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Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasive Dott. Luigi Piazza.

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Presentazione sul tema: "Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasive Dott. Luigi Piazza."— Transcript della presentazione:

1 Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasive Dott. Luigi Piazza

2 1976: primo BPAC 1985: impiego AMI 1986: primo OPCABPG 1995: cardioplegia ematica calda 1999: estensione OPCABPG Storia di una conoscenza

3 1. Rivascolarizzazione completa Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio 2. AMIs su IVA 3. Condotti arteriosi ?

4 Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e riproducibili Tecnica tradizionale Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico

5 Chirurgia coronarica del 3° Millenio Qualità dei pazienti Progressi tecnologici Competizione con PTCA Valutazioni economiche OFF-PUMP

6 Limiti della CEC CEC AUMENTO DEI COSTI ? AUMENTO DI MORBILITA ?

7 Disfunzione renale Effetti negativi della CEC Danno miocardico Maggiore sanguinamento - Entità del danno proporzionale alla durata della CEC -

8 Complicanze neuro-psicologiche Effetti negativi della CEC Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS) Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi

9 Complicanze neuro-psicologiche ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ? ?

10 Risposta infiammatoria generalizzata Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati. Importanza dellentità del traumatismo (incisioni minime)

11 LA RIVASCOLARIZZAZIONE OFF-PUMP Aumento del n. eventi cardiaci? Aumento dei reinterventi? Quesito per il futuro

12 Limiti della CEC ? Nei pazienti a rischio medio-basso non cè differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di complicanze. David Bull et al, 36° Meeting Annuale della Society of Thoracic Surgeons, Febbraio Nei pazienti a rischio medio-basso non cè differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di complicanze. David Bull et al, 36° Meeting Annuale della Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.

13 Reinterventi Pazienti anziani Funzione VS depressa Aorta ascendente calcifica Insufficienza renale cronica In quali casi è auspicabile un allargamento delle indicazioni alla rivascolarizzazione senza CEC ? Vasculopatia cerebrale diffusa

14 Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da: Influenze esterne Eccessivo protagonismo Tendenze CONSIDERAZIONI 1

15 Rivascolarizzazione arteriosa con condotti compositi Off-pump tecniche complementari CONSIDERAZIONI 2

16 OFF-PUMP/ON-PUMP STRATEGIA PATIENT-TAILORED CONSIDERAZIONI 3

17 La chirurgia coronarica a cuore battente Una strada verso il futuro Non dimenticando il passato

18 PERCHE OFF-PUMP? Metodo potenzialmente più fisiologico per conservare lintegrità funzionale dei maggiori sistemi dorgano Possibilità quindi di ridurre la mortalità e lincidenza delle complicanze

19 Complicanze correlate alla CEC SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome PPS: Post-pump Syndrome PPS: Post-perfusion Syndrome ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome

20 Il contatto con il circuito della CEC, lo stress di parete, lattivazione del complemento, lattivazione della fibrinolisi Disfunzione dellemostasi Incremento del sanguinamento postoperatorio Necessità di emotrasfusioni (Cleveland, Hernandez, Calafiore, van Dijk) CASCATA COAGULATIVA

21 Dubbi sullOff-pump Ischemia miocardica intraoperatoria ? Anastomosi subottimali? Rivascolarizzazione incompleta Mancanza di follow-up a medio e lungo termine Learning Curve

22 Ischemia miocardica intraoperatoria? Anastomosi subottimali? La messa a punto di sistemi di stabilizzazione e degli shunts intracoronarici hanno consentito di ridurre al minimo lischemia miocardica intraoperatoria e di effettuare anastomosi sempre più precise. La presenza di più bassi livelli di Troponina rilasciata in corso di chirurgia Off-pump indicherebbe minori danni miocardici (Alwan 2004)

23 Controllo Doppler Intraoperatorio Atteggiamento più favorevole del chirurgo al riconfezionamento di una anastomosi non soddisfacente ANASTOMOSI SUBOTTIMALI

24 Rivascolarizzazione incompleta Sicuramente la metodica off-pump tende ad una maggiore incidenza di rivascolarizzazione incompleta ma non è ancora dimostrato che questo sia associato ad una prognosi peggiore Lavvento dei drug-eluted stents apre nuove prospettive per le rivascolarizzazioni ibride.

