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Campagna educazionale ANMCO SINDROMI CORONARICHE ACUTE: DALLE LINEE GUIDA EUROPEE AL PAZIENTE DEL MONDO REALE Opzioni terapeutiche nelle SCA tra nuove.

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1 Campagna educazionale ANMCO SINDROMI CORONARICHE ACUTE: DALLE LINEE GUIDA EUROPEE AL PAZIENTE DEL MONDO REALE Opzioni terapeutiche nelle SCA tra nuove linee guida e nuove evidenze

2 Overview Nuove linee guida e strategie Anticoagulanti Antiaggreganti STEMI complicato da shock

3 Overview Nuove linee guida e strategie Anticoagulanti Antiaggreganti STEMI complicato da shock

4 STEMI: 2012 ESC guidelines

5 STEMI: 2008 ESC guidelines

6 STEMI: 2012 ESC guidelines

7 Componenti del ritardo nella riperfusione dello STEMI

8 STEMI: 2012 ESC guidelines Il trattamento ottimale dello STEMI deve essere basato sullimplementazione della rete per linfarto miocardico acuto. Le caratteristiche essenziali della rete risiedono nelle necessita che i suoi componenti: 1.abbiano una chiara definizione dellarea geografica di responsabilita 2.Condividano protocolli di diagnosi, trasporto e trattamento, incluso leventuiale personale sanitario non medico coinvolto 3.Siano in grado di effettuare uina diagnosi pre-H di STEMI per privilegiare il trasposrto verso centri dotati di Emodinamica h24 Si sottolinea inoltre che il pz indirizzato ad un centro che esegue la PCI primaria venga portato direttamente in Emodinamica (saltando il PS)

9 STEMI: 2012 ESC guidelines

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12 Overview Nuove linee guida e strategie Anticoagulanti Antiaggreganti STEMI complicato da shock

13 STEMI: 2012 ESC guidelines

14 Primary PCI Strategy Aspirin, thienopyridine 3,000 pts eligible for stent randomisation Bare metal stentpaclitaxel-eluting stent Clinical FU at 30 days, 1 year HORIZONS AMI Trial Design Open-label, randomised, prospective, multicenter trial FU=follow-up; pts=patients; R=randomised; UFH=unfractionated heparin. Stone GW. NEJM 2008;358: UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) 3,602 pts with STEMI with symptom onset 12 hours R 1:3 R 1:1

15 30-day Clinical Outcomes 30-day event rates (%) NACEMajor Bleeding MACE P=0.005 P<0.001 P=0.95 *In HORIZONS AMI, 93% of bivalirudin patients received monotherapy, without provisional GP IIb/IIIa. Not related to CABG. MACE=all-cause death, reinfarction, ischaemic TVR, or stroke. Stone GW. NEJM 2008;358: : 15

16 Mortality (%) Time (d) Bivalirudin alone (n=1,800)* Heparin + GP IIb/IIIa inhibitor (n=1,802) 1.8% 2.9% 3 1 Cardiac HR 0.62 [95% CI ] P=0.03 Noncardiac Cardiac Noncardiac P=NS *In HORIZONS AMI, 93% of bivalirudin patients received monotherapy, without provisional GP IIb/IIIa. Stone GW. NEJM 2008;358: % 0.3% 30-day Mortality 30-Day Cardiac and Noncardiac Mortality

17 1-year Outcomes 1-year event rates (%) NACEMajor Bleeding MACE *In HORIZONS AMI, 93% of bivalirudin patients received monotherapy, without provisional GP IIb/IIIa. Not related to CABG. MACE=all-cause death, reinfarction, ischaemic TVR, or stroke. Stone GW. NEJM 2008;358: : HR 1.00 [ ] P=0.95 HR 0.61 [ ] P< HR 0.84 [ ] P=

18 Overview Nuove linee guida e strategie Anticoagulanti Antiaggreganti STEMI complicato da shock

19 STEMI: 2012 ESC guidelines

20 Impaired bioavailability of clopidogrel in STEMI patients Heestermans T, et al Thrombosis Research 2008;122:

21 Montalescot G et al. Lancet 2009; 373: TRITON TIMI 38 -STEMI Cohort – N=3534

22 TRITON-TIMI 38: Study Design – Distribution of Patients in STEMI Cohort ACS = acute coronary syndrome; LD = loading dose; MD = maintenance dose; NSTEMI = non-ST- segment elevation myocardial infarction; PCI = percutaneous coronary intervention; STEMI = ST- segment elevation myocardial infarction; UA = unstable angina Double-blind, double-dummy, parallel, randomised controlled trial All ACS/PCI patients N = All ACS/PCI patients N = UA/NSTEMI n = UA/NSTEMI n = Randomised patients with STEMI N = 3534 Randomised patients with STEMI N = 3534 Prasugrel 60 mg LD/10 mg MD n = 1769 Prasugrel 60 mg LD/10 mg MD n = 1769 Clopidogrel 300 mg LD/75 mg MD n = 1765 Clopidogrel 300 mg LD/75 mg MD n = patients did not receive study drug or undergo PCI 2 patients did not receive study drug or undergo PCI Primary PCI n = 2438 Primary PCI n = 2438 Secondary PCI n = 1094 Secondary PCI n = 1094 Clopidogrel n = 1235 Clopidogrel n = 1235 Prasugrel n = 1203 Prasugrel n = 1203 Clopidogrel n = 530 Clopidogrel n = 530 Prasugrel n = 564 Prasugrel n = 564 Montalescot G et al. Lancet 2009;373(9665):

23 Montalescot Lancet 2009; 373: 723–31 Stent thrombosis 51 % RRR 42 % RRR TRITON-TIMI 38: STEMI Cohort (N=3534)

24 Montalescot Lancet 2009; 373: 723–31 TIMI major bleeding unrelated to CABG surgery TIMI major bleeding unrelated to CABG surgery TRITON-TIMI 38: STEMI Cohort (N=3534)

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26 Hierarchical testing of major efficacy endpoints All patients* Ticagrelor (n=9,333) Clopidogrel (n=9,291) HR for ticagrelor (95% CI)P Value Primary objective, n (%) CV death + MI + stroke864 (9.8)1,014 (11.7)0.84 (0.77–0.92) <0.001 Secondary objectives, n (%) Total death + MI + stroke CV death + MI + stroke + ischaemia + TIA + arterial thrombotic events Myocardial infarction CV death Stroke 901 (10.2) 1,290 (14.6) 504 (5.8) 353 (4.0) 125 (1.5) 1,065 (12.3) 1,456 (16.7) 593 (6.9) 442 (5.1) 106 (1.3) 0.84 (0.77–0.92) 0.88 (0.81–0.95) 0.84 (0.75–0.95) 0.79 (0.69–0.91) 1.17 (0.91–1.52) < Total death399 (4.5)506 (5.9)0.78 (0.69–0.89) <0.001 *The percentages are K-M estimates of the rate of the endpoint at 12 months. Patients could have had more than one type of endpoint. Death from CV causes included fatal bleeding and only traumatic fatal bleeds were excluded from the CV death category; By Cox regression analysis Wallentin L et al. N Engl J Med Sep 10;361(11): Studio PLATO

27 Overview Nuove linee guida e strategie Anticoagulanti Antiaggreganti STEMI complicato da shock

28 STEMI e IABP: raccomandazioni precedenti

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30 Thrombolytic therapy vs pPCI ± IABP

31 STEMI: 2012 ESC guidelines

32 NEJM DOI /NEJMoa

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