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Cardiologia pediatrica Corso per i pediatri di famiglia della Regione Liguria Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Soffi cardiaci … quando riferirli?

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1 Cardiologia pediatrica Corso per i pediatri di famiglia della Regione Liguria Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Soffi cardiaci … quando riferirli?

2 Epidemiologia ed eziologia Lincidenza è di 1/120 nati vivi. Il rischio è compreso tra il 2 e il 3% nei bambini con un parente di primo grado affetto (il rischio aumenta se il parente è un genitore).

3 LESION% Ventricular septal defect35-30 Atrial septal defect (secundum)6-8 Patent ductus arteriosus6-8 Coarctation of aorta5-7 Tetralogy of Fallot5-7 Pulmonary valve stenosis5-7 Aortic valve stenosis4-7 d-Transposition of great arteries3-5 Hypoplastic left ventricle1-3 Hypoplastic right ventricle1-3 Truncus arteriosus1-2 Total anomalous pulmonary venous return1-2 Tricuspid atresia1-2 Single ventricle1-2 Double-outlet right ventricle1-2 Others5-10

4 Ispezione Palpazione Percussione Auscultazione * **

5 Strumenti utili per cardiologia ( e non solo)

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7 Ma anche

8 Ipossia nel seggiolino

9 Rischio cardiorespiratorio da seggiolino per auto: Nati prima della 37 settimana: 30-60% A termine: 6-8% Canadian Pediatric Society: - Istruzioni ai genitori - Test della saturazione di O2 SE positivo ( SaO2 < 88 per 10 più in un periodo di 90) No seggiolino Se la saturazione è bassa più a lungo prolungare il ricovero

10 Diagnosi anche di cardiopatie congenite

11 1: Pediatrics Oct;122(4):e Epub 2008 Sep 1. Links Comment in: Pulse oximetry screening at 4 hours of age to detect critical congenital heart defects. Sendelbach DMSendelbach DM, Jackson GL, Lai SS, Fixler DE, Stehel EK, Engle WD.Jackson GLLai SSFixler DEStehel EKEngle WD Division of aNeonatal-Perinatal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, Department of Pediatrics, Dallas, TX , USA.

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14 E nel futuro?? Eco a tutti??? Fatto anche da pdf?? Vscan della General Electrics

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16 Punti di ascoltazione

17 Toni Cardiaci TONI NORMALI Ogni tono possiede almeno due componenti valvolari: I TONO : CHIUSURA delle DUE VALVOLE ATRIO-VENTRICOLARI II TONO: CHIUSURA delle DUE VALVOLE SEMILUNARI

18 Ascoltazione Cardiaca Modifiche dei toni normali. Sdoppiamento – indebolimento - rinforzo. Toni aggiunti in sistole (click) o in diastole. Soffi.

19 SDOPPIAMENTO FISIOLOGICO DEL II TONO

20 Soffi - Definizione –Il flusso sanguigno è laminare. Variazioni di velocità, viscosità, densità o dimensioni del vaso o camera cardiaca, possono trasformarlo in turbolento. – La turbolenza produce vibrazioni nei tessuti che lo circondano. Quando queste vibrazioni raggiungono la parete del torace e diventano udibili ciò che noi ascoltiamo è un soffio cardiaco.

21 Meccanismi di produzione Elevata velocità di flusso attraverso valvole normali o anormali. Flusso eiettivo attraverso una valvola ristretta o irregolare, o in un vaso o camera dilatata. Flusso di rigurgito attraverso una valvola insufficiente, un difetto interventricolare o una pervietà del dotto arterioso. Flusso normale attraverso strutture cardiache o vascolari normali, ma in grado di generare vibrazioni udibili.

22 SOFFI: Caratteri da valutare: Sede ed irradiazione. Intensità: da 1 a 6/6 secondo la scala Levine. Morfologia: Crescendo, Decrescendo, a diamante, a plateau. Qualità: Dolce, aspro, rude, musicale, vibrante etc. Cronologia: Proto-Meso-Tele Sistolici da EIEZIONE O L O Sistolici da RIGURGITO

23 Classificazione per Intensita 1 : Appena percepibile con una ascoltazione attenta 2 : Lieve, ma facilmente udibile 3 : Moderatamente intenso 4: Intenso associato a fremito. 5: Notevolmente intenso. 6: Percepibile anche con il fonendoscopio distaccato dalla parete toracica.

