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DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE. Prevalenza lifetime dei disturbi dellalimentazione nella popolazione italiana = 1.21%. Anoressia nervosa= 0.42%

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1 DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

2 Prevalenza lifetime dei disturbi dellalimentazione nella popolazione italiana = 1.21%. Anoressia nervosa= 0.42% Bulimia nervosa= 0.32% Binge eating disorder= 0.32% Disturbi dellalimentazioni NOS= 0.32% Faravelli et al, Psychother Psychosom, 2006 prevalenza dei disturbi dellalimentazione (DCA) in Italia

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4 the eating-disorder spectrum

5 anoressia nervosa (AN) A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell85% del peso normale per età e statura (IMC < 17.5) B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso e il corpo o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sullautostima, o rifiuto di ammettere la gravità del sottopeso D. Amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi Sottotipo restrittivo (restricter): non presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici) Sottotipo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purge): presenta regolarmente crisi bulimiche o condotte di eliminazione

6 anoressia nervosa (AN) Inizio in coincidenza con una dieta Euforia per il calo ponderale raggiunto con rinforzo positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale (distorsione dellimmagine corporea, negazione della malattia) Scelta di cibi non pericolosi a basso contenuto energetico Alimentazione rigida e stereotipata con deficit nutrizionali e alterazioni organiche (amenorrea, disturbi cardio-circolatori, ecc…)

7 segni precoci di AN Notevole perdita di pesoNotevole perdita di peso Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in generePreoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie, il contenuto in grassi e la dieta in genere Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi grassi o in sovrappeso nonostante la perdita di pesoFrequenti commenti e ansia circa il sentirsi grassi o in sovrappeso nonostante la perdita di peso Negazione della fameNegazione della fame Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piatto )Presenza di rituali alimentari (es. mangiare i cibi in un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla disposizione dei cibi nel piatto )

8 bulimia nervosa (BN) A. Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da: 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (es. due ore) una quantità di cibo decisamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze. 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia. B. Comportamenti compensatori inappropriati per prevenire del peso (vomito autoidotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o eccessivo esercizio fisico). C. Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe almeno due vv/ settimana per tre mesi D. I livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso del corpo. E. Non si manifesta esclusivamente durante AN Sottotipi Con condotte di eliminazione (purge): presenta regolarmente vomito, uso di lassativi, diuretici Senza condotte di eliminazione (non-purge): non presenta regolarmente questi comportamenti

9 bulimia nervosa (BN) Preferenza per il sesso femminile meno spiccata che per lANPreferenza per il sesso femminile meno spiccata che per lAN Età desordio più tardiva rispetto allANEtà desordio più tardiva rispetto allAN Esordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di restrizione dieteticaEsordio: in genere con abbuffate periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica Peso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappesoPeso corporeo variabile tra una condizione di modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso

10 BINGE EATING DISORDER (BED) A.Ricorrenti crisi bulimiche (abbuffate) definite da: 1.mangiare in un definito periodo di tempo (es. due ore) una quantità di cibo molto maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse circostanze. 2. Sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l'episodio. B. Le crisi bulimiche presentano tre (o più) dei seguenti sintomi: - mangiare molto più rapidamente del normale; - mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni; - mangiare anche se non ci sente affamati; - mangiare da soli per limbarazzo; - sentirsi disgustati di sé, depressi dopo le crisi C. Marcato disagio a causa delle crisi bulimiche. D. Le crisi bulimiche si manifestano, per due giorni alla settimana in un periodo di 6 mesi. E. Le crisi bulimiche non sono associate con lutilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati (uso di lassativi, vomito autoindotto, digiuno o iperattività fisica), e non si verifica esclusivamente in corso di AN o BN.

