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Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze.

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1 Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze Chirurgiche Università Cattolica - Roma Master Universitario 1° e 2° Livello Accessi Venosi a Medio e Lungo Termine Anno Accademico WORKSHOP Il metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centrali Roma, 11 Maggio 2010

2 Non si affronta in questa sede il problema di quale sia la sede ottimale della punta del CVC. Si dà per assunto che tale scelta sia appannaggio dei centri coinvolti nello studio nellambito di policies locali. Premessa metodologica

3 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

4 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

5 Approccio giugulare Approccio succlavio Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007 … right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition

6 CVC diretti: da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) the catheterization of the right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition; it is worth noting that previous studies demonstrated also a higher risk of venous thrombosis after cannulation of left IJV in cancer patients Pittiruti, La Greca et al. Congresso APICE Venezia 2007

7 PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ? James L, Bledsoe L, Hadaway LC. A retrospective look at tip location and complications of peripherally inserted central catheter lines. J Intraven Nurs 1993; 16:104 –109. Impianto da dx o da sin ? (controllo direzione) Ragasa J, Shah N, Watson RC. Where antecubital catheters go: a study under fluoroscopic control. Anesthesiology 1989; 71:378 –380. Scott O. Trerotola, Steven Thompson, Jesse Chittams and Kristen S. Vierregger Analysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing Team J Vasc Interv Radiol 2007; 18:513–518 SINO

8 Scelta approccio/lato Esclusivamente predittivo Predittivo della sola direzione

9 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta della via dx/sin 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

10 Per i CVC diretti Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in superficie della giunzione cavo-atriale (3° spazio intercostale sulla linea parasternale destra) Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza)

11 Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza)

12 Aprajita Satija, Raman Sikka, Tej. K. Kaul, Anju Grewal. Bedside Prediction of Central Venous Catheter Insertion Depth: A Retrospective Validation. J Anaesth Clin Pharmacol 2010; 26(2): Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza)

13 III medio di clavicola Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato) Per i PICC Braccio abdotto a 90° Dal punto di inserzione al III medio di clavicola * + Dal III medio di clavicola* al III spazio intercostale sulla parasternale destra Punto di inserzione Reperi di superficie (controllo giusta lunghezza) *VARIANTI: -Inserzione capo clavicolare m. sternocleidomastoideo -Articolazione sterno-claveare

14 Reperi Esclusivamente predittivo Predittivo della sola lunghezza

15 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.RX / Fluoroscopia 2.Scelta della via dx/sin 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

16 LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE 16 cm 19,1 cm 18,4 cm 21,2 cm Andrews RT, Crit Care Med 2000

17 Metodi Antropometrici (controllo giusta lunghezza)

18 LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE (Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990) (H/10) - 2 CM (H/10) (H/10) + 2 CM (H/10) + 4 CM

19 ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLA PUNTA DEL CATETERE 96% PERES PW 1990, Czepizak CA 1995, Perez JR % 97% 95%

20 Metodo antropometrico di Peres

21 Masui Jan;51(1):34-8. Accurate placement of central venous catheter: ECG-guided method vs patient height method (Peres) Nakatani KNakatani K, Nishikawa K, Funao T, Ikeda Y, Nakasuji K, Iida Y, Nishi S, Asada A.Nishikawa KFunao TIkeda Y Nakasuji KIida YNishi SAsada A

22 Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci per la puntura postero- inferiore della giugulare interna H/10 –3 cm H/ cm Controllo giusta lunghezza - Per i CVC diretti

23 Metodo antropometrico di Peres modificato sec. Pittiruti per la puntura postero- inferiore della giugulare interna H/10 – 2 cm H/ cm Controllo giusta lunghezza - Per i CVC diretti

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27 Altri metodi antropometrici

28 DX O SIN ?

29 Altri metodi antropometrici Acta Anaesthesiol Taiwan Dec;45(4): Sternocleoidomastoid muscle length predicts depth of central venous catheter insertion. Chen CKChen CK, Tan PP, Lee HC.Tan PPLee HC