24 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE > CAUSA: flusso ematico anterogrado attraverso valvole semilunari (aortica o polmonare) durante la sistole ORGANICI: alterazione anatomo-patologica valvolare FUNZIONALI:modificazione funzionale del flusso con o senza cardiopatia INNOCENTI:non associati ad alterazioni anatomiche o funzionali

25 SOFFI SISTOLICI DA EIEZIONE MORFOLOGIA a ROMBO o a DIAMANTE Esempi: Stenosi aortica Stenosi polmonare S1S2

26 SOFFI OLOSISTOLICI DA INSUFFICIENZA VALVOLARE CAUSA: reflusso di sangue durante la sistole da una camera cardiaca con più elevata pressione ad una con minore pressione, attraverso una valvola incontinente o una pervietà del setto cardiaco ESEMPI: Ventricolo sin > atrio sin: insufficienza mitralica Ventricolo dx > atrio dx: insufficienza tricuspidale Ventricolo sin>ventricolo dx: difetto interventricolare Atrio sin > atrio dx: difetto interatriale

27 Soffi olosistolici MORFOLOGIA: SOFFIO OLOSISTOLICO A PLATEAU >incontinenza valvolare già durante la contrazione ventricolare isovolumetrica > Può prolungarsi oltre S2 S1S2

28 Prolasso della mitrale Soffio telesistolico da incontinenza valvolare dopo click meso- o telesistolico S1 S2 click

29 SOFFI - Cronologia EIEZIONE RIGURGITO

30 Interpretazione: SOFFI ORGANICI da Eiezione o da Rigurgito SOFFI FUNZIONALI Solo da Eiezione SOFFI INNOCENTI

31 DIAGNOSI DI SOFFIO INNOCENTE ANAMNESI: negativa per affezioni dell'apparato cardio-vascolare. CLINICA: nessun sintomo tranne il soffio; esami routinari nella norma. E.C.G.: nei limiti della norma. Rx TORACE: profilo cardiaco normale. Flusso polmonare normale.

32 Soffio sistolico INNOCENTE: Vibratorio o vibrante di Still. Polmonare innocente. Polmonare periferico. Sopraclavicolare (venous hum). Mammario. Aortico. Piu tipici degli adulti **

33 CARATTERISTICHE ACUSTICHE: CRONOLOGIA: Proto-meso sistolico, ad acme mesosistolico (a diamante), di tipo eiettivo. Termina sempre prima del II tono. VARIAZIONI: nel passaggio dal clino all'ortostatismo, più frequentemente, si riduce di intensità o scompare del tutto. II TONO: è normale potendo presentare il fisiologico sdoppiamento nelle due componenti.

34 CARATTERISTICHE ACUSTICHE: SEDE: parasternale sin. II, III, IV spazio o apice. PROPAGAZIONE: scarsa. TIMBRO: dolce. INTENSITA': lieve, 1 - 2/6.

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36 Comparative study of clinical evaluation of heart murmurs by general pediatricians and pediatric cardiologists (Clin Pediatr 99). Quando il soffio è patologico Il Pediatra è bravo quasi quanto il Cardiologo Pediatra Quando il soffio è innocente Il Pediatra è un po meno bravo Nella previsione di cardiopatia Possono sbagliare entrambi

37 CLINICA -Aspetto -Colorito -Respirazione -Diuresi -Appetito -Attività fisica Es. obiettivo

38 Quando è tempo di inviare il bambino al cardiologo ?

39 Esame clinico neonatale e Cardiopatie Congenite Lesame clinico di routine non individua oltre la metà delle cardiopatie congenite nel neonato. Losservazione a 6 settimane circa un terzo. La presenza di un soffio è una indicazione assoluta ad una precoce valutazione cardiologica pediatrica Importanza della diagnosi di normalità

40 Copyright ©2001 American Heart Association Boneva, R. S. et al. Circulation 2001;103: Trends in infant mortality due to selected CHDs, United States,

41 Epoca della diagnosi per tipo di cardiopatia

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43 Echocardiographic diagnosis of heart disease in apparently healthy adolescents ( Steinberger J. - Pediatrics 2000 ) L ECO rileva una Cardiopatia congenita in circa il 4% di adolescenti asintomatici (Anomalie mitrale ed aorta – DIA – PDA – CMP – SP). La valutazione di un cardiologo specialista consente una corretta diagnosi solo nel 50% dei medesimi casi. Settore di Cardiologia Pediatrica – Università Federico II - Napoli

44 ECO

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49 ECO 2

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54 Congestive heart failure

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62 62 Bambino di tre anni che giunge al PS in scompenso cardiaco acuto con cianosi,tachicardia, tachidispnea, epatomegalia

63 Diagnosi differenziale: 1)Cardiopatie congenite 2)Cardiopatie acquisite 3)Cause extracardiache

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65 * **

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