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ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZA Dr. R.Santambrogio Unità di Chirurgia Bilio-pancreatica (Responsabile Dr. E. Opocher) Az. Osp. San Paolo MILANO.

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1 ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZA Dr. R.Santambrogio Unità di Chirurgia Bilio-pancreatica (Responsabile Dr. E. Opocher) Az. Osp. San Paolo MILANO

2 Questioni aperte l Anatomia ecografica laparoscopica l Lecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici l Lecografia laparoscopica come guida per le resezioni epatiche l Lecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

3 Anatomia delle vene sovraepatiche l Laccesso migliore per lo studio della vena sovraepatica dx è quello attraverso lombelico. l Limmagine risulta simile a quella che si ottiene con le scansioni sagittali dellecografia percutanea Vena sovraepatica dx

4 Anatomia delle vene sovraepatiche l Laccesso migliore per lo studio della vena sovraepatica sn e mediana è anchesso quello attraverso lombelico l l La sonda va posizionata a destra del legamento falciforme e basculata verso il lobo sinistro Vena sovraepatica sn e media Sovraepatica sn Lobo sn Lobo caudato

5 Anatomia del sistema portale l Laccesso migliore per lo studio dei rami portali di sinistra è quello attraverso lombelico. l La sonda può essere posizionata indifferentemente a destra o a sinistra del legamento falciforme

6 Anatomia del sistema portale l Laccesso migliore per lo studio dei rami portali di destra è quello attraverso il trocar subxifoideo o quello emiclaveare sn

7 Perché impiegare lecografia laparoscopica per la stadiazione delle neoplasie epatiche Le tecniche di imaging non-invasive non raggiungono ancora un livello ottimale per quanto riguarda laccuratezza diagnostica Lecografia intra-operatoria durante una laparotomia rappresenta una tecnica molto efficiente per identificare nuovi noduli tumorali in pazienti con HCC Lidentificazione di nuovi noduli maligni può avere un forte impatto sulla prognosi del paziente Lecografia laparoscopica sembra offrire risultati analoghi a quelli ottenuti con lecografia intra-operatoria convenzionale

8 Lecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epatici AutoreAnno n. pz. HCC Ulteriori informazioni John % 42% miglior stadiazione Tandan % 10% nessuna LPT Ido % 12% miglior stadiazione Lo % 16% nessuna LPT DAngelica % 20% nessuna LPT De Castro % 24% nessuna LPT

9 Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 pazienti con HCC sono stati sottoposti a LUS come metodo di stadiazione pre- trattamento (resezione o RF) Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 pazienti con HCC sono stati sottoposti a LUS come metodo di stadiazione pre- trattamento (resezione o RF) La LUS ha individuato nuovi noduli di HCC in 36/148 pazienti (24%) La LUS ha individuato nuovi noduli di HCC in 36/148 pazienti (24%)

10 Nuovi HCC scoperti alla LUS Satelliti: 12 casi A distanza: 24 casi HCC Diametro medio: 10,4 + 4,2 mm (mediana: 10; range: 4-25 mm)

11 Correlazione fra parametri pre ed intra-operatori e identificazione di nuovi HCC Nessuna variabile preoperatoria (clinica, biochimica o radiologica) è in grado di riconoscere i pazienti a rischio di nuovi noduli identificati allecografia intra- operatoria Lunica variabile che tende a correlare con i nuovi noduli maligni identificati dalla LUS è la presenza di HCC multinodulare (>2), ma senza raggiungere la significatività statistica (p=0.07) Quindi, lecografia laparoscopica rappresenta il sistema ideale per ottenere una stadiazione intra-epatica accurata in tutti quei pazienti che sono candidati ad un trattamento radicale

12 Ecografia laparoscopica come guida alle resezioni Anni N° resezioni lps indicazione HCC 1 angioma su cirrosi HCC (2 conversioni) 1 INF (s adenoma) 1 cisti ciliata (epatop. cronica) HCC 1 INF (s adenoma in piastrinopenia familiare) INF (s adenoma)

13 Lecografia è uno strumento indispensabile l Localizzazione della lesione da resecare l Identificazione di margini di resezione sicuri l Identificazione di nuovi noduli

14 Lecografia laparoscopica come guida per le terapie interstiziali

15 Indicazioni alla RF LPS (più di 1 indicazione per ciascun paziente) Lesioni difficili da visualizzare con ecografia addome 84 Lesioni in pz ad alto rischio emorragico (plts 1.2) 51 Lesioni multiple 43 Lesioni superficiali e/o contigue a strutture viscerali 28 (123 casi)

16 conversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pz Dati intra-operatori (125 pz.) conversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pz l Durata procedura (mediana: 75) l RF time (mediana: 18) l N. di infissioni: – 1 48 pz. – 2 49 pz. – > 3 26 pz. (un sistema cluster è stato usato per 8 lesioni) l Interventi associati: –Resezione epatica7 pz. –Alcoolizzazione one-shot 28 pz. l Degenza postoperatoria (media) gg (mediana: 3, range: gg)

17 1 death 6 surgery

18 Effetto del pneumoperitoneo sulla velocità di flusso portale durante la RF LPS 12 mm Hg 5.1 cm/sec 7 cm/sec 2 mm Hg

19 Utilizzando leco-color-doppler, si individua il vaso afferente alla lesione Si esegue una alcoolizzazione o una termoablazione del vaso Quindi si esegue una RF centrata sulla lesione Terapie interstiziali combinate

20 Trattamento delle lesioni superficiali e/o in contiguità con strutture viscerali HCC contiguo a: l 6 pz: colecisti l 7 pz: colon l 7 pz: stomaco l 8 pz: vasi intra-epatici p = N.S. Nessuna complicanza

21 Trattamento delle lesioni profonde, difficili da trattare per via percutanea Ecografia preoperatoria l 54 pz: HCC difficile da visualizzare l 30 pz: non visualizzabile p = N.S.

22 Risultati: necrosi (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) Necrosi totale in 105 pz (88%): Diametro HCC (p=0.031) < 3 cm 3 - 5cm Necrosi totale 62/66 (94%) 43/53 (81%) Numero HCC (p=0.003) 1 nodulo > 1 nodulo Necrosi totale 72/76 (95%) 33/43 (77%)

23 Risultati: recidive intra-epatiche l Lanalisi univariata (curve attuariali di rischio di recidiva) ha mostrato una correlazione significativa fra alcune caratteristiche ecografiche e la comparsa di recidive di HCC e cioè: –Aspetto del nodulo (capsulato vs non-capsulato) –Infiltrazione o meno della capsula –Aspetto o meno di nodulo nel nodulo –Infiltrazione o meno di tipo vascolare l Tuttavia, allanalisi multivariata mediante il modello di Cox, nessuna delle suddette variabili è risultata essere predittiva di recidiva di HCC (119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi) 66 pz (55%) hanno sviluppato un nuovo HCC

24 Risultati: sopravvivenza a distanza 47% Cause di morte Insuff epatica16 Insuff epatica16 HCC diffuso9 HCC diffuso9 Emorragia digestiva6 Emorragia digestiva6 Altre neoplasie5 Altre neoplasie5 infezioni4 infezioni4 Rottura HCC1 Rottura HCC1 Accidente cardiovasc.2 Accidente cardiovasc.2

25 Funzione epatica Numero e diam. HCC Sede HCC Patologie concomitanti Pregressi interventi Costituzione fisica/accesso


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