25 Risultati a Medio-termine Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies 1 e 2 (Follow-up medio 29±7.4 e 15.7±5.5 mesi) Nessuna differenza in termini di: Mortalità Eventi cardiac-related Necessità di successive procedure di rivascolarizzazione Tra Off-Pump e On-Pump Angelini Lancet 2002

26 Pazienti ad alto rischio FE< 30% IMA recente (<1 mese) Insufficienza renale Aorta calcifica Età >75 anni Episodio di scompenso (recente o passato) Precedente Stroke Insufficienza respiratoria cronica Vasculopatia periferica Redo procedure Endoarterectomia intraoperatoria Pazienti ad alto rischio

27 31 pazienti con LVEF <30% OPCAB Mortalità ospedaliera 6.5% Sopravvivenza a 6 mesi 90% Dati della letteratura dimostrano una mortalità fino al 37% nei pazienti operati in CEC. Ann Thorac Surg 2000 FE<30%

28 In 41/45 (91%) Miglioramento clinico dopo lintervento 265 pazienti (FE<30%)

29 La rivascolarizzazione chirurgica in corso di IMA ha una mortalità variabile tra il 9% ed il 60% CABG entro 6 h 3.8% vs 8% Sopravvivenza a 10 anni 8.2% vs 21% Con lavvento dellOff-pump questi risultati sono stati migliorati ed equiparati a quelli dellintervento entro le prime ore. IMA recente

30 Insufficienza Renale Acuta (DIALISI) Off Pump 3/51 (5.9%) On Pump 32/202 (15.8%) P= casi (253 con creat >150µmol/L) Ann Thorac Surg 2001 INSUFFICIENZA RENALE

31 Danni Neurologici dopo Rivascolarizzazione Miocardica Complicanze neurologiche 3% Responsabili del 21% dei casi di Mortalità AORTA CALIFICA ETA >75 anni

32 Aorta Calcifica Riduzione del rischio embolico Possibilità di: Rivascolarizzazione arteriosa (condotti compositi) senza manipolazione dellaorta Rivascolarizzazione differita (IBRIDA)

33 Innovazioni tecnologiche dellOff-Pump Sistemi di stabilizzazione Monitoraggio Emodinamico Sistemi di lussazione Shunts endoluminali Valutazione mediante Doppler dei flussi dei grafts Perfusione Assistita Diretta (PADCAB) IBRIDO con Drug-Eluted Stents

34 Atteggiamento Favorevole del Chirurgo Attenzione ai minimi dettagli Team Esperto (Anestesisti, ….) Condizioni NECESSARIE per la realizzazione dellOff-pump

35 Condizioni anatomiche sfavorevoli allOff-Pump Coronarie calcifiche Coronarie a decorso intramiocardico Coronarie di piccole dimensioni (diametro <1.5mm) Ventricoli piccoli ed ipertrofici

36 La rivascolarizzazione miocardica Off-pump, sulla base di dati disponibili, è una tecnica sicura ed efficace, che ben si confronta con la chirurgia tradizionale On-Pump in termini di mortalità, di morbidità e di risultati a medio termine. In alcuni sottogruppi (pazienti ad alto rischio), sono sempre più evidenti i migliori risultati conseguiti con la tecnica dellOff-Pump che deve essere in ogni caso una scelta patient-tailored da effettuare in sala operatoria, ricordando che paradossalmente è garantita dalla presenza della macchina cuore-polmone. Conclusioni

37 Problematiche correlate allOff-pump Modifiche emodinamiche Stroke VolumePressione Atriale Dx e Sx PA MediaP Teledistolica VDx VSx GCP Arteriosa Polmonare Sat. Ven. Mista WP


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