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A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli Montecatini Terme.

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Presentazione sul tema: "A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli Montecatini Terme."— Transcript della presentazione:

1 A.S.L. FROSINONE U.O. CHIRURGIA GENERALE Responsabile: B. Sansoni Management perioperatorio del trattamento laparoscopico dei laparoceli Montecatini Terme 27 Maggio 2005 Nicola Apice

2 Nel 95 % dei laparoceli il trattamento può essere condotto mediante tecnica laparoscopica Lincidenza delle complicanze p.o. e bassa, le recidive a 3 anni variano tra il 3 ed il 5 % Proske JM, J Chir 2004

3 Il Goal del trattamento laparoscopico del Laparocele è determinato dalla diminuizione: - di complicanze locali - di recidive - del dolore postoperatorio - della degenza p.o.

4 Risultati a breve termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele N Inf. Sede ileo Durata media Dolore Sieromi Pz trocar (giorni) parietale % Bageacu 2002 1594 (3) 8 (6) 3.5(1-21) 31 (25,6) 22(17) Ben-Haim 2002 1000 4 ( 4) 5(1-18) 4(4) 11 Berger 2002 1500 13 (1,5) 9(4-64) ns 139(92) Le Blanc 2003 2000 16 (8) 1.2(1-2) 2(1) ns Carbajo 2003 2700 8 (0,3) 1.2 20 (7,4) 32(1,8) Heniford 2003 8509(1) 26 (3) 2,3 (0-33) 14 (1,6) 21(2,6) Franklin 2004 3843(0.7) 6 (1,5 2,9 (0-36) (15-20) 12(3) S. pers. 2004 650 1 (1,5) 3 (2-13) 3(4,5) 5(5)

5 Risultati a lungo termine dopo terapia Laparoscopica del laparocele N Fissaz. Follow up Inf. Protesi Recidiva Pz Mesi ( % ) Chowbey 2000 202 Sutura+clip 33 ns 2 (1) Bageacu 2002 159 Clip 49 0 19 (16) Ben-Haim 2002 100 Sutura+clip 19 ns 2 (2) Kirshein 2002 103 Sutura+clip 26 2(2) 4 (4) Berger 2002 150 Sutura+clip 15 0 4 (3 ) Le Blanc 2003 200 Sutura+clip 36 4 (2 ) 13 (6,5) Carbajo 2003 270 Sutura+clip 44 0 12 (4,4 ) Heniford 2003 859 Sutura+clip 47 6 (0,7 ) 35 (4,7) S.Pers. 2004 65 clip 34 0 4 ( 6,1) S. pers. 2004 65 Clip

6 Complicanze peroperatorie; % di conversione dopo terapia Laparoscopica del laparocele N. pz. Lesioni digestive Conversioni % % Bageacu 20021599 (5,6)21 (14) Ben-Haim 20021006 (6) 7 (7) Kirshtein 20021032 (2) 3 (3) Berger 20021503 (2) 1 (0,6) Le Blanc 20032002 (4) 7 (3,5) Carbajo 20032706 (2) 3 (0,3) Heniford 2003850 14 (1,7)31 (3,6) Franklin 20043845 (1,3)11 (4) S. pers. 2004 653 (4,5) 4 (6)

7 Il Goal del trattamento laparoscopico del laparocele è determinato dalla diminuizione: - di complicanze locali - di recidive - del dolore postoperatorio - della degenza p.o.

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10 Ileo prolungato Sieroma (oltre 8 settimana) Dolore persistente Insufficienza respiratoria Infezione Mesh Complicanze Minori

11 Decesso Emorragia (Intra e postoperatoria) Lesioni viscerali Recidiva necessità di rimozione protesi Complicanze Maggiori

12 Malattia a carattere progressivo, alla quale si associano turbe cardio- respiratorie e viscerali: configurando il quadro della cosiddetta Malattia da sventramento

13 - Insufficienza respiratoria cronica con aumento lavoro respiratorio - Insufficienza vascolare venosa ( sec. a deficit di pompa per aumentato lavoro respiratorio, sia diminuito ritorno al cuore) - Tendenza alla distensione dei visceri cavi ed alterazioni della peristalsi CONSEGUENZE DEL LAPAROCELE

14 Preparazione allintervento - Routine (Esami ematochimici, Rx Torace, ECG) - Ecocardiogramma - EGA - Prove funzionalità respiratoria - Ecotomografia - TC Addome

15 ECOGRAFIA E LAPAROCELE LEcografia è la metodica per immagini più efficace nello studio preoperatorio in grado di: - Pianificare lintervento tramite una corretta misurazione del difetto erniario - evidenziare ulteriori porte erniarie - definire il contenuto del laparocele ed anche la reale urgenza dellintervento evacuazione di eventuali sieromi e/o ematomi