30 Antropometria Esclusivamente predittivo Predittivo della sola lunghezza

31 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

32 US-check: direzione guida metallica

33 US check: assenza del catetere nelle vene tributarie (controllo direzione)

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38 Ecoscan vasi tributari Suggerimenti per aumentare affidabilità Scan preliminare del vaso dove sicuramente il catetere cè (test della propria affidabilità) Scan asse corto + asse lungo (in asse lungo spazzolare tutto lo spessore della vena Scan di tutti i vasi esplorabili (entrambe le giugulari, entrambe le ascellari)

39 Efficace nellescludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione Nessuna informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale) Possibili falsi negativi in caso di malpo in succlavia controlaterale (segmento ecograficamente muto rispetto alla ascellare) Ecoscan vasi tributari

40 GIUSTA DIREZIONE 1.Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl – dx/sin) 3.Ecografia intraop.: assenza del PICC nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ? GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? Basati su principio comune: catetere armato con un tracciante magnetico, localizzabile da un apposito sensore (detector) di superficie

41 Cath-Finder (Pharmacia, 1993) Tracking elettromagnetico Bobina integrata nel catetere Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

42 Navigator (Viasys) Tracking elettromagnetico Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire nel catetere Sensore + monitor integrati in strumento hand-held

43 Tracking elettromagnetico Sherlock (Bard) Schermo a distanza dal sensore (hands-free) Mandrino con punta magneto-sensibile pre-montato rimuovibile

44 Tracking elettromagnetico MALPOSIZIONI: 13.4 % 2.5 % Naylor, JAVA 2007 Sherlock (Bard)

45 Tracking elettromagnetico LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta Non informazioni sui reali rapporti con latrio SI DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione) NO LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE

46 Tracking elettromagnetico Naylor, JAVA The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...

47 Tracking elettromagnetico

48 Metodo intra-procedurale Efficace nellescludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione Informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale): solo PROIETTIVA Tracking elettromagnetico

49 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

50 VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELLAREA ATRIO dx + VENE CAVE -visualizzazione diretta della punta -visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN o soluzione fisiologica arricchita) Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche

51 Scansioni: 1) sottocostale ascendente (visualizzazione vv. cave e atrio) VCS VCI AD

52 Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Scansioni alternative 1) parasternale sinistra 2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dellonda US)

53 Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche Studio condotto su 11 pazienti e interrotto IPOTESI DI LAVORO: –procedura BEDSIDE –personale non specificamente addestrato in ecocardiografia diagnostica –controllo INTRAPROCEDURALE e FINALE –DOCUMENTAZIONE della posizione della punta –SICUREZZA per il paziente e per loperatore –ECONOMIA DI FATTO: –tecnicamente non semplice –punta visibile solo se in atrio o in sua prossimità –numerosi ostacoli tecnici (meteorismo, masse epigastriche)

54 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

55 Sistemi a infrarossi Vein viewer –Luce infrarossa –Detezione del segnale infrarosso, che viene riproiettato sul paziente –SOLO VASI SUPERFICIALI Lumen Vu (Sonosite) –Armatura del catetere con stilo a fibre ottiche –Luce infrarossa lungo la fibra ottica –Detezione del segnale elettromagnetico con videocamera sensibile allinfrarosso (proiezione su schermo) –OK VASI PROFONDI, MA … –… AREE MUTE SOTTO I PIANI OSSEI (PARETE TORACICA !!!)

56 GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Reperi di superficie 3.Metodo antropometrico 4.ECG-Guida 5.… ALTRO … ? GIUSTA DIREZIONE 1.Rx / Fluoroscopia 2.Scelta approccio e lato (giug/succl - dx/sin) 3.Ecografia intraop.: - direzione della guida metallica - assenza del catetere nelle vene tributarie 4.Tracking elettromagnetico 5.ECG-Guida 6.… ