DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Presentazione sul tema: "DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE"— Transcript della presentazione:

1 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

2 prevalenza dei disturbi dell’alimentazione (DCA) in Italia
Prevalenza lifetime dei disturbi dell’alimentazione nella popolazione italiana = 1.21%. Anoressia nervosa = 0.42% Bulimia nervosa = 0.32% Binge eating disorder = 0.32% Disturbi dell’alimentazioni NOS = 0.32% Faravelli et al, Psychother Psychosom, 2006 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 2

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4 the eating-disorder spectrum

5 anoressia nervosa (AN)
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell’85% del peso normale per età e statura (IMC < 17.5) B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e il corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sull’autostima, o rifiuto di ammettere la gravità del sottopeso D. Amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi Sottotipo restrittivo (restricter): non presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici) Sottotipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purge): presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazione

6 anoressia nervosa (AN)
Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale (distorsione dell’immagine corporea, negazione della malattia) Scelta di cibi “non pericolosi” a basso contenuto energetico Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori, ecc…) ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 6

7 segni precoci di AN Notevole perdita di peso
Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in sovrappeso nonostante la perdita di peso Negazione della fame Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piatto) ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 7

8 bulimia nervosa (BN) A. Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da: 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due ore) una quantità di cibo decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze. 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia. B. Comportamenti compensatori inappropriati per prevenire  del peso (vomito autoidotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio fisico). C. Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe almeno due vv/ settimana per tre mesi D. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. E. Non si manifesta esclusivamente durante AN Sottotipi Con condotte di eliminazione (purge): presenta regolarmente vomito, uso di lassativi, diuretici Senza condotte di eliminazione (non-purge): non presenta regolarmente questi comportamenti

9 bulimia nervosa (BN) Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per l’AN Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 9

10 BINGE EATING DISORDER (BED)
Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da: mangiare in un definito periodo di tempo (es. due ore) una quantità di cibo molto maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze. 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l'episodio. B. Le crisi bulimiche presentano tre (o più) dei seguenti sintomi: - mangiare molto più rapidamente del normale; - mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; - mangiare anche se non ci sente affamati; - mangiare da soli per l’imbarazzo; - sentirsi disgustati di sé, depressi dopo le crisi C. Marcato disagio a causa delle crisi bulimiche. D. Le crisi bulimiche si manifestano, per due giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. E. Le crisi bulimiche non sono associate con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di lassativi, vomito autoindotto, digiuno o iperattività fisica), e non si verifica esclusivamente in corso di AN o BN.

11 rapporti tra BED e obesità
Le persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita’; non raramente sono “grandi obesi” La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu’ probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dell’obesita’ (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso) ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 11

12 calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)
Prendete il vostro peso in chilogrammi. Dividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al quadrato. Il risultato sarà il vostro IMC. La formula è: IMC= _Peso (kg)_ Altezza (m)2 IMC= _  45___ = __45_ = 15,5 1,70 x 1, ,89 Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 Normale se compreso fra 18,5 e 25.0 Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Obesità > 30 LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 12

13 classificazione dei DCA - BMI -
Sottopeso Normopeso Soprappeso 17.5 18.5 25 BMI Kg/m2 Assenza di cicli mestruali Milos 2006, courtesy ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 13

14 DCA e sesso maschile Alcune attività fisiche/sportive (body building, lotta, canoa, danza, nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione soprattutto con le restrizioni dietetiche previste per tali attività ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 14

15 DCA e immagine corporea
L’immagine corporea include la percezione, l’immaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo. L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione con l’umore, l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto più influenzata dall’autostima che da qualunque caratteristica estetica. E’ molto più appresa che innata. ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 15

16 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
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17 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
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18 problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS Fairburn & Harrison, Lancet, 2003 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 18

19 DCA: fattori di rischio
Disturbi ad eziologia complessa Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 19

20 DCA: fattori di rischio
Genetici Biologici Psicosociali Altro (età, sesso) ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 20

21 caratteristiche psicologiche DCA
Attaccamento insicuro con difficoltà a percepire gli stati interni in modo affidabile Scarsa articolazione delle emozioni/Senso di sé vago ed indefinito Oscillazioni del senso di sé in relazione a parametri esterni aspettative altrui/risultati Sensibilità al giudizio/ Massimalità ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 21

22 meccanismi di scompenso nei DCA
Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive, cambio d’immagine di figure significative, insuccessi Senso di sé negativo (senso di inefficacia/incompetenza) AN Senso di competenza acquisito attraverso il controllo dell’alimentazione e del peso BN Senso di incompetenza riferito al mancato controllo dell’alimentazione e del peso ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 22

