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Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza Gazzada 8-9 aprile 2011 Problematiche mediche in UTIC Gestione del paziente settico IV CONVENTION DELLE.

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1 Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza Gazzada 8-9 aprile 2011 Problematiche mediche in UTIC Gestione del paziente settico IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE

2 Sepsi SIRS SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Sepsi : stadi e definizioni Infezione, etc. ACCP-Bone e coll. Chest. 1992;101:1644. Polmone 45% Addome 15% Vie urinarie 10% Sede imprecisata 30% Decorso imprevedibile

3 Risposta clinica a un insulto aspecifico, in assenza di una infezione documentata, comprendente 2 criteri: Risposta clinica a un insulto aspecifico, in assenza di una infezione documentata, comprendente 2 criteri: Temperatura 38 o C o 36 o C Temperatura 38 o C o 36 o C Frequenza Cardiaca 90 battiti/min Frequenza Cardiaca 90 battiti/min Frequenza respiratoria 20/min o PaCO 2 32 mmHg. Frequenza respiratoria 20/min o PaCO 2 32 mmHg. Conta dei leucociti /mm 3 o 4.000/mm 3 o neutrofili immaturi (bands) 10%. Conta dei leucociti /mm 3 o 4.000/mm 3 o neutrofili immaturi (bands) 10%. SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica Bone e coll. Chest. 1992;101:1644. Sepsi SIRS Sepsi Grave Sepsi : stadi e definizioni Infezione, etc.

4 Bone e coll. Chest. 1992;101:1644. SIRS con segni di infezione certa o presunta SEPSI SIRS Sepsi Grave Sepsi : stadi e definizioni Infezione, etc.

5 Bone e coll. Chest. 1992;101:1644. Sepsi SIRS SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Sepsi : stadi e definizioni Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dallinfezione Polmone: PaO 2 /FiO 2 < 300 o PaO 2 in aria < 60 o SpO 2 < 95% in O 2 reservoir Circolo: PAS 40 mmHg Coagulazione: PLT 1.5 o PTT > 60 Rene : Oliguria ( 2 mg/dL Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL SNC: sopore o agitazione o GCS <13 Metabolismo: lattati > 2 mmol/l Infezione, etc.

6 Bone e coll. Chest. 1992;101:1644. Sepsi SIRS SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Ipotensione con ipoperfusione refrattaria alla infusione di fluidi Ipotensione con ipoperfusione refrattaria alla infusione di fluidi Shock settico refrattario : Necessità per mantenere PAm >60 mmHg (80 mmHg se precedente ipertensione) di: -dopamina >15 mcg/kg/min, o -NORA o -adrenalina > 0.25 mcg/kg/min Infezione, etc.

7 Dimensione del problema Incidenza di sepsi severa in USA: 3 casi su 1000 /anno (Angus Cr. Care Med 2001) Mortalità : % ( Angus Crit Care Med 2001) The Intensive Care National Audit and Research Centre: Case Mix Programme Database (interrogated January 2006) https://www.icnarc.org/https://www.icnarc.org/ Costi annuali in Europa ~7.6 miliardi (Davies A. Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl 2):S284. Prevalenza di 2,26 casi per 100 dimissioni ospedaliere ; nel 68% casi ricovero in ICU ; 27% dei ricoveri in ICU ( Gao Critical Care 2005 )

8 N Engl J Med, Vol. 347, No. 13·September 26, 2002 Mortalità

9 Tra i pazienti afferenti alle UTIC: Incidenza di infezioni: 0,9-20% (De Gaudio GIC 2010 ;11;274) Mediastiniti post chirurgiche : 0,4 -5% Infezioni di tasca PM / ICD : 0,8 – 5,7% Uptodate 2011 Infezioni più frequenti - Polmoniti - IVU - Correlate a cateteri - Endocarditi - Mediastiniti postchirurgiche

10 Katz et Al - Duke University - Crit Care Med 2010 vol 38 n° 2

11 Peculiarità in UTIC Fattori di rischio comuni al paziente critico CVC, Swan Ganz catetere vescicale drenaggi percutanei cannule e.v e arteriose cannule endotracheali …….. Fattori di rischio peculiari cateterismo arterioso angioplastica coronarica elettrostimolazione provvisoria impianto definitivo di devices es. PM, ICD…. contropulsazione aortica impianto di valvole protesiche postumi di cardiochirurgia ECMO …….. Fattori Predisponenti Età avanzata Comorbidità Immunodepressione

12 Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine Fatte rare eccezioni, i pazienti sembrano morire più per la risposta del proprio corpo allinfezione che per la infezione stessa.

