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La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura e le UTIC: a che punto siamo in Regione Lombardia? Lesperienza di Milano-Niguarda Antonio Mafrici.

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Presentazione sul tema: "La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura e le UTIC: a che punto siamo in Regione Lombardia? Lesperienza di Milano-Niguarda Antonio Mafrici."— Transcript della presentazione:

1 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura e le UTIC: a che punto siamo in Regione Lombardia? Lesperienza di Milano-Niguarda Antonio Mafrici UCIC Dip. Cardio-toraco-vascolare A.O. Ospedale Niguarda-Cà Granda Milano Lesperienza di Milano-Niguarda Antonio Mafrici UCIC Dip. Cardio-toraco-vascolare A.O. Ospedale Niguarda-Cà Granda Milano

2 Area Intensiva (SAR 2-3 UCIC) DEA

3 ospita i reparti Alta Intensità/specialità 450 posti letto mq totali di superficie 22camere operatorie 27 posti letto di terapia intensiva 60 posti letto di day hospital 77 punti visita ambulatoriali Shopping Gallery/area commerciale

4 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura ………. Ospedale Niguarda ha fatto una scelta ispirata funzionalmente al modello per intensità di cura ma, in parte, differente dal punto di vista strutturale Al termine della ristrutturazione saranno presenti e operativi tre Blocchi autonomi destinati allemergenza (DEA), allalta intensità/specialità (Bl. Sud), alla bassa intensità/riabilitazione (Bl. Nord)

5 Dipartimento CTV piano + 2 Chirurgie, Epatologia piano +1 Oncologia, Ematologia piano +3 A B D C P P

6 Dipartimento Cardio-toraco-vascolare A B D C P P Settore A = Blocco operatorio 5 sale angio (1 ibrida) (anche per radiologia interventistica) 5 camere operatorie Settore C = Terapia Intensiva 27 letti (3 moduli di 7+ 2 stanze isolamento) Settore D = 24 letti DO + 12 Alta Intensità + 1 e/o WS (PCI) elettive Piano +1 Settore B = 44 letti DO Settore Ponti = 44 letti DO

7 7 P C Cardiochirurgia 1 Chir. Vascolare Chir. Toracica Cardiologia 1 Cardiologia 2 Cardiologia 3 Cardiologia 4 Cardiologia 1 (*) Cardiologia 3 Cardiologia 4 Cardiologia 1 Cardiologia 2 UCC SAR 3 SAR 2 Cardiochirurgia Chir. Toracica Chir. Vascolare Blocco Sud Piano + 2 Dipartimento Cardio-toraco-Vascolare Cardiologia 1 (*) Cardiologia 3 Cardiologia 4 Congeniti Adulti B DO AI D A UTIC

8 Dipartimento Cardio-toraco-vascolare 12 Letti High Care/Alta intensità -Camere Doppie Uso Singola -Pz con necessità assistenziali > DO, (complessità assistenziale vs clinica) -Area potenzialmente multidisciplinare (tutte le strutture hanno almeno un letto): ipotizzato sistema gestionale con medico tutor e case manager -Minutaggio 240 (no T.S.I.) -Possibile monitoraggio anche multiparametrico invasivo -No CPAo o CVVH (mancato controllo visivo diretto; videocamere?) -D non collegato direttamente con C (guardia) D C

9 12 Letti High Care/Alta intensità SCA basso rischio TAVI (non) complicata Comorbidità alto carico assistenziale Trapianto Cuore LVAD Scompenso in politerapia infusionale Valutazione ipertensione polmonare (invasiva) Ciclo Levosimendan programmato SCUF semplificata Storm aritmico Estrazione catetere Procedura ELF/ELS complicata Procedura ELF in CO Paziente CCH da SAR 3 Trapianto polmone da SAR 3 Paziente Ch Vasc da CO Drenaggio toracico Catetere spinale Infusione epidurale Procedure in paziente fragile Criteri di ammissione + score appropriatezza

10 12 Letti High Care/Alta intensità Necessità di monitoraggio multiparametrico continuo; Nessità di rilevazione dei parametri vitali superiori a 4 rilevazioni nelle 24 ore Necessità di praticare terapie ad intervalli di due/quattro ore nelle 24; Necessità di infusione continua di amine, vasodilatatori, insulina o eparina con relativi controlli valori ematici in tempi ravvicinati drenaggio toracico/catetere spinale/ infusione epidurale 1-3 CRITERI NON APPROPRIATO 4 CRITERI APPROPRIATO Criteri di appropriatezza di ricovero

11 Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi Accesso a SAR 3 e SAR 2