11 rapporti tra BED e obesità Le persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita; non raramente sono grandi obesiLe persone con binge eating disorder che si rivolgono alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita; non raramente sono grandi obesi La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dellobesita (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso)La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dellobesita (dropout più frequente, minore perdita di peso, più rapido recupero del peso)

12 calcolo dellindice di massa corporea (IMC) 1.Prendete il vostro peso in chilogrammi. 2.Dividetelo per la vostra altezza in metri e moltiplicata al quadrato. 3.Il risultato sarà il vostro IMC. La formula è: IMC= _Peso (kg)_ Altezza (m) 2 Altezza (m) 2 IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5 1,70 x 1,70 2,89 1,70 x 1,70 2,89 Sottopeso se fra 17,5 e 18,4Sottopeso se fra 17,5 e 18,4 Normale se compreso fra 18,5 e 25.0Normale se compreso fra 18,5 e 25.0 Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30.Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Obesità > 30Obesità > 30

13 BMI Kg/m Sottopeso NormopesoSoprappeso Assenza di cicli mestruali Milos 2006, courtesy classificazione dei DCA - BMI -

14 DCA e sesso maschile Alcune attività fisiche/sportive (body building, lotta, canoa, danza, nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione soprattutto con le restrizioni dietetiche previste per tali attività

15 DCA e immagine corporea Limmagine corporea include la percezione, limmaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo.Limmagine corporea include la percezione, limmaginazione, le emozioni e le sensazioni fisiche riguardanti il nostro corpo. Limmagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione con lumore, lambiente e la nostra esperienza fisica. E molto più influenzata dallautostima che da qualunque caratteristica estetica. E molto più appresa che innata.Limmagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione con lumore, lambiente e la nostra esperienza fisica. E molto più influenzata dallautostima che da qualunque caratteristica estetica. E molto più appresa che innata.

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18 Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS Fairburn & Harrison, Lancet, 2003 problemi diagnostici nei disturbi dellalimentazione

19 Fattori genetici e ambientali interagiscono luno con laltro nella patogenesi Disturbi ad eziologia complessa DCA: fattori di rischio

20 Fattori di rischio Genetici Biologici Psicosociali Altro (età, sesso)

21 Attaccamento insicuro con difficoltà a percepire gli stati interni in modo affidabile Scarsa articolazione delle emozioni/Senso di sé vago ed indefinito Sensibilità al giudizio/ Massimalità Oscillazioni del senso di sé in relazione a parametri esterni aspettative altrui/risultati caratteristiche psicologiche DCA

22 AN Senso di competenza acquisito attraverso il controllo dellalimentazione e del peso BN Senso di incompetenza riferito al mancato controllo dellalimentazione e del peso Senso di sé negativo (senso di inefficacia/incompetenza) Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive, cambio dimmagine di figure significative, insuccessi meccanismi di scompenso nei DCA

23 …Nelle mie prime formulazioni, indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora sono incline a considerare queste caratteristiche sotto unetichetta più ampia, cioè come espressione di un concetto di sé deficitario…. Bruch, 1984

24 …Linsicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi in larga misura in base allaspetto fisico ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che laspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati socialmente Fairburn, 1997

25 comorbilità psichiatrica nei DCA DOC BULIMIA USO DI SOSTANZE BORDERLINE ANTISOCIALE DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE DISTURBI DELLUMORE AGGRESSIVITA OPPOSITIVITA ANORESSIA DISTURBI DANSIA

26 Lo studio mostra che i fattori genetici influenzano in maniera significativa il rischio di insorgenza di AN e contribuiscono in maniera sostanziale alla comorbilità tra AN e depressione maggiore

27 Il tasso di suicidio risulta più elevato nelle pazienti affette da AN, dato questo che non si riscontra nelle pazienti affette da BN. In contrastro con questo dato, i tentativi di suicidio sono più frequenti nelle pazienti affette da BN (25–35%) che in quelle affette da AN (3–20%)

28 Lo studio mostra che lalta comorbilità tra la patologia bulimica e depressiva nelle adolescenti è legata al fatto che la presenza di un disturbo rappresenta un fattore di rischio per laltro.

29 comorbidità DCA-DAS: profilo del paziente Sostanze più frequentiSostanze più frequenti –Alcool –Stimolanti –Marijuana –Nicotina BN severaBN severa –Abuso lassativi –Digiuno –Alcool e stimulanti Storia di Abuso sessualeStoria di Abuso sessuale Comportamento impulsivoComportamento impulsivo DDM DDM – Tentati suicidi D. Ansia D. Ansia – Cibo, alcool, droga come ansiolitici DP Cluster B DP Cluster B – Borderline – Istrionico – Antisociale

30 significato della comorbilità Vi è una parziale sovrapposizione tra sintomi core del Disturbo Alimentare, sintomi psichiatrici e tratti di personalità Bassa Stima Depressione Impulsività Disturbo di Personalità DCA

