A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni

Presentazione sul tema: "A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni"— Transcript della presentazione:

1 A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni
“ Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli” Montecatini Terme 27 Maggio Nicola Apice

2 Nel 95 % dei laparoceli il trattamento può essere condotto mediante tecnica laparoscopica L’incidenza delle complicanze p.o. e bassa, le recidive a 3 anni variano tra il 3 ed il 5 % Proske JM, J Chir 2004

3 del dolore postoperatorio della degenza p.o.
Il Goal del trattamento laparoscopico del Laparocele è determinato dalla diminuizione: di complicanze locali di recidive del dolore postoperatorio della degenza p.o.

4 Risultati a breve termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele
N Inf. Sede ileo Durata media Dolore Sieromi Pz trocar (giorni) parietale % Bageacu (3) 8 (6) (1-21) (25,6) (17) Ben-Haim ( 4) (1-18) (4) Berger (1,5) (4-64) ns (92) Le Blanc (8) (1-2) 2(1) ns Carbajo (0,3) (7,4) (1,8) Heniford (1) (3) ,3 (0-33) 14 (1,6) (2,6) Franklin (0.7) 6 (1, ,9 (0-36) (15-20) (3) S. pers (1,5) (2-13) 3(4,5) (5)

5 Risultati a lungo termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele
N Fissaz Follow up Inf. Protesi Recidiva Pz Mesi ( % ) Chowbey Sutura+clip ns (1) Bageacu Clip (16) Ben-Haim Sutura+clip ns (2) Kirshein Sutura+clip (2) (4) Berger Sutura+clip (3 ) Le Blanc Sutura+clip (2 ) (6,5) Carbajo Sutura+clip (4,4 ) Heniford Sutura+clip (0,7 ) (4,7) S.Pers clip ( 6,1) S. pers Clip

6 N. pz. Lesioni digestive Conversioni % %
Complicanze peroperatorie; % di conversione dopo terapia Laparoscopica del laparocele N. pz Lesioni digestive Conversioni % % Bageacu (5,6) 21 (14) Ben-Haim (6) 7 (7) Kirshtein (2) 3 (3) Berger (2) 1 (0,6) Le Blanc (4) 7 (3,5) Carbajo (2) 3 (0,3) Heniford (1,7) 31 (3,6) Franklin (1,3) 11 (4) S. pers (4,5) (6)

7 del dolore postoperatorio della degenza p.o.
Il Goal del trattamento laparoscopico del laparocele è determinato dalla diminuizione: di complicanze locali di recidive del dolore postoperatorio della degenza p.o.

8

9

10 Complicanze Minori Ileo prolungato Sieroma (oltre 8 settimana)
Dolore persistente Insufficienza respiratoria Infezione Mesh

11 Complicanze Maggiori Decesso Emorragia (Intra e postoperatoria)
Lesioni viscerali Recidiva necessità di rimozione protesi

12 Malattia a carattere progressivo, alla quale si associano turbe cardio-respiratorie e viscerali: configurando il quadro della cosiddetta “Malattia da sventramento”

13 CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE
- Insufficienza respiratoria cronica con aumento lavoro respiratorio - Insufficienza vascolare venosa (sec. a deficit di pompa per aumentato lavoro respiratorio, sia diminuito ritorno al cuore) - Tendenza alla distensione dei visceri cavi ed alterazioni della peristalsi

14 Preparazione all’intervento
Routine (Esami ematochimici, Rx Torace, ECG) Ecocardiogramma EGA Prove funzionalità respiratoria Ecotomografia TC Addome

15 ECOGRAFIA E LAPAROCELE L’Ecografia è la metodica per immagini più efficace nello studio preoperatorio in grado di: Pianificare l’intervento tramite una corretta misurazione del difetto erniario - evidenziare ulteriori porte erniarie - definire il contenuto del laparocele ed anche la reale “urgenza” dell’intervento evacuazione di eventuali sieromi e/o ematomi

16 La TC è una valida metodica di imaging in grado di evidenziare (nei casi dubbi) le recidive di laparocele riparato con metodica laparoscopica Wogenblast AL, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004

17 Ospedale Frosinone U.O. Chirurgia
Trattamento Laparocele ( Paz. 204 )

18 Preparazione all’intervento
Antibiotico profilassi: Cefalosporina di II generazione Due ore prima , Due ore dopo Mattina seguente l’intervento Profilassi Antitrombotica: Di routine 12 precedenti l’intervento Non si posiziona sistematicamente: Sondino Naso gastrico Catetere vescicale Marcatura dei margini del laparocele

19 Classificazione topografica
Laparocele mediano - peri-ombelicale - sotto-ombelicale - sopra- ombelicale - xifo-pubico Laparocele laterale - pararettale - transrettale Laparocele “di confine” - sottocostale - fossa iliaca - lombare

20 DIFETTO PARIETALE ( Diametro cm ) Piccoli laparoceli < 5 Laparoceli intermedi 5 –10 Grandi Laparoceli > 10 Laparoceli Giganti > 20

21 Classificazione di Chevrel
Sede Incisione M 1 = Epigastrico L 1 = Sottocostale M 2 = Mesogastrico L 2 = Trasverso M 3 = Ipogastrico L 3 = Iliaco M 4 = Xifo-pubico L 4 = Lombare Ampiezza Recidiva W 1 = < 5 cm R0 = non recidiva W 2 = 5 – 10 cm R1 = prima recidiva W 3 = 10 – 15 cm R2 = seconda recidiva W 4 = > 15 cm R3 = terza recidiva

22 Prevenire eccessiva tensione parietale
Linea xifopubica Linea bisiiliaca Area totale sup. Anteriore addome Lunghezza linea bisiiliaca Lunghezza linea xifopubica = X

23 Marcatura e misurazione completa del difetto parietale
Overlapping corretto ( circa 3-5 cm ) Overlapping

24 Preparazione all’intervento
Posizione Paziente: Decubito dorsale, gambe chiuse ,il braccio sin. lungo il corpo, se il laparocele è < a 5 cm, le due braccia lungo il corpo se è superiore Posizione Operatore: A sinistra del pz., l’aiuto alla destra dell’operatore

25 Controversie Pneumoperitoneo Lisi aderenze Trattamento del sacco
Evoluzione complicanze correlate al sieroma p.o. Il tipo, la grandezza della protesi Modalità di fissaggio

26

27 - Il sacco: non viene resecato - Drenaggio: solo come spia prime 24/48 in laparoceli che hanno richiesto generose lisi aderenziali - Medicazione elasto-compressiva per 48/72 ore

28 Convertire in tecnica open
In caso di lesioni intestino (tenue o colon) identificate peroperatoriamente: Cosa fare? Convertire in tecnica open Sutura laparoscopica e successivo posizionamento di protesi da 2 a 20 giorni

29 Le recidive sono favorite:
Overlap < ai 3 cm Fissaggio sotto tensione della protesi (distacco di agraffes) Agraffes malposizionate o in numero insufficiente (Rispettare i principi tecnici: doppia corona di agraffes distanziate di circa un cm, una sul bordo protesico, l’altra in prossimità del colletto. malposizionate o in numero insufficienti Protesi fissate solo con una corona sul margine protesico ( Rispettare i principi tecnici: Doppia corona di agraffes distanziate di un cm, una sul bordo protesico alla fine dell’overlap e l’altra in prossimità del colletto erniario)

30 GESTIONE SIEROMA P.O.

31 Cosa fare se compare nel p. o. il sieroma
Cosa fare se compare nel p.o. il sieroma ? - Nulla se di modesta entità e non sintomatico per il paziente Aspirazione, anche ripetute ( non prima di una settimana)

32 Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz)
Confronto complicanze laparocele laparotomico/laparoscopico Studio randomizzato (60 casi) Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz) Incarceramento ansa tenue Cellulite Ascesso Ematoma Necrosi cutanea Flebite Sieromi Totale Carbajo MA, Surg Endosc 1999

33

34 Considerazioni Preparazione fisio-repiratoria
Accurata valutazione del difetto erniario (Eco preop.) Evitare di fissare la rete con punti transcutanei Fissare la rete alla parete addominale con clips Associare l’impiego di collanti biologici (tipo collagene) Massima attenzione nel prevenire lesioni intestinali Trattare solo sieromi sintomatici

35 Grazie dell’attenzione