23 “…Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora sono incline a considerare queste caratteristiche sotto un’etichetta più ampia, cioè come espressione di un concetto di sé deficitario….” Bruch, 1984 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 23

24 “…L’insicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga misura in base all’aspetto fisico ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati socialmente” Fairburn, 1997 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 24

25 comorbilità psichiatrica nei DCA
DISTURBI D’ANSIA DOC DISTURBI DELL’UMORE USO DI SOSTANZE BULIMIA OPPOSITIVITA’ ANORESSIA BORDERLINE ANTISOCIALE DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE AGGRESSIVITA’ COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 25

26 Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore Anorexia nervosa has been shown to run in families (1), and one twin study, using unsystematic ascertainment, has shown substantially higher concordance rates in monozygotic than in dizygotic twin pairs (2). We previously reported on the only population-based twin sample examined for anorexia nervosa (3). Although we could demonstrate significant familial aggregation, the narrow criteria utilized produced a sample too small for accurate statistical modeling. Both clinical and population-based studies of women have consistently revealed an increased association between major depression and anorexia nervosa. In population-based studies, lifetime major depression has been reported in about 50% of the women with anorexia nervosa (4). In addition, the rates of major depression are elevated in the first-degree relatives of women with anorexia nervosa (1). The origin of the comorbidity of anorexia nervosa and major depression has been debated in the literature (5). Some authors contend that anorexia nervosa and major depression share a common etiology (6), and others suggest that the liability for anorexia nervosa is distinct from that operating in the transmission of affective disorders (7). In this report, using a broader phenotypic definition of anorexia nervosa than we used previously (3), we attempt to illuminate the most accurate means of determining individual variation in anorexia nervosa and to clarify the model for the comorbidity of lifetime anorexia nervosa and major depression. COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 26

27 Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%) An alternative explanation for the difference in rates of completion for the two groups has to do with the often medically compromised state of anorexic patients. Low weight in AN may increase the risk of a suicide attempt resulting in death without any difference in intentions. Compared to patients with AN, patients with BN tend to be healthier, which may result in a less than fatal consequence from the attempt (e.g., ingestion of pills or alcohol, blood loss). It would be of interest to investigate the reasons given by eating disorder patients who attempt suicide in order to expand our understanding of this pernicious aspect of eating disorders. For women with AN who attempt suicide, the desired outcome may, in fact be death, due to the chronic nature of the disorder, the multiple medical complications, and the poor quality of life, all of which are well documented in patients with anorexia Nervosa.For women with bulimia nervosa, on the other hand, the goal of a suicide attempt may have more to do with affect regulation, as has been observed in patients with personality disorders COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 27

28 Lo studio mostra che l’alta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un disturbo rappresenta un fattore di rischio per l’altro. In sum, results suggested that the comorbidity between bulimic pathology and depression in adolescent girls emerge because each disorder increases the risk for onset of the other disorder. In contrast, findings implied that the comorbidity between depression and substance abuse results because substance use increases the risk for the onset of depression, rather than vice versa. Finally, results suggest that the most likely explanation for the comoribidy between bulimic pathology and substance abuse is that they share common risk factors. These findings provide support for several etiologic hypotheses for these disturbances and serve to further establish the clinical significance of bulimic pathology, depressive pathology, and substance abuse by providing evidence that each increases the risk for development of other serious psychiatric conditions. Findings also imply that prevention programs that reduce the levels of one of these disorders (e.g., depression) may also reduce the rates of the other disorders (e.g., bulimic pathology). Such a state of affairs would increase the yield of prevention programs. It is hoped that these preliminary findings will stimulate other researchers to further investigate the processes that might produce the comorbidity between these pernicious psychiatric conditions. COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 28

29 comorbidità DCA-DAS: profilo del paziente
Sostanze più frequenti Alcool Stimolanti Marijuana Nicotina BN severa Abuso lassativi Digiuno Alcool e stimulanti Storia di Abuso sessuale Comportamento impulsivo • DDM – Tentati suicidi • D. Ansia – Cibo, alcool, droga come ansiolitici • DP Cluster B – Borderline – Istrionico – Antisociale COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 29

30 significato della comorbilità
Vi è una parziale sovrapposizione tra sintomi core del Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti di personalità DCA Bassa Stima Impulsività Depressione Disturbo di Personalità COMORBILITÀ PSICHIATRICA E DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 30

31 complicanze mediche nei DCA
I DCA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi (potenzialmente fatali) Correlazione tra complicanze mediche e tipo di DCA Continuum tra le varie alterazioni mediche LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 31

32 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di malnutrizione: quantitativa (restrizione alimentare) qualitativa (incorretta scelta degli alimenti) LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 32

33 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di comportamenti compensatori posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo: vomito abuso di diuretici e/o lassativi LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 33

34 complicanze mediche AN
Tipo Restrittivo Cardiovascolari Neurologiche Endocrino-metaboliche Muscolo scheletriche Gastro-intestinali Cutanee LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 34

35 complicanze mediche AN
Tipo Bulimico/purgativo Idroelettrolitiche Renali Cardiache Gastroesofagee Dentarie LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 35

36 complicanze mediche BN
Con Condotte d’eliminazione Senza Condotte d’eliminazione Idroelettrolitiche Cardiovascolari Renali Gastro-esofagee Dentarie Gastroesofagee LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 36

37 complicanze mediche BED
Correlate con l’obesità: Diabete mellito Patologie cardiovascolari Dislipidemia Osteoartrosi Colelitiasi Insufficienza respiratoria Malattie neoplastiche L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 37

38 frequenza e mortalità La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza del DCA La mortalità per complicanze mediche nell’AN è di circa il 15% LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 38

39 sintomi caratteristici DCA
Anoressia nervosa Calo ponderale Amenorrea Irritabilità Disturbo del sonno Affaticamento Stanchezza Mal di testa Vertigini Debolezza Costipazione Dolore addominale diffuso Sensazione di gonfiore Poliuria Intolleranza al freddo Bulimia nervosa Mestruazioni irregolari Pirosi Dolore addominale diffuso Meteorismo Letargia Affaticamento Mal di testa Stipsi/diarrea Mani/piedi gonfi Carie frequenti Depressione Guance gonfie LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 39

40 alterazioni cute e annessi
Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione); Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe. Capelli fragili e cadenti. Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali Lesioni infiammatorie in regione periorale. Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione) Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito). LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 40

41 alterazioni gastro-enteriche
Secondarie al vomito Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti carie dentali e gengiviti irritative ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias) aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare) Secondarie all’abuso di lassativi Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria Lesioni coliche: infiammazione, melanosi (dovuta all’antrace presente nei lassativi) colon catartico, caratterizzato da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa. LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 41

42 alterazioni cardiovascolari
Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti): Bradicardia (da ipertono vagale) Ipotensione arteriosa (da ipovolemia) Secondarie alla malnutrizione: riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), Riduzione della massa ventricolare Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare) Stravasi pericardici asintomatici Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia): Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio Segni elettrocardiografici più comuni: riduzione del voltaggio allungamento del QRS e del tratto QT depressione dell’onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U. LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 42

43 LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
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44 alterazioni metaboliche
Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?) Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia Iperazotemia (da catabolismo proteico) Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni aminoacidi Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 44

45 alterazioni elettrolitiche
Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi Rare nell’AN di tipo restrittivo Alcalosi metabolica (27.4%) Ipocloremia (23.8%) Ipopotassiemia (13.7%) Iponatremia (5.4%) Ipomagnesemia (25%) Ipofosfatemia (7,4) LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 45

46 alterazioni ematologiche
Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica in circa 1/3 delle anoressiche. Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12, Un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN. N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudo normalità può dare a pazienti e familiari la illusione di “stare bene”. LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 46

47 alterazioni ossee nell’AN
Ipoestrogenismo Deficit proteico Ipercortisolismo Alterato equilibrio Acido-base Ridotti Livelli di Somatomedina C OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE DEMINERALIZZAZIONE/ OSTEOPOROSI FRAGILITÀ OSSEA E FRATTURE LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 47

48 alterazioni muscolari
L’apparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche. Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi. LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 48

49 alterazioni morfofunzionali SNC nell’AN
TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso corporeo (pseudoatrofia ) PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di emaciazione. Normalizzazione col recupero di peso corporeo. LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 49

50 alterazioni morfofunzionali del SNC nella BN
TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in base alla quale il metabolismo relativo dell’emisfero destro e superiore a quello dell’emisfero sinistro LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 50

51 alterazioni endocrine asse gonadico
Anoressia Nervosa Amenorrea Ipogonadismo ipogonadotropo, (Riduzione LH, FSH ed estrogeni) Alterazione dei ritmi circadiani di entrambe le gonadotropine, con picchi secretori pressocchè completamente assenti durante il giorno e presenti occasionalmente nel corso della notte Bulimia Nervosa Oligomenorrea o amenorrea Normali i livelli di estrogeni e gonadotropine Patogenesi Riduzione della sintesi di estrogeni nel tessuto adiposo Iperattività fisica - Ipoleptinemia LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 51

52 altre alterazioni endocrine nell’AN
Ipercortisolemia con ipersecrezione di ACTH/CRF. Aumento dei livelli di GH con riduzione di quelli di Somatomedina C: resitenza al GH (assenza di acromegalia e risparmio energetico) Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e TSH con significato di risparmio energetico Riduzione del testosterone nei maschi LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 52

53 sindrome da rialimentazione
Preesistente Compromissione Massa muscolare cardiaca Glucosio introdotto con gli alimenti promuove il passaggio dei fosfati nello spazio intracellulare AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO Collasso Cardiocircolatorio POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFOSFATEMIA LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 53

54 continuum tra complicanze mediche
Alterazioni Cardiache Alterazioni Renali Alterazioni Idroelettrolitiche LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 54

55 sedi del trattamento DCA
Ambulatoriale Day Hospital Ricovero in reparto ospedaliero specializzato per il trattamento dei Disordini del Comportamento Alimentare Ricovero in reparto ospedaliero di medicina generale ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 55

56 trattamento integrato DCA
Se vi sono emergenze mediche ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 cal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; cal/Kg nelle bulimiche) Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione del problema (attraverso un training ad hoc e l’invito ad attenersi a norme comportamentali, quali evitare di persuadere l’utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori) ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 56

57 trattamento integrato DCA
Se non vi sono emergenze mediche La prima fase di trattamento consiste in un counselling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed alle condotte compensative Viene sempre associato un counselling familiare, che ha l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sull’andamento della terapia La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti Tale schema viene seguito quando il disturbo ha un esordio recente e in assenza di comorbilità psichiatrica significativa. Inoltre, se la sintomatologia alimentare ha una marcata gravità, tanto da bloccare la paziente, bisogna valutare dal primo momento la possibilità di un trattamento integrato con farmacoterapia e tecniche di aumento della motivazione al trattamento. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 57

58 trattamento dell’AN Terapie nutrizionali Rialimentazione Spontanea
Enterale Parenterale Counselling nutrizionale La rialimentazione può essere effettuata a seconda del contesto terapeutico Il counselling nutrizionale, una tecnica di psicoterapia comportamentale per programmare e concordare con la paziente la rialimentazione e renderle più accettabile l’incremento ponderale, è efficace nel promuovere l’incremento di peso e nel migliorare lo stato nutrizionale nel breve periodo in tutti i contesti. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 58

59 terapia nutrizionale dell’AN
In sede ambulatoriale: nutrizione programmata e concordata con la paziente Fase I: aumento lentamente crescente di calorie aspecifiche fino a calorie Fase II: aumento di calorie specifiche fino a calorie Non è importante cosa o quanto mangi da subito ma solo che accetti di mangiare spontaneamente e di programmare un incremento graduale delle calorie, nonché la reintroduzione molto graduale e sempre concordata di alimenti rifiutati. Nella seconda fase sarà poi gradualmente attuata una rialimentazione più ricca. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 59

60 terapia nutrizionale dell’AN
In sede di Day Hospital nutrizione completa fin dall’inizio sia come quantità (2.000 calorie) che come tipo di calorie In reparto ospedaliero specializzato per i DCA come per la terapia ambulatoriale In reparto ospedaliero di medicina generale nutrizione parenterale o enterale: mediante sacche nutritizie standardizzate iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a calorie La rialimentazione e l’incremento di peso quando vi sono emergenze mediche e stati nutrizionali critici viene forzata ma sempre con molta gradualità, in relazione alle esigenze di un organismo cronicamente denutrito. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 60

61 trattamento integrato AN
Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico o sacca parenterale BMI < 14 per l’anoressia restrittiva BMI < 15 per l’anoressia nervosa con abbuffate e purging Frequenza cardiaca < bpm a riposo Ipotensione grave Grave riduzione di K, Na, Ca Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl) Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 61