16 La TC è una valida metodica di imaging in grado di evidenziare (nei casi dubbi) le recidive di laparocele riparato con metodica laparoscopica Wogenblast AL, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004

17 Ospedale Frosinone U.O. Chirurgia Trattamento Laparocele 2000-2005 ( Paz. 204 )

18 Preparazione allintervento Antibiotico profilassi: Cefalosporina di II generazione Due ore prima, Due ore dopo Mattina seguente lintervento Profilassi Antitrombotica: Di routine 12 precedenti lintervento Non si posiziona sistematicamente: Sondino Naso gastrico Catetere vescicale Marcatura dei margini del laparocele

19 Classificazione topografica Laparocele mediano- peri-ombelicale - sotto-ombelicale - sopra- ombelicale - xifo-pubico Laparocele laterale- pararettale - transrettale Laparocele di confine- sottocostale - fossa iliaca - lombare

20 DIFETTO PARIETALE ( Diametro cm ) Piccoli laparoceli< 5 Laparoceli intermedi 5 –10 Grandi Laparoceli> 10 Laparoceli Giganti > 20

21 Classificazione di Chevrel Sede Incisione M 1 = EpigastricoL 1 = Sottocostale M 2 = MesogastricoL 2 = Trasverso M 3 = IpogastricoL 3 = Iliaco M 4 = Xifo-pubicoL 4 = Lombare AmpiezzaRecidiva W 1 = < 5 cm R0 = non recidiva W 2 = 5 – 10 cm R1 = prima recidiva W 3 = 10 – 15 cm R2 = seconda recidiva W 4 = > 15 cm R3 = terza recidiva

22 Prevenire eccessiva tensione parietale Linea bisiiliaca Linea xifopubica Area totale sup. Anteriore addome = Lunghezza linea bisiiliaca X Lunghezza linea xifopubica

23 Marcatura e misurazione completa del difetto parietale Overlapping corretto ( circa 3-5 cm ) Overlapping

24 Preparazione allintervento Posizione Paziente: Decubito dorsale, gambe chiuse,il braccio sin. lungo il corpo, se il laparocele è < a 5 cm, le due braccia lungo il corpo se è superiore Posizione Operatore: A sinistra del pz., laiuto alla destra delloperatore

25 Pneumoperitoneo Lisi aderenze Trattamento del sacco Evoluzione complicanze correlate al sieroma p.o. Il tipo, la grandezza della protesi Modalità di fissaggio Controversie

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27 - Il sacco: non viene resecato - Drenaggio: solo come spia prime 24/48 in laparoceli che hanno richiesto generose lisi aderenziali - Medicazione elasto-compressiva per 48/72 ore

28 In caso di lesioni intestino (tenue o colon) identificate peroperatoriamente: Cosa fare? - Convertire in tecnica open - Sutura laparoscopica e successivo posizionamento di protesi da 2 a 20 giorni

29 Overlap < ai 3 cm Fissaggio sotto tensione della protesi (distacco di agraffes) Agraffes malposizionate o in numero insufficiente (Rispettare i principi tecnici: doppia corona di agraffes distanziate di circa un cm, una sul bordo protesico, laltra in prossimità del colletto. malposizionate o in numero insufficienti Protesi fissate solo con una corona sul margine protesico ( Rispettare i principi tecnici: Doppia corona di agraffes distanziate di un cm, una sul bordo protesico alla fine delloverlap e laltra in prossimità del colletto erniario) Le recidive sono favorite:

30 GESTIONE SIEROMA P.O.

31 Cosa fare se compare nel p.o. il sieroma ? - Nulla se di modesta entità e non sintomatico per il paziente - Aspirazione, anche ripetute ( non prima di una settimana)

32 Confronto complicanze laparocele laparotomico/laparoscopico Studio randomizzato (60 casi) Open (n.30pz) Laparoscopia (n.30pz) Incarceramento ansa tenue01 Cellulite20 Ascesso30 Ematoma61 Necrosi cutanea10 Flebite30 Sieromi 204 Totale 275 Carbajo MA, Surg Endosc 1999

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34 Preparazione fisio-repiratoria Accurata valutazione del difetto erniario (Eco preop.) Evitare di fissare la rete con punti transcutanei Fissare la rete alla parete addominale con clips Associare limpiego di collanti biologici (tipo collagene) Massima attenzione nel prevenire lesioni intestinali Trattare solo sieromi sintomatici Considerazioni

35 Grazie dellattenzione


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