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Minimaster di elettrocardiografia Lelettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico Firenze 30 maggio 2008 Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia.

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1 Minimaster di elettrocardiografia Lelettrocardiogramma nel trauma toracico: caso clinico Firenze 30 maggio 2008 Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento

2 Evento Uomo di 62 anni, in buone condizioni generali, verso le 11, mentre scia si scontra con un altro sciatore e subisce un forte trauma toraco-sternale contro il casco dellaltro sciatore. Riferita brevissima perdita di conoscenza Concomita frattura scomposta del piatto tibiale gamba dx

3 Anamnesi Ipotiroidismo iatrogeno in terapia sostitutiva Dislipidemia in trattamento (pravastatina 20 mg) Familiarità positiva per cardiopatia ischemica Mai sintomatologia cardiaca a parte cardiopalmo extrasistolico per cui ha eseguito visita cardiologica circa 1 mese prima con risultato riferito negativo

4 Arrivo in ospedale alle Vengono eseguite radiografie, esami ematochimici, ECG

5 Il paziente riferisce modesto dolore toracico spontaneo nettamente accentuato dallinspirio e con i movimenti del corpo Quale diagnosi iniziale avreste fatto? 1.Pericardite 2.Contusione miocardica 3.Infarto miocardico acuto 4.Infarto miocardico pregresso

6 Arrivano gli esami ematochimici: TnT 0.04 (v.n. <0.03) Mioglobina 477 (v.n. <72) Il paziente ci viene trasferito

7 Elettrocardiogramma allingresso Normalizzazione del tratto ST Persistenza del disturbo di conduzione

8 Sono passate circa 6 ore dallincidente Il paziente è ipoteso (90/60) ma clinicamente stabile. Lamenta dolore toracico 4/10 prevalente durante inspirio e con i movimenti. Gli fa più male la gamba…. Quali esami fareste? 1.Ecocardiogramma 2.Coronarografia 3.TAC torace 4.Scintigrafia miocardica

9 Aggiungere ecocardio

10 Visti ECG, ecocardiogramma e TAC Confermiamo o cambiamo diagnosi ? 1.Pericardite 2.Contusione miocardica 3.Infarto miocardico acuto 4.Infarto miocardico pregresso

11 Viene posta diagnosi di contusione miocardica Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? 1.Alterazioni del tratto ST 2.Alterazioni dellonda T 3.Aritmie 4.Disturbi della conduzione 5.Tachicardia 6.Tutte le precedenti

12 Viene posta diagnosi di contusione miocardica Quali sono le alterazioni elettrocardiografiche nella contusione miocardica ? 1.Alterazioni del tratto ST 2.Alterazioni dellonda T 3.Aritmie 4.Disturbi della conduzione 5.Tachicardia 6.Tutte le precedenti Bibliografia: AmJEM EmMedJ ;

13 In serata riusciamo ad avere lECG eseguito il mese precedente Tracciato sostanzialmente normale senza disturbi di conduzione

14 Quale atteggiamento? Terapia conservativa Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore Cortisone

15 Quale atteggiamento? Terapia conservativa Coronarografia ed ev PTCA immediata Inibitori IIb/IIIa e CGF entro 48 ore Cortisone

16 Il quadro elettrocardiografico evolve nelle ore seguenti La mattina seguente si evidenzia sopraslivellamento del tratto ST Non angor TnT: h h Il paziente lamenta lieve dispnea All ECG comparsa di T negativa

17 Il pomeriggio comparsa di BAV totale parossistico Viene posizionato PMK temporaneo di protezione

18 Il tratto ST è francamente sopraslivellato non è presente la deviazione assiale sx

19 III giornata: Nuovamente presente la deviazione assiale sx Persiste il sopraslivellamento del tratto ST Clinicamente comparsa di congestione polmonare e febbre

20 IV giornata

21 V giornata: regressione del sopraslivellamento Comparsa di T negative V1-V2 e D1 aVL

22 In sesta giornata si effettua CGF Quale quadro angiografico ci aspettiamo? 1.Coronarie angiograficamente indenni 2.Patologia occlusiva di ramo IVA 3.Malattia non critica 4.Dissezione a carico di ramo IVA

23 Dissecazione ramo IVA ostiale con flusso a valle TIMI 1-2 Placca aterosclerotica di TCCS distale Patologia subcritica-critica di CD e CX

24 Ecocardiogramma del 5 Aprile (VII giornata)

25 IX giornata: ricomparsa del BBdx

26 Ecocardiogramma predimissione CGF con IVUS Scintigrafia per vitalità

27 AllECG del giorno della dimissione scompare il BBdx

28 Nel trauma toracico la presenza di alterazioni ECG è frequente (50-55%) Il quadro elettrocardiografico è estremamente vario andando da modesta tachicardia sinusale alla comparsa di FV (commotio cordis) Tali alterazioni elettrocardiografiche non sempre sono indice di danno contusivo. In effetti un danno organico evidente (miocardico, pericardico, strutture endocardiche, coronarie) secondario al trauma toracico è in letteratura di circa il 10-15% Bibliografia: CanJEmergMed2005 7(2) Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march Am Heart J 1996;131:411-3 Angiology n°

29 Il trauma toracico talvolta (2-5%) può causare un infarto miocardico secondario ad occlusione acuta (dissezione- trombosi, rottura di una placca, compressione esterna da ematoma epicardico, vasospasmo) di una coronaria La coronaria prevalentemente coinvolta è lIVA, poi la CD. Più raro il coinvolgimento della CX e del TCCS. In presenza di alterazioni ECG-ECO sospette per infarto miocardico è opportuno perciò eseguire immediatamente coronarografia per eseguire eventuale rivascolarizzazione miocardica Bibliografia: CanJEmergMed2005 7(2) International Journal of Cardiology 108 (2006) 1-5 Mount Sinai Journal of Medicine Vol 73 n2 march Am Heart J 1996;131:411-3

30 Minimaster di elettrocardiografia Lelettrocardiogramma nella contusione miocardica: caso clinico Firenze, 30 maggio 2008 Dott. Alberto Menotti U.O. Cardiologia Ospedale S. Chiara Trento

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