62 trattamento dell’AN Psicoterapie Familiare Cognitivo-comportamentale
Interpersonale Tecniche per aumentare la motivazione Per l'anoressia nervosa (AN), sono pochi gli studi che forniscono un'adeguata evidenza di efficacia dei trattamenti, ad eccezione della terapia familiare nei casi di AN adolescenziale con esordio recente. La psicoterapia cognitivo-comportamentale è superiore al counselling nel prevenire le ricadute e migliorare gli aspetti psicopatologici e medici della sindrome. La terapia interpersonale può essere utilizzata per migliorare le competenze interpersonali e ridurre lo stress. La percentuale di drop-out (35% in media) e la ridotta numerosità del campione limitano la generalizzabilità dei risultati. Oggi è opinione diffusa che una fase specifica del trattamento sia psicologico che farmacologico dell’AN debba incentrarsi su tecniche utili ad aumentare la motivazione al trattamento. Diversi gruppi hanno proposto varie tecniche sia di gruppo che individuali. Sono in corso studi sulla loro efficacia. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 62

63 motivazioni cliniche per una terapia farmacologica DCA
Percentuali di guarigione con psicoterapie troppo basse Tempo di latenza nell’efficacia di psicoterapie troppo elevato Mancanza di motivazione alla psicoterapia, in particolare nelle pazienti con AN ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 63

64 farmacoterapia DCA Quando somministrarla Per quanto tempo
In quali dosi In quale contesto terapeutico Quando iniziarla Durata del trattamento Continuo Alternato Associata a Psicoterapie Farmaci internistici I punti sopra riportati sono in relazione con il tipo di disturbo del comportamento alimentare; in generale 1) è sempre opportuno trattare farmacologicamente le comorbilità psichiatriche; 2) nella bulimia gli SSRI hanno una dimostrata efficacia nella fase acuta; 3) nell’anoressia è sempre necessario valutare le condizioni fisiche, nutrizionali e la terapia farmacologica deve sempre essere associata alla psicoterapia. Le dosi utilizzabili nell’anoressia sono più basse di quelle utilizzabili nel soggetto non denutrito. Nella bulimia e nel disturbo da abbuffata compulsiva bisogna utilizzare i range terapeutici alti. La farmacoterapia va sempre associata alla psicoterapia. Ovviamente se la sintomatologia è talmente grave che la paziente è bloccata dai sintomi e non coopera, la farmacoterapia è una risorsa per cercare di ridurre la frequenza dei sintomi e permettere un intervento integrato di tipo farmacoterapico e e psicoterapico. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 64

65 farmaci usati nell’AN Antidepressivi Neurolettici Antiepilettici
Antagonisti oppioidi ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 65

66 il trattamento della BN
Psicoterapie Cognitivo-comportamentale Interpersonale Molti studi hanno dimostrato la superiorità della psicoterapia cognitivo-comportamentale rispetto al trattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia. Tuttavia, viene riportata un'elevata percentuale di drop-out (25-40%) e i soggetti con BN che normalizzano il pattern alimentare rappresentano il 50% di coloro che completano il trattamento e il 29% di tutti i pazienti reclutati La terapia interpersonale viene utilizzata per migliorare le competenze interpersonali e ridurre lo stress e il rischio di ricadute dopo normalizzazione del comportamento alimentare. ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 66

67 farmaci usati nell’BN Farmaci antidepressivi Farmaci neurolettici
Farmaci antiepilettici Farmaci oppioidiantagonisti Farmaci antifame ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 67

68 il trattamento del BED Terapia nutrizionale
Psicoterapia cognitivo-comportamentale, individuale o di gruppo Psicoterapia interpersonale Normalizzazione del pattern alimentare alterato ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 68

69 farmaci usati nell’BN Farmaci antidepressivi Farmaci antifame
ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 69

70 articolazione e integrazione degli interventi
Non semplice somma degli interventi L’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale, la farmacoterapia e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unico Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per: stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti consentire una riformulazione psicologica del problema ASPETTI FARMACOLOGICI, PSICOTERAPEUTICI E NUTRIZIONALI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE: IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE 70

71 remissioni 1 anno Follow-up 2.5 anni Follow-up AN: 9% BN: 24%
EDNOS: 31% AN: 22% BN: 31% EDNOS: 52% p < .05 p < .05 Milos et al, 2006 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI, EZIOPATOGENETICI E DIAGNOSTICI DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 71

72 Conclusioni Medico di Base Dietologo Nutrizionista
Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA Diagnosi differenziale con patologie organiche Riconoscimento delle possibili complicanze mediche Trattamento adeguato delle complicanze mediche Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali Psichiatra Internista LE COMPLICANZE MEDICHE E LE INDAGINI DI LABORATORIO NEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE 72