31 complicanze mediche nei DCA I DCA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi (potenzialmente fatali) Correlazione tra complicanze mediche e tipo di DCACorrelazione tra complicanze mediche e tipo di DCA Continuum tra le varie alterazioni medicheContinuum tra le varie alterazioni mediche

32 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di malnutrizione: quantitativa (restrizione alimentare) quantitativa (restrizione alimentare) qualitativa (incorretta scelta degli alimenti) qualitativa (incorretta scelta degli alimenti)

33 DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di comportamenti compensatori posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo: vomito vomito abuso di diuretici e/o lassativi abuso di diuretici e/o lassativi

34 complicanze mediche AN CardiovascolariNeurologiche Endocrino- metaboliche Muscolo scheletriche Gastro-intestinaliCutanee Tipo Restrittivo

35 complicanze mediche AN IdroelettroliticheRenaliCardiacheGastroesofageeDentarie Tipo Bulimico/purgativo

36 complicanze mediche BN IdroelettroliticheCardiovascolariRenaliGastro-esofageeDentarie Con Condotte deliminazione Gastroesofagee Senza Condotte deliminazione

37 complicanze mediche BED Correlate con lobesità: –Diabete mellito –Patologie cardiovascolari –Dislipidemia –Osteoartrosi –Colelitiasi –Insufficienza respiratoria –Malattie neoplastiche Lincidenza aumenta parallelamente al grado dobesità

38 frequenza e mortalità La frequenza delle complicanze mediche è tanto maggiore quanto più precoce è letà di insorgenza del DCA La mortalità per complicanze mediche nellAN è di circa il 15%

39 sintomi caratteristici DCA Anoressia nervosa –Calo ponderale –Amenorrea –Irritabilità –Disturbo del sonno –Affaticamento –Stanchezza –Mal di testa –Vertigini –Debolezza –Costipazione –Dolore addominale diffuso –Sensazione di gonfiore –Poliuria –Intolleranza al freddo Bulimia nervosa –Mestruazioni irregolari –Pirosi –Dolore addominale diffuso –Meteorismo –Letargia –Affaticamento –Mal di testa –Stipsi/diarrea –Mani/piedi gonfi –Carie frequenti –Depressione –Guance gonfie

40 alterazioni cute e annessi Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo (ipercarotinemia), o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione); Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe. Capelli fragili e cadenti. Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee Presenza di petecchie, soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali Lesioni infiammatorie in regione periorale. Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione) Edema severo, secondario allabuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e ipovolemia, che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito).

41 alterazioni gastro-enteriche Secondarie al vomito Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti carie dentali e gengiviti irritative ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias) aumento dellamilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare) Secondarie allabuso di lassativi Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria Lesioni coliche: –infiammazione, –melanosi (dovuta allantrace presente nei lassativi) –colon catartico, caratterizzato da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa, cisti e infiltrazione di cellule mononucleate nella sottomucosa.

42 alterazioni cardiovascolari Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti): –Bradicardia (da ipertono vagale) –Ipotensione arteriosa (da ipovolemia) Secondarie alla malnutrizione: –riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), –Riduzione della massa ventricolare –Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo- valvolare) –Stravasi pericardici asintomatici Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia): –Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio Segni elettrocardiografici più comuni: –riduzione del voltaggio –allungamento del QRS e del tratto QT –depressione dellonda T e del tratto ST e inversione dellonda T con occasionali onde U.

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44 alterazioni metaboliche Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità allinsulina (?) Ipercolesterolemia con aumento del colesterolo LDL Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia Iperazotemia (da catabolismo proteico) Ipoproteinemia (globuline) con riduzione dei livelli di alcuni aminoacidi Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)

45 alterazioni elettrolitiche Comuni a tutte le forme di DCA in cui siano presenti vomito e/o abuso di diuretici o lassativi Rare nellAN di tipo restrittivo –Alcalosi metabolica (27.4%) –Ipocloremia (23.8%) –Ipopotassiemia (13.7%) –Iponatremia (5.4%) –Ipomagnesemia (25%) –Ipofosfatemia (7,4)

46 N.B. Nella malnutrizione lemoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore, in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudo normalità può dare a pazienti e familiari la illusione di stare bene. alterazioni ematologiche Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia del midollo osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica in circa 1/3 delle anoressiche. Occasionalmente, si può osservare unanemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12, Unanemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. Una trombocitopenia è presente nel 30% dei casi di AN.

