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Un paradigma non sempre così scontato: La sorveglianza clinica del post-infarto Andrea BONI Divisione di Cardiologia ASL 2 Lucca LUCCA CARDIOLOGIA.

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1 Un paradigma non sempre così scontato: La sorveglianza clinica del post-infarto Andrea BONI Divisione di Cardiologia ASL 2 Lucca LUCCA CARDIOLOGIA

2 Follow-up dopo infarto miocardico Perché un paradigma non così scontato? Aspetti sanitari: E inverosimile che i risultati di studi di follow up in era trombolitica possano applicarsi alla attuale popolazione di pazienti infartuati. La diffusione dellinterventistica coronarica ha comportato un cambiamento della prognosi e quindi del follow up (47% dei pazienti in riabilitazione post IMA già sottoposti a PCI, 27% già sottoposti a bypass Ao-Co, Gospel 2003) LUCCA CARDIOLOGIA

3 Follow-up dopo infarto miocardico Perché un paradigma non così scontato? Aspetti economici: Lattuale contesto sanitario è sempre più povero di quelle risorse necessarie a soddisfare le richieste sempre più crescenti in termini di qualità e quantità. E necessario individuare le strategie più efficaci, con il miglior rapporto costo/beneficio per la sorveglianza del postinfarto. LUCCA CARDIOLOGIA

4 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation Perché una stratificazione del rischio? Popolazione eterogenea, prognosi variabile Precoce identificazione dei pazienti ad alto rischio Selezione delle più appropiate strategie di trattamento e di sorveglianza clinica in relazione al tipo di paziente LUCCA CARDIOLOGIA

5 Follow-up dopo infarto miocardico Stratificatione del rischio –Tempi –Sequenza –Tipo di esami Prevenzione secondaria – Approccio multifattoriale – Sopravvivenza e qualità di vita LUCCA CARDIOLOGIA

6 Quando applicare una stratificazione del rischio Al ricovero A ore Pre-dimissione Post-dimissione LUCCA CARDIOLOGIA

7 ROSETTA Registry: Timing e Numero Di Test Funzionali dopo PCI Eisemberg MJ et al, Am Heart J 2001;141:837 39% indicazione clinica 61% routine LUCCA CARDIOLOGIA

8 Stratificazione del rischio LUCCA CARDIOLOGIA

9 EcocardiografiaEcocardiografia Angiografia ventricolare radionuclidicaAngiografia ventricolare radionuclidica Risonanza magnetica cardiacaRisonanza magnetica cardiaca Valutazione della funzione ventricolare sinistra LUCCA CARDIOLOGIA

10 Impact of left ventricular function on survival following myocardial infarction GISSI 2 Database -Circulation 1993 LUCCA CARDIOLOGIA

11 Stratificazione del rischio LUCCA CARDIOLOGIA

12 Treadmill exercise testTreadmill exercise test Stress ecocardiografiaStress ecocardiografia Scintigrafia miocardica da sforzoScintigrafia miocardica da sforzo Stress test farmacologicoStress test farmacologico Valutazione dellischemia miocardica LUCCA CARDIOLOGIA

13 Stratificazione del rischio LUCCA CARDIOLOGIA

14 ACC/AHA Guidelines – Circulation 2004 LUCCA CARDIOLOGIA Valutazione della instabilità elettrica

15 Primo caso U.F. maschio di anni 51 Ex fumatore Da anni precordialgie (accertamenti negativi) Ipertensione arteriosa Ricomparsa di precordialgie ECG comparsa di T negative Aumento degli enzimi miocardiospecifici 20/2/2007: ricovero presso la nostra UTIC LUCCA CARDIOLOGIA

16 ECG allingresso: Ritmo sinusale, EASn, T negative V1-V3 Rx torace: Non lesioni pleuroparenchimali in atto. Ombra cardiaca nei limiti Ecocardiogramma M-B Color Doppler: Radice aortica (34 mm) nei limiti. Atrio sinistro ai limiti alti della norma (41 mm). Mitrale: lembi mobili, nei limiti della norma Ventricolo sinitro non dilatato (45 mm), cinetica delle pareti nei limiti. FE 66%. Cavità destre e pericardio normali LUCCA CARDIOLOGIA

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26 26/2/2007 : Infarto acuto del miocardio della parete anterosettale. Stenosi critica dellarteria discendente anteriore prossimale trattata con angioplastica efficace e stent. Dimissione volontaria LUCCA CARDIOLOGIA Dimissione

