a somministrarli perché :

12 Il FARMACO è un oggetto che SOLO POTENZIALMENTE possiede qualità attive e benefiche. Solo SE il medico si è sforzato di capire la qualità e quantità della sofferenza del paziente… E IL PAZIENTE HA PERCEPITO QUESTO SFORZO.. Questultimo potrà percepire la prescrizione del FARMACO come DONO DAMORE e non.. PROVA DI FORZA (ALBERT 1983)

13 il mio paziente ERA curato perfettamente …. : ASSUMEVA ANTIIPERTENSIVI, ASA, STATINE, INSULINA OTTENENDO UN SODDISFACENTE CONTROLLO SU DIABETE IPERTENSIONE IPERCOLESTEROLEMIA CONTROLLO CHE LO RENDEVA ORGOGLIOSO E…..SICURO –PERO H A AVUTO UN INFARTO……. Ora è spaventato, sfiduciato, poco motivato a fare sacrifici…. tanto vede Dottore cosa mi è capitato nonostante tutti farmaci che assumevo e i controlli al centro…del diabete Se non avesse fatto le cure sarebbe andata molto peggio

14 DUE PROBLEMI: COSA CONSIGLIARE : Certamente attenersi alle prescrizioni terapeutiche… MA ANCHE: Controllo del peso Esercizio fisico dieta Allegria (una parola essere allegri con quello che mi è successo) COME CONSIGLIARE : Abbiamo di fronte un essere umano spaventato, CONFUS0, con i suoi problemi vecchi e ….NUOVI AMBIVALENZA : Rassicurarlo e sdrammatizzare la situazione Spaventarlo per spingerlo a modificare il suo stile di vita e ridurre i fattori di rischio

15 ASPETTI PSICOLOGICI DELLA RIABILITAZIONE CARDIACA LANSIA è solitamente la prima manifestazione psicologica in ospedale, è legata ALLA PAURA DI MORIRE e può trasformarsi, successivamente, in DEPRESSIONE, nel caso in cui il paziente contempli la possibilità di non essere più in grado di riprendere a svolgere il suo PRECEDENTE ruolo. LANSIA e la DEPRESSIONE CONTRIBUISCONO A RENDERE DIFFICILE LA REALIZZAZIONE DEGLI ADATTAMENTI NECESSARI, DOPO UN INFARTO DEL MIOCARDIO, PER CONSENTIRE AL PAZIENTE DI TORNARE AL LAVORO, RIPRENDERE LATTIVITA SESSUALE, E IMPEGNARSI IN ATTIVITA SOCIALI. Numerosi sono i pazienti che rimangono psicologicamente invalidi poiché considerano in maniera eccessivamente grave quello che è loro accaduto Le due principali strategie che sembrano in grado di limitare questa complicanza sono: LEDUCAZIONE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE FISICA INSOMMA QUALCOSA DA FARE CHE SIA CHIARO CHE FA BENE MA CHE SIA... ALLA PORTATA DEL NOSTRO PAZIENTE ALTRIMENTI NE AUMENTIAMO LANSIA E NE RIDUCIAMO LAUTOSTIMA (ENPOWERMENT)

16 COSA POTEVO PROVARE A FARE ? LA PRATICA DEL CAMBIAMENTO : 1)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA IN TERMINI COMPLETI 2)UN ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA 3)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE 4)LA FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE CAMBIAMENTO NON PUOI RISOLVERE UN PROBLEMA CON LO STESSO TIPO DI PENSIERO CHE HAI USATO PER CREARLO EINSTEIN CAMBIARE STRATEGIA

17 1)DEFINIZIONE IN TERMINI CONCRETI del PROBLEMA UN PROBLEMA PER ESSERE AFFRONTATO DEVE ESSERE RICONOSCIUTO COME TALE : QUALE E IL PROBLEMA NEL NOSTRO CASO ? LIMA e…

18 2) ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA …. TUTTO QUELLO CHE POTEVAMO CURARE CON FARMACI LABBIAMO CURATO e con successo Stava prendendo le cure ma…… NON SI STAVA CURANDO GRIDO DI GUERRA

19 3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE FACCIA LA DIETA, DIMAGRISCA, CAMBI STILE DI VITA, FACCIA MOVIMENTO NON SONO CAMBIAMENTI CONCRETI. OCCORRE TROVARE UNA META DEFINIBILE E PRATICAMENTE ATTUABILE RICORDANDO CHE: A) LOTTIMO è nemico del BUONO B) BUON SENSO E NON SENSO sono una coppia di opposti che anzichè produrre un CAMBIAMENTO consolidano lo stato delle cose.