12 Il posizionamento nellarea intensiva del secondo piano del Blocco Sud NON ha intaccato lautonomia operativa e gestionale dellUTIC LUTIC è ora più vicina al SAR 3: un loro letto è al di qua della porta (tagliafuoco, richiesta dai VVFF) e gli infermieri collaborano alla gestione; la porta rimane sempre aperta (anche se il passaggio verso SAR 3 richiede adeguate procedure antinquinamento) Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

13 Egualmente SAR 3 e SAR 2 condividono un modulo di nove letti e la porta intercomunicante rimane sempre aperta. Ogni struttura ha mantenuto il proprio organico infermieristico e di OSS; in caso di necessità le integrazioni o sostituzioni avvengono tra le strutture intensive. Presenti 2/3 coordinatori Ogni struttura ha mantenuto il proprio organico medico Ogni struttura ha un suo medico responsabile o direttore Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

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15 PRO: Ambiente luminoso, più raccolto, tutto sotto controllo con uno sguardo per distanze ridotte, pensili multifunzione, sistema informatico (in evoluzione), reale collaborazione con SAR 3 (medici/infermieri), approvvigionamenti comuni, obbligo di collaborazione, condivisione, convivenza Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

16 CONTRO: Scarsa privacy, rumorosità (reciproca), poco spazio tra i letti, poco spazio tra letti e bancone, solo tende divisorie, una stanza piccola per paziente complicato e instrumentato, servizi in comune insufficienti, approvvigionamenti in comune, lavandini (mani) poco raggiungibili, poca consuetudine alla collaborazione, condivisione, convivenza Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

17 In pratica, in questa situazione temporanea (?) lorganizzazione assistenziale e la logistica NON sono cambiate per quanto riguarda lUTIC. Cambiamenti più sensibili nelle DO, ove si sta attuando un accorpamento dellorganico infermieristico, una meno rigida attribuzione dei posti letto, assieme allunificazione del coordinamento infermieristico, dei servizi e degli approvvigionamenti. Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

18 Cambiamenti significativi per le camere operatorie con necessità/obbligo di pianificazione dellattività di tre SC (Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica) su 5 sale Cambiamenti per le sale angiografiche (ibrida compresa), una sala in meno disponibile (urgenze in DEA). SC coinvolte: Emodinamica, Elettrofisiologia, Radiologia Interventistica/Chirurgia vascolare, (Cateterismi destri CMIO e TxC) Ospedale Niguarda - Cà Granda UTIC Oggi

19 Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda ? Trasferimento Blocco DEA piano 3 di parte di Cardiologia 1 con UTIC e letti (quanti?) Il trasferimento dovrà essere sempre isorsorse: letti, infermieri, medici(?) non dovrebbero variare come numero totale da quello attuale Non Contiguità né Complanarietà con TI/TSI Possibile contiguità con Medicina dUrgenza Sala Angiografica Multifunzionale (tutte urgenze DEA) piano +1 (o Portatile alta qualità piano +3?)

20 Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda Analisi dei flussi dei pazienti: dal DEA, dal Dipartimento CTV, dal resto dellospedale Analisi dei casi potenzialmente intercettabili con una presenza diretta in DEA Analisi dei nuovi casi potenzialmente trattabili Trasformazione radicale di organizzazione e funzione per rispondere alle nuove esigenze legate alla gestione diretta e/o condivisa di tutte le urgenze cardiovascolari che afferiscono al DEA (territorio, ospedale, anche dal Blocco Sud) NUOVA CARDIOLOGIA DELLURGENZA

21 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza 1.Gestione diretta delle SCA (anche in VAM/ coma postanossico) e dimissione dei casi non complicati 2.Gestione dello scompenso acuto, anche con funzione di stabilizzazione prima di avvio a DO cardiologica o medicina generale (se VAM in TI) 3.Gestione di tutte le emergenze di pertinenza cardiologica in prima battuta (anche aritmiche o cardiochirurgiche) 4.Gestione delle emergenze vascolari (in collaborazione con CCH, CH vasc, Radiologia Interv) 5.Gestione più diretta delle emergenze cardiovascolari e delle consulenze in Pronto Soccorso, con presa in carico di alcune problematiche diagnostiche e terapeutiche (es: CVE in FA con/senza ETE)

22 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza 1.Osservazione cardiopatici critici sottoposti a chirurgia/procedure non cardiache (al posto di TI/TSI, non in VAM) 2.Collaborazione con TI/TSI per gestione di ADHF in VAM, del coma post anossico, della CPAo per i LORO pazienti; presa in carico precoce di cardiopatici critici dopo stabilizzazione, sgravio dei pazienti del punto precedente 3.Collaborazione con Stroke Unit per complicazioni cardiache di accidenti cerebrovascolari acuti (Stunned, QT, aritmie) 4.Consulenze (ordinarie, urgenti) per i reparti del padiglione DEA e refertazione ECG