13 Risposta infiammatoria, immunitaria e coagulativa

14 Adattato da Bone RC. Ann Intern Med. 1991;115: Fisiopatologia Risposta pro ed antiinfiammatoria

15 Russell NEJM 2006; 355 ; 1699

16

17 S.Price EHJ 1999;20;715

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19 Mokart Crit.Care 2007;11;R37

20 Outcome è influenzato da: Risposta dell ospite : febbre, leucopenia… Comorbidità : cirrosi, diabete, insuff. cardiaca, IRC… Età Sito di infezione : urosepsi vs infez. polmonare Risultato delle emocolture Tipo di MO : infezioni nosocomiali vs comunitarie - MRSA vs MSSA vs Pseudom. vs Acinetobacter Terapia antibiotica Sepsis care bundle nella sepsi severa

21 Il Sepsis Bundle è un Pacchetto di interventi composto da un gruppo di azioni che, se poste in atto insieme, comportano un outcome migliore rispetto al loro utilizzo individuale. Non compliant Compliant Mortality Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2005; 9:R764- R770. Serie di azioni da eseguire entro le prime 6 ore - 24 ore Diagnosi clinicaTrattamento tempestivo

22 Crit Care Med 2008; 36;

23 Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Entro le prime 6h Emocolture prima dellantibiotico Bonifica della sede infettiva Terapia antibiotica entro 1 h Riconoscimento precoce Ottimizzazione metabolismo/perfusione (SvO 2 > 65%) Rivers et al. NEJM : Diagnosi e terapia

24 Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico Stabilizzare il respiro con goal SvO 2 > 65% : RX torace ed EGA – O 2 - NIV - eventuale sedazione ed intubazione Valutare la perfusione : Diuresi, ottundimento o agitazione, PA invasiva, perfusione periferica, lattati ( target < 4 mMol/L), fc CVC Ripristinare la perfusione : ScvcO 2 > 70 % ( o SvO 2 > 65%) MAP > 65 mmHg PVC 8-12 mmHg ( se VAM 12-15) QU > 0,5 mL/kg/h utilizzando : 1° : Fluidi ev : Challenge con cristalloidi ml in 30 2° : Vasopressori : ( NORA o DOPA) se resta ipotensione o sviluppo di EPA – (ADR – Vasopressina seconda scelta) 3° : Inotropi : se disfunzione miocardica ( Dobutamina se volemia e MAP adeguate) 4° : Trasfusione di emazie concentrate se ScvcO 2 30

25 Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Entro le prime 6h Emocolture prima dellantibiotico Bonifica della sede infettiva se possibile Terapia antibiotica empirica entro 1 h Riconoscimento precoce Somministrazione di fluidi Ottimizzazione metabolismo (ScvO2>70%) Rivers et al. NEJM : Diagnosi e terapia

26 Diagnosi – identificazione del focus settico Esami colturali prima di ABT : se possibile prelievi da fonti di infezione (… tasca infetta,urina,broncoaspirato, feci, liquido dei drenaggi…) Emocolture : prima di ABT : percutanee, + 1 da ogni catetere in sede da > 48 h. Venipuntura tempestiva, indipendentemente dalla T° 3 aerobi + 3 anaerobi Prelevare 30 ml e inoculare 5-7 mL per flacone Se già in ABT, prelievo al livello ematico minimo di ABT Ag urinari per Pneumococco e Legionella P1 Imaging ( RX, ecografie…) quanto prima Biomarkers (?)( procalcitonina, PCR)

27 Terapia ATB e.v quanto prima e sempre entro la prima ora dalla diagnosi di sepsi grave o di shock settico Usare ATB (1 o +) ad ampio spettro RAHAL et Al. Critical Care 2008, 12(suppl 4): S5KUMAR et al.Crit Care Med 2006;34:1589 Terapia appropriata VS inappropriataTerapia tempestiva VS tardiva

28 Terapia AB empirica precoce Dose piena di carico di ATB e.v. Monitoraggio [ ] seriche ( insuff.epatica o renale – aumento del volume di distribuzione ) Scelta in base a: - anamnesi (es. recente ABT) - comorbidità - contesto clinico (infez. comunità [ricovero < 48 h] o ospedaliere) - sito di infezione sospettato - patterns di resistenze locali - Gram stain e MIC - caratteristiche Pk/Pd

29 Diffusibilità degli AB

30 Caratteristiche farmacodinamiche degli antibiotici 1 Tempo dipendenti Beta-lattamine Beta-lattamine Glicopeptidi Glicopeptidi Linezolid Linezolid Macrolidi Macrolidi 2 Concentrazione-dipendenti Fluorochinoloni, Daptomicina Fluorochinoloni, Daptomicina Aminoglicosidi; Ketolidi Aminoglicosidi; Ketolidi