20 valore della SEMPLICITA

21 bambini a rischio per siccità nel corno dafrica Lacqua è una risorsa di tutta lumanità: NON SPRECHIAMOLA

22 Oggi dobbiamo stare tutto il giorno senza bere Perché? Perché con questo piccolo sacrificio potremo permettere a due ragazzi occidentali di lavarsi i denti senza chiudere il rubinetto

23 Benefici dellattività fisica Aumento aspettativa di vita rispetto ai soggetti sedentari in entrambi i sessi (20-35%) Riduzione rischio cardiovascolare (24-33%) Riduzione rischio di fratture ossee Riduzione rischio di cancro (mammella e colon) Aumento intervallo libero nellarteriopatia periferica Miglioramento controllo glicemico e lipidico ( TG, HDL, LDL) Prevenzione DM tipo 2 e lobesità Riduzione valori di PA (es. 7,4 e 5,8 mmHg per PAS e PAD negli ipertesi) Riduzione ansia, stress e depressione Miglioramento stato di salute generale (autostima, motivazione) Riduzione PCR, aumento sensibilità allinsulina, flusso coronarico, miglioramento funzione endoteliale, tono autonomico.. Troppo complicata per dire: FARE MOVIMENTO È MEGLIO CHE NON FARLO Eppure questo semplice fatto Può produrre Effetti Davvero ESPLOSIVI !!

24 Walking Compared with Vigorous Exercise for the Prevention of Cardiovascular Events in Women Studio prospettico: donne in post- menopausa (50-79 anni) del WHI Observational Study (3,2 anni in media) Lesercizio fisico vigoroso, ma anche il camminare, si associano a riduzione degli eventi CV (circa 30%) IL TEMPO TRASCORSO IN POSIZIONE SEDUTA RISULTA ESSERE PREDITTIVO DI AUMENTATO RISCHIO CV N Engl J Med, 2002 Studio prospettico: donne in post- menopausa (50-79 anni) del WHI Observational Study (3,2 anni in media) Lesercizio fisico vigoroso, ma anche il camminare, si associano a riduzione degli eventi CV (circa 30%) IL TEMPO TRASCORSO IN POSIZIONE SEDUTA RISULTA ESSERE PREDITTIVO DI AUMENTATO RISCHIO CV N Engl J Med, 2002 Il tempo trascorso in MOVIMENTO risulta essere predittivo Di un RIDOTTO RISCHIO CV IL PROBLEMA LA SOLUZIONE

25 3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE ESSERE UN P.G. CON alcune ABITUDINI DIFFERENTI DA PRIMA SCALE salite lentamente (almeno tre rampe al giorno) Non aggiungere MAI sale alle pietanze Fare OGNI GIORNO almeno 5 minuti di cammino a passo svelto con le spalle dritte e la pancia in dentro. Mangiare 3 noci

26 4)FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE CAMBIAMENTO datakgCirc.vitP.AF.C.MOVIMENTO 25/5/ /70 60/R 3 rampe 8/6/ /7664/R3 rampe 15/6/ /8064/R6 rampe 22/6/ /7672/R 6/7/ /8064/R ABBIAMO DECISO DI CONCENTRARCI SU QUESTI DATI, CON LOBIETTIVO DI PERDERE 1 CM DI GIRO VITA E UN Kg di peso lanno. DI FARE ALMENO 3 RAMPE DI SCALE AL GIORNO. COME SI VEDE NON STO AVENDO UN GRANDE SUCCESSO… MA HO IMPARATO A CAPIRE CHE QUANDO NON SI PRESENTA CON REGOLARITA AI CONTROLLI …SI STA TRASCURANDO ALLINIZIO ERA MOLTO PIU ASSIDUO… ERA ANCHE MOLTO PIU SPAVENTATO!

27 La riabilitazione rimane sottoutilizzata, malgrado la sua efficacia e il rapporto costo-efficacia favorevole Mancanza di riferimento medico Mancanza di copertura assicurativa o di altre modalità di rimborso Mancanza di motivazione da parte del paziente MANCATA PERCEZIONE DEI BENEFICI DELLA RIABILITAZIONE CARDIACA Cattiva autostima MANCANZA DI PROGRAMMI FORMALI DA SOMMINISTRARE

28 UN DIPLOMATICO E UNO CHE TI DICE DI ANDARE ALLINFERNO IN UNA MANIERA TALE CHE NON VEDI LORA DI METTERTI IN VIAGGIO VOLETE CAMPARE TANTO ? SCIEGLIETEVI UNA MALATTIA CRONICA E…. CURATEVELA CON INTELLIGENZA FANTASIA E CREATIVITA PER CAPIRE CHE UNA RISPOSTA E SBAGLIATA NON OCCORRE UNA INTELLIGENZA ECCEZIONALE PER CAPIRE CHE E SBAGLIATA UNA DOMANDA CI VUOLE UNA MENTE CREATIVA TRAGUARDOTRAGUARDO

29 Non è semplice modificare i nostri COMPORTA MENTI (altrimenti NON sarebbero NOSTRI!!) ASSUMERE FARMACI è un modo facile per avere la SENSAZIONE di fare qualcosa per la nostra salute FARMACI CONTRO COMPORTAMENTI …PIU E FACILE DA FARE.. PIU E DIFFICILE DA CAMBIARE FARMACI CONTRO COMPORTAMENTI …PIU E FACILE DA FARE.. PIU E DIFFICILE DA CAMBIARE Agiamo in questo Modo più spesso di quel che pensiamo Per capire che una risposta è Sbagliata non occorre una Intelligenza eccezionale Ma….. …per capire che è SBAGLIATA UNA DOMANDA CI VUOLE UNA MENTE CREATIVA


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