27 Terapia alla dimissione: Pr. Cardioaspirin 100 cp S. 1 cp allora di pranzo Pr. Plavix 75 mg cp S. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesi Pr. Atenololo 100 mg cp S. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20 Pr. Lansox 30 mg cp S. 1 cp alle ore 20 Pr. Sinvastatina 20 mg cp S. 1 cp alle ore 22 Pr. Triatec 5 mg cp S. 1 cp alle ore 9 (eventualmente 1 cp alle ore 20) Ciclo di Riabilitazione Cardiologica: dopo 10 giorni ricomparsa di toracoalgie atipiche (enzimi negativi) 9/5/2007 ricomparsa di toracoalgie LUCCA CARDIOLOGIA

28 1)Nessuno 2)Scintigrafia 3) Ecostress 4)Coronarografia 5)Test da sforzo 6)Altro ?? LUCCA CARDIOLOGIA Il paziente ha toracoalgie, che esani fareste?

29 Exercise Testing After PCI ACC/AHA 2002 Guidelines Class I Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia Class IIb Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI. Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Routine periodic monitoring of asymptomatic pts R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019 LUCCA CARDIOLOGIA

30 Stress Echocardiography after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class I Identification of restenosis in patients with atypical recurrent symptoms Class IIa Assessment of restenosis in patients with typical symptoms Class III Routine assessment of asymptomatic patients Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003 LUCCA CARDIOLOGIA

31 Cardiac Nuclear Imaging after PCI: ACC/AHA 2003 Guidelines Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003 LUCCA CARDIOLOGIA

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33 18/5/2007 TSF: non diagnostico per precoce sospensione del test per oppressione precordiale senza modificazioni dellECG. 21/5/2007 ecostress: test negativo per ischemia, riserva coronarica conservata. Il nostro paziente con toracoalgie che esami ha fatto? LUCCA CARDIOLOGIA

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36 Secondo caso S.S. maschio di anni 52 Familiarità positiva per C.I. Ipertensione arteriosa Anamnesi cardiologica negativa 28/2/2007: ricovero presso la ns UTIC per Angina Instabile LUCCA CARDIOLOGIA

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42 LUCCA CARDIOLOGIA Dimissione 5/3/2007 : Angina instabile. Stenosi critica dellarteria discendente anteriore prossimale trattata con procedura efficace di angioplastica e stent. Ipertensione arteriosa

43 5/7/2007: ricomparsa di ANGINA in occasione di sforzi fisici. 8/8/2007: ricovero in cardiologia per angina instabile Terapia alla dimissione: Pr. Cardioaspirin 100 cp S. 1 cp allora di pranzo Pr. Plavix 75 mg cp S. 1 cp alle ore 9 per almeno 6 mesi Pr. Seloken 100 mg cp S. ½ cp alle ore 8 e ½ cp alle ore 20 Pr. Lansox 30 mg cp S. 1 cp alle ore 20 Pr. Sinvastatina 20 mg cp S. 1 cp alle ore 22 LUCCA CARDIOLOGIA

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49 Obiettivi a breve termine: Ottimizzazione terapia medica Test di ricerca di ischemia ? Obiettivi a lungo termine: Controllo di pressione, di colesterolo Interruzione del fumo Calo ponderale Training fisico controllato LUCCA CARDIOLOGIA

50 Cosa fare? Ottimizzazione terapia medica Mantenimento di ace-inibitore a alta dose Potenziamento statina Titration del beta-bloccante Inserimento dellOmega – 3 …? LUCCA CARDIOLOGIA

51 Potenziamento statina: siamo tutti daccordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

52 Statina-prevenzione 2 aria Placebo-prevenzione 2 aria Statina-prevenzione 1 aria Placebo-prevenzione 1 aria Adattato da Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998; 82 (9A): 3Q-12Q; OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (11): LDL e rischio coronarico negli studi clinici di riduzione delliperlipidemia WOSCOPS-P WOSCOPS-S AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S 4S-S CARE-P LIPID-P 4S-P 30 mg/dl HPS-P HPS-S LIPS-P ASCOT-S ASCOT-P LIPS-S PROVE-IT A PROVE-IT P TNT 80 TNT 10 AtoZ 20 AtoZ 80 Eventi coronarici (%) C-LDL LUCCA CARDIOLOGIA

53 Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2): Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Livelli di C-LDL Rischio moderatamente alto 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato 2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL Target 130 mg/dL Target 160 mg/dL Target 100 mg/dL or optional 70 mg/dL or optional 100 mg/dL The lower the better – ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 LUCCA CARDIOLOGIA

54 Inserimento e titration del beta-bloccante, siamo tutti daccordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

55 Start and continue indefinitely in all post MI, ACS, LV dysfunction with or without HF symptoms, unless contraindicated. Consider chronic therapy for all other patients with coronary or other vascular disease or diabetes unless contraindicated. *Precautions but still indicated include mild to moderate asthma or chronic obstructive pulmonary disease, insulin dependent diabetes mellitus, severe peripheral arterial disease, and a PR interval >0.24 seconds. MI=Myocardial infarction, HF=Heart Failure b -blocker Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA

56 Inserimento dellOmega –3 siamo tutti daccordo?? LUCCA CARDIOLOGIA

57 Inserimento dellOmega –3 siamo tutti daccordo?? Probabilità sopravvivenza giorni mortalità totale 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0, PUFA -3: 236/2836 (8,3%) Controllo: 293/2828 (10,4%) Riduzione della mortalità totale del 20% LUCCA CARDIOLOGIA

58 Risultati: End-point singoli PUFA (8,3%) Controllo 293 (10,4%) Rischio relativo 0,80 Mortalità totale -20% PUFA (4,8%) Controllo 193 (6,8%) Rischio relativo 0,70 Mortalità cardiovascolare -30% PUFA (1,9%) Controllo 99 (3,5%) Rischio relativo 0,55 Morti improvvise -45% GISSI-PREVENZIONE LUCCA CARDIOLOGIA

59 Obiettivi a breve termine: Ottimizzazione terapia medica Test di ricerca di ischemia? Obiettivi a lungo termine: Controllo di pressione, colesterolo, glicemia Interruzione del fumo Calo ponderale Training fisico controllato LUCCA CARDIOLOGIA

60 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Gregg C. Fonarow, MD and Sidney Smith Jr, MD on behalf of the Secondary Prevention Writing Group LUCCA CARDIOLOGIA

61 Componenti della prevenzione secondaria Cigarette smoking cessation Blood pressure control Lipid management to goal Physical activity Weight management to goal Diabetes management to goal Antiplatelet agents / anticoagulants Renin angiotensin aldosterone system blockers Beta blockers Influenza vaccination LUCCA CARDIOLOGIA

62 Ma siamo sicuri che è importante la doppia disaggregazione ? LUCCA CARDIOLOGIA

63 TAXUS?? Ma che CYPHER stai a di?? LUCCA CARDIOLOGIA

64 Taxus Cypher Stent al Paclitaxel ( estratto dalla corteccia dellalbero del Tasso Brevifoglio con proprietà citostatiche e antiproliferative/anti infiammatorie) Stent alla Rapamicina Sirolimus (antibiotico macrolide isolato da un fungo con proprietà citostatiche, già utilizzato nel rigetto dopo trapianto di rene) D.E.S. LUCCA CARDIOLOGIA

65 Aspirin Recommendations Start and continue indefinitely aspirin 75 to 162 mg/d in all patients unless contraindicated For patients undergoing CABG, aspirin (100 to 325 mg/d) should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure Post-PCI-stented patients should receive 325 mg per day of aspirin for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent and 6 months for paclitaxel-eluting stent LUCCA CARDIOLOGIA

66 Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent * Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile Clopidogrel Recommendations LUCCA CARDIOLOGIA

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68 LUCCA CARDIOLOGIA Conclusioni: Mentre per i pazienti che sviluppano sintomi anginosi tipici dopo IMA è prassi comune ripetere lo studio angiografico, decisamente più complessa è la gestione del paziente asintomatico o con sintomatologia francamente atipica Esiste un follow up ideale ed efficace?

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70 Goal: Complete Cessation and No Exposure to Environmental Tobacco Smoke Cigarette Smoking Recommendations Ask about tobacco use status at every visit. Advise every tobacco user to quit. Assess the tobacco users willingness to quit. Assist by counseling and developing a plan for quitting. Arrange follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and bupropion). Urge avoidance of exposure to environmental tobacco smoke at work and home. LUCCA CARDIOLOGIA

71 Goal: <140/90 mm Hg or <130/80 if diabetes or chronic kidney disease Blood Pressure Control Recommendations Blood pressure 120/80 mm Hg or greater: Initiate or maintain lifestyle modification: weight control, increased physical activity, alcohol moderation, sodium reduction, and increased consumption of fresh fruits vegetables and low fat dairy products Blood pressure 140/90 mm Hg or greater (or 130/80 or greater for chronic kidney disease or diabetes) As tolerated, add blood pressure medication, treating initially with beta blockers and/or ACE inhibitors with addition of other drugs such as thiazides as needed to achieve goal blood pressure LUCCA CARDIOLOGIA

72 Lipid Management Goal LDL-C should be less than 100 mg/dL Further reduction to LDL-C to < 70 mg/dL is reasonable *Non-HDL-C = total cholesterol minus HDL-C If TG >200 mg/dL, non-HDL-C should be < 130 mg/dL* LUCCA CARDIOLOGIA

73 Physical Activity Recommendations Assess risk with a physical activity history and/or an exercise test, to guide prescription Encourage 30 to 60 minutes of moderate intensity aerobic activity such as brisk walking, on most, preferably all, days of the week, supplemented by an increase in daily lifestyle activities Advise medically supervised programs for high-risk patients (e.g. recent acute coronary syndrome or revascularization, HF) Goal: 30 minutes 7 days/week, minimum 5 days/week LUCCA CARDIOLOGIA

74 Anticoagulation Recommendations Manage warfarin to international normalized ratio 2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post-MI patients when clinically indicated (e.g., atrial fibrillation, LV thrombus.) Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely LUCCA CARDIOLOGIA

75 Weight Management Recommendations Goal: BMI 18.5 to 24.9 kg/m2 Waist Circumference: Men: < 40 inches Women: < 35 inches Assess BMI and/or waist circumference on each visit and consistently encourage weight maintenance/ reduction through an appropriate balance of physical activity, caloric intake, and formal behavioral programs when indicated. If waist circumference (measured at the iliac crest) >35 inches in women and >40 inches in men initiate lifestyle changes and consider treatment strategies for metabolic syndrome as indicated. The initial goal of weight loss therapy should be to reduce body weight by approximately 10 percent from baseline. With success, further weight loss can be attempted if indicated. *BMI is calculated as the weight in kilograms divided by the body surface area in meters 2. Overweight state is defined by BMI=25-30 kg/m2. Obesity is defined by a BMI >30 kg/m2. LUCCA CARDIOLOGIA

76 Diabetes Mellitus Recommendations Goal: Hb A1c < 7% Lifestyle and pharmacotherapy to achieve near normal HbA1C (<7%). Vigorous modification of other risk factors (e.g., physical activity, weight management, blood pressure control, and cholesterol management as recommended). Coordinate diabetic care with patients primary care physician or endocrinologist. ) HbA1c = Glycosylated hemoglobin LUCCA CARDIOLOGIA

77 ACE Inhibitor Recommendations Use in all patients with LVEF < 40%, and those with diabetes or chronic kidney disease indefinitely, unless contraindicated Consider for all other patients Among lower risk patients with normal LVEF where cardiovascular risk factors are well controlled and where revascularization has been performed, their use may be considered optional ACE=Angiotensin converting enzyme, LVEF= left ventricular ejection fraction LUCCA CARDIOLOGIA

78 Angiotensin Receptor Blocker Recommendations Use in patients who are intolerant of ACE inhibitors with HF or post MI with LVEF less than or equal to 40%. Consider in other patients who are ACE inhibitor intolerant. Consider use in combination with ACE inhibitors in systolic dysfunction HF. ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, HF=Heart failure, MI=Myocardial infarction LUCCA CARDIOLOGIA

79 Aldosterone Antagonist Recommendations Use in post MI patients, without significant renal dysfunction or hyperkalemia, who are already receiving therapeutic doses of an ACE inhibitor and beta blocker, have an LVEF < 40% and either diabetes or heart failure ACE=Angiotensin converting enzyme inhibitor, LVEF=Left Ventricular Ejection fraction, MI=Myocardial infarction *Contraindications include abnormal renal function (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) and hyperkalemia (K+ >5.0 meq/L) LUCCA CARDIOLOGIA

80 Influenza Vaccination Patients with cardiovascular disease should have influenza vaccination LUCCA CARDIOLOGIA

81 Evidence confirms that aggressive comprehensive risk factor management improves survival, reduces recurrent events and the need for interventional procedures, and improves the quality of life for these patients. Every effort should be made to ensure that patients are treated with evidence-based, guideline recommended, life-prolonging therapies in the absence of contraindications or intolerance. Secondary Prevention Conclusions: LUCCA CARDIOLOGIA

82 Tomorrow LUCCA CARDIOLOGIA


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