31 Durata della ATB : 7-10 gg; > se risposta clinica lenta o foci di infezioni non drenabili o immunodeficienze Terapia empirica di combinazione iniziale: se sepsi grave/shock settico oppure sospetto di Pseudomonas o neutropenia Dopo AB gramma ( 3-5 gg ) restringere lo spettro di azione (de- escalation). Tempo di risposta delle emocolture 85 % delle BSI positive entro 24 ore di incubazione in termostato Per Candida e anaerobi come Clostridi e Bacteroides giorni di incubazione Il tempo di incubazione standard di 6 giorni consente la crescita del 99% dei batteri La ATB raddoppia o triplica i tempi di crescita o impedisce tot. le crescite

32 ABT ad ampio spettro empirica : attiva su Gram + e Gram- : Vancomicina + : Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ o Ticarcillina/Clav.) o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) Se sospetto di Pseudomonas usare Vancomicina + 2 dei seguenti: Cefalosporine antiPseudom. ( Ceftazidime, Cefepime) o Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime) o Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ oTicarcillina/Clav.) o Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) o Fluorochinolone attivo su Pseudo (Ciprofloxacina) o Aminoglicoside (Gentamicina, Amikacina) o Monobactam (Aztreonam) Schmitd Uptodate 2011 SEPSI GRAVE / SHOCK SETTICO

33 E decisiva nelle infezioni gravi e deve essere: RAPIDA (1 h) ma una opportuna ricerca microbiologica (BAL, emocolture…) RAPIDA (1 h) ma dopo una opportuna ricerca microbiologica (BAL, emocolture…) Hit early Hit hard APPROPRIATA: Spettro allargato Hit hard Ricercare il sito di infezione e fattori predisponenti (Rx – ecografie….) Modificare la terapia quando disponibile un dato colturale compatibile (DE-ESCALING) Un ampio numero di pazienti con la sepsi non avrà comunque un isolamento microbiologico Scelta appropriata della ATB nella sepsi

34 Interventi di gestione successiva e terapie addizionali Steroidi se shock rhAPC Ventilazione protettiva se ALI/ARDS Glicemia <150 mg/dl Entro le prime 24 h

35 Terapie addizionali Corticosteroidi : Idrocortisone mg/die solo se ipotensione < 90 mmHg malgrado fluidi e vasopressori (GRADE2B) Durata 5-7 gg, tapering opzionale (GRADE2C)

36 Meccanismi di azione di RhAPC Bernard GR et al. NEJM 2001; 344: 699 Antinfiammatorio Anticoagulante Fibrinolitico

37 Terapie addizionali RhAPC ( drotrecogin alfa) : modula la risposta procoagulante alle infezioni Usarla solo se sepsi grave o shock settico con danno multiplo di organo (APACHE > 25) (GRADE 2B)(2C se chirurgici) Se usata, meglio entro h No se rischio emorragico (PP < 30000, sanguinamenti in atto, epatopatia grave, patologia intracranica, scoagulazione) Dellinger Crit.Care Med 2008

38 Terapie addizionali Controllo glicemico Target mg/dL Nutrizione Fabbisogno calorico aumentato nel paziente settico : usare 20Kcal/kg/die nella prima settimana con 1.5 g/kg proteine/die e poi 30 Kcal/kg/die Preferire NE a meno di peritoniti diffuse, vomito incoercibile, diarrea profusa, ileo paralitico e insufficienza intestinale Precoce somministrazione ( h) Decubito con elevazione della testa di 30° per prevenzione ab ingestis Dellinger Crit.Care Med 2008

39 Terapie addizionali Disfunzione renale e dialisi Equivalenti la dialisi intermittente e la CVVH, preferibile nel paziente con instabilità emodinamica Inutile usare Bicarbonato per trattare ipoperfusione con lattacidemia e pH > 7,15 Dellinger Crit.Care Med 2008 Profilassi di TVP Usare UHF o LMWH se non controindicati Usare calze compressive se anticoagulanti controindicati Usare entrambi se alto rischio di TVP Profilassi di ulcera da stress AntiH2 ev o PPI ev con benefici da bilanciare con maggior rischio di polmoniti da VAM

40 Terapie addizionali Emoderivati Non raccomandata ATIII Piastrine se < 5000/mm 3 anche senza sanguinamento Tra 5000 e solo se rischio alto di sanguinamento Garantire > se necessaria procedura chirurgica o invasiva Target Hb 7- 9 g/dL (1B), > se ischemia miocardica, ipossiemia severa Ventilazione Meccanica se ALI/ARDS indotte da sepsi (P/F < 300) Tidal volume bassi : 6 mL/kg di peso corporeo ideale (1B) P plateau < 30 cm H 2 O Consentire paCO 2 > per minimizzare Tidal e P plateau (1C) Dellinger Crit.Care Med 2008

41 Sepsi team ! Check list !

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47 SEPSI ATB empirica sec. patologia De Gaudio GIC 2010; 11;274

48 SEPSI ATB empirica sec. patologia De Gaudio GIC 2010; 11;274


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