47 alterazioni ossee nellAN Ipoestrogenismo Alterato equilibrio Acido-base Deficit proteico Ridotti Livelli di Somatomedina C Ipercortisolismo OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE DEMINERALIZZAZIONE/ OSTEOPOROSI FRAGILITÀ OSSEA E FRATTURE

48 alterazioni muscolari Lapparato muscolare appare ipotrofico, soprattutto ai cingoli, nonostante liperattività fisica delle pazienti anoressiche. Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II A livello ematico, si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi.

49 TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o dei ventricoli cerebrali durante la fase di calo ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso corporeo (pseudoatrofia ) PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di emaciazione. Normalizzazione col recupero di peso corporeo. alterazioni morfofunzionali SNC nellAN

50 TAC e RMN: ampliamento dei solchi corticali, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia PET: inversione dellasimmetria fisiologica in base alla quale il metabolismo relativo dellemisfero destro e superiore a quello dellemisfero sinistro alterazioni morfofunzionali del SNC nella BN

51 alterazioni endocrine asse gonadico Anoressia Nervosa Amenorrea Ipogonadismo ipogonadotropo, (Riduzione LH, FSH ed estrogeni) Alterazione dei ritmi circadiani di entrambe le gonadotropine, con picchi secretori pressocchè completamente assenti durante il giorno e presenti occasionalmente nel corso della notte Bulimia Nervosa Oligomenorrea o amenorrea Normali i livelli di estrogeni e gonadotropine Patogenesi Riduzione della sintesi di estrogeni nel tessuto adiposo Iperattività fisica - Ipoleptinemia

52 altre alterazioni endocrine nellAN Ipercortisolemia con ipersecrezione di ACTH/CRF. Aumento dei livelli di GH con riduzione di quelli di Somatomedina C: resitenza al GH (assenza di acromegalia e risparmio energetico) Riduzione dei livelli di T3 con normale T4 e TSH con significato di risparmio energetico Riduzione del testosterone nei maschi

53 Preesistente Compromissione Massa muscolare cardiaca RIALIMENTAZIONE AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFOSFATEMIA Glucosio introdotto con gli alimenti promuove il passaggio dei fosfati nello spazio intracellulare Collasso Cardiocircolatorio sindrome da rialimentazione

54 continuum tra complicanze mediche Alterazioni Idroelettrolitiche Alterazioni Renali Alterazioni Cardiache

55 sedi del trattamento DCA AmbulatorialeAmbulatoriale Day HospitalDay Hospital Ricovero in reparto ospedaliero specializzato per il trattamento dei Disordini del Comportamento AlimentareRicovero in reparto ospedaliero specializzato per il trattamento dei Disordini del Comportamento Alimentare Ricovero in reparto ospedaliero di medicina generaleRicovero in reparto ospedaliero di medicina generale

56 trattamento integrato DCA Se vi sono emergenze mediche ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 cal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; cal/Kg nelle bulimiche)ricovero presso un reparto specializzato per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 cal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; cal/Kg nelle bulimiche) Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione del problema (attraverso un training ad hoc e linvito ad attenersi a norme comportamentali, quali evitare di persuadere lutente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori)Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione del problema (attraverso un training ad hoc e linvito ad attenersi a norme comportamentali, quali evitare di persuadere lutente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, osservare senza atteggiamenti inquisitori)

57 trattamento integrato DCA Se non vi sono emergenze mediche La prima fase di trattamento consiste in un counselling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative allalimentazione, al peso e allaspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed alle condotte compensativeLa prima fase di trattamento consiste in un counselling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative allalimentazione, al peso e allaspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, spiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed alle condotte compensative Viene sempre associato un counselling familiare, che ha lobiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sullandamento della terapiaViene sempre associato un counselling familiare, che ha lobiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sullandamento della terapia La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minutiLa durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti

58 Terapie nutrizionali A. Rialimentazione SpontaneaSpontanea EnteraleEnterale ParenteraleParenterale B. Counselling nutrizionale trattamento dellAN

59 terapia nutrizionale dellAN In sede ambulatoriale: nutrizione programmata e concordata con la paziente –Fase I: aumento lentamente crescente di calorie aspecifiche fino a calorie –Fase II: aumento di calorie specifiche fino a calorie