23 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza NUOVA CONFIGURAZIONE FUNZIONALE: 4 Letti intensivi (full optional, per i pazienti critici) attrezzati con pensili che incorporano ventilatori e monitor multiparametrici; utilizzo CVVH e CPAo 10 – 12 letti subintensivi, camere doppie, ECG 12 derivazioni, possibilità telemetria; NIV NB: questa configurazione potrebbe essere isorisorse dal punto di vista del personale infermieristico

24 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza RAPIDO TURN OVER: Stabilizzazione e trattamento del paziente acuto Dimissione diretta SCA non complicate (accordi con riabilitazione viciniore) Dimissione in Alta / Bassa intensità a seconda del successivo percorso diagnostico-terapeutico Trasferimento in CO CCH o Ch Vascolare, SAR 3 (LVAD) Collaborazione dinamica con SAR 1 (TI/TSI)

25 Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda RAPIDO TURN OVER: Conclusione accessi in Pronto Soccorso con minimo impegno strumentale (FA ed ETE; no work-up diagnostico dolore toracico basso rischio; disponibile TC Dual Source idonea per angio coronarica) Osservazione limitata pazienti ad alto rischio cardiologico trattati per altre patologie acute o croniche

26 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza Problemi correlati ad una nuova collocazione dellUTIC: Blocco Sud rimane sguarnito della funzione subintensiva vera dellUTIC con necessità di creare un settore ad hoc (presso area intensiva?, area AI non idonea) per circa 150 pz/anno Le TI del Blocco Sud dovranno farsi carico di circa 20 pazienti in più ventilati (oggi UTIC), in genere scompensati con lunghe degenze e assistenze respiratorie; e dei pazienti che necessitano CPAo o CVVH (trasferirli in DEA?) Urgenze cardiologiche che si generano in Blocco Sud devono trovare collocazione in DEA? (infarto in urologia, studiato in Blocco Sud e trasferito in DEA)

27 Nuova UTIC - Cardiologia dellurgenza Problemi correlati ad una nuova collocazione dellUTIC: Organizzazione delle guardie per Blocco Sud, DEA, resto dellOspedale: basteranno 2 medici? Chi lascerà la propria postazione per servire il resto dellospedale? Numero di medici necessari al funzionamento dellattività routinaria della Cardiologia 1 in Blocco Sud (DO, AI, WS, emodinamica), in DEA (DO, UTIC, Pronto Soccorso, urgenze angiografiche),e i turni di guardia:Tutto isorisorse??????

28 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Lattuale ristrutturazione ha modificato marginalmente lattività della UTIC, rispettandone lautonomia fisica e funzionale, mantenendo invariato il numero delle persone dedicate. Sono stati modificati alcuni aspetti organizzativi gestionali (non medici) per ottimizzare le risorse (umane e strumentali) e gli spazi Si conferma la necessità di una struttura fisica peculiare e dedicata, per il tipo di pazienti e relative problematiche assistenziali (più struttura subintensiva, rispetto alle TI generali o specialistiche

29 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Molto interessante un progetto che prevede di spostare in DEA le prime linee cardiologiche e che consentirebbe la sperimentazione di un diverso modello di cardiologia che si occupa dellurgenza. Con questo progetto la cultura cardiologica sarebbe presente con maggior forza nellarea più critica, quella giusta per una Unità di Terapia Intensiva Cardiologica dellOspedale e non della Cardiologia Certamente viene spezzato, in tal modo, il continuum terapeutico che ha caratterizzato la cardiologia vincente degli ultimi venti anni

30 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Mancando lUTIC nel blocco della cardiologia e considerata la suddivisione in tre blocchi funzionalmente diversi e fisicamente distanti, si dovrà sperimentare una nuova area assistenziale a gestione? Forse è proprio qui il rischio maggiore di un assorbimento gestionale da parte delle TI, con i cardiologi che, comunque, dovranno impegnarsi a garantire ed affermare la loro cultura assistenziale e terapeutica specifica

31 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Non è un modello esportabile così come è Può essere un punto di riferimento per: 1.Lasciare le cose così come sono state sempre organizzate (cardiologia classica) 2.Inventare una nuova forma di struttura cardiologica (specie dove non esiste un dipartimento dorgano) 3.Identificare campi di interesse per la gestione di altri nuovi pazienti (limportanza di una specialità deve essere pesata sulla quantità di pazienti dellospedale, e non solo della cardiologia, che necessitano di attenzione e cure specifiche)

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34 La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Intensità di cure: non deve essere un alibi per le amministrazioni non deve essere un alibi per i professionisti razionalizzare è indispensabile, ma riconoscendo che non produciamo beni o servizi materiali migliorare la presenza della cardiologia nel contesto dellospedale e al di fuori del reparto non è evidence-based ma teorica applicazione progressiva e contestualizzata preparazione culturale, organizzazione e struttura condivisa/concordata


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