60 terapia nutrizionale dellAN b.In sede di Day Hospital nutrizione completa fin dallinizio sia come quantità (2.000 calorie) che come tipo di calorienutrizione completa fin dallinizio sia come quantità (2.000 calorie) che come tipo di calorie c.In reparto ospedaliero specializzato per i DCA come per la terapia ambulatoriale come per la terapia ambulatoriale d.In reparto ospedaliero di medicina generale nutrizione parenterale o enterale: mediante sacche nutritizie standardizzate iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a calorienutrizione parenterale o enterale: mediante sacche nutritizie standardizzate iniziando con 500 calorie per i primi due giorni, poi gradualmente aumentando fino a calorie

61 trattamento integrato AN Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico o sacca parenterale BMI < 14 per lanoressia restrittivaBMI < 14 per lanoressia restrittiva BMI < 15 per lanoressia nervosa con abbuffate e purgingBMI < 15 per lanoressia nervosa con abbuffate e purging Frequenza cardiaca < bpm a riposoFrequenza cardiaca < bpm a riposo Ipotensione graveIpotensione grave Grave riduzione di K, Na, CaGrave riduzione di K, Na, Ca Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl) Alterazione della funzionalità renale, epatica o pancreaticaAlterazione della funzionalità renale, epatica o pancreatica

62 Psicoterapie a)Familiare b)Cognitivo-comportamentale c)Interpersonale d)Tecniche per aumentare la motivazione trattamento dellAN

63 motivazioni cliniche per una terapia farmacologica DCA Percentuali di guarigione con psicoterapie troppo bassePercentuali di guarigione con psicoterapie troppo basse Tempo di latenza nellefficacia di psicoterapie troppo elevatoTempo di latenza nellefficacia di psicoterapie troppo elevato Mancanza di motivazione alla psicoterapia, in particolare nelle pazienti con ANMancanza di motivazione alla psicoterapia, in particolare nelle pazienti con AN

64 farmacoterapia DCA Quando somministrarlaQuando somministrarla Per quanto tempoPer quanto tempo In quali dosiIn quali dosi In quale contesto terapeuticoIn quale contesto terapeutico Quando iniziarlaQuando iniziarla Durata del trattamentoDurata del trattamento ContinuoContinuo AlternatoAlternato Associata aAssociata a PsicoterapiePsicoterapie Farmaci internisticiFarmaci internistici

65 farmaci usati nellAN AntidepressiviAntidepressivi NeuroletticiNeurolettici AntiepiletticiAntiepilettici Antagonisti oppioidiAntagonisti oppioidi

66 Psicoterapie a)Cognitivo-comportamentale b)Interpersonale il trattamento della BN

67 farmaci usati nellBN Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi Farmaci neuroletticiFarmaci neurolettici Farmaci antiepiletticiFarmaci antiepilettici Farmaci oppioidiantagonistiFarmaci oppioidiantagonisti Farmaci antifameFarmaci antifame

68 il trattamento del BED Terapia nutrizionaleTerapia nutrizionale Psicoterapia cognitivo-comportamentale, individuale o di gruppoPsicoterapia cognitivo-comportamentale, individuale o di gruppo Psicoterapia interpersonalePsicoterapia interpersonale

69 farmaci usati nellBN Farmaci antidepressiviFarmaci antidepressivi Farmaci antifameFarmaci antifame

70 articolazione e integrazione degli interventi Non semplice somma degli interventiNon semplice somma degli interventi Lintervento ospedaliero, il counselling nutrizionale, la farmacoterapia e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unicoLintervento ospedaliero, il counselling nutrizionale, la farmacoterapia e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unico Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione delléquipe terapeutica) per:Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione delléquipe terapeutica) per: –stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti –consentire una riformulazione psicologica del problema

71 1 anno Follow-up2.5 anni Follow-up AN: 9% BN: 24% EDNOS: 31% AN: 22% BN: 31% EDNOS: 52% p <.05 Milos et al, 2006 remissioni

72 Conclusioni Medico di Base Dietologo Nutrizionista Psichiatra Internista Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA Diagnosi differenziale con patologie organiche Riconoscimento delle possibili complicanze mediche Trattamento adeguato delle complicanze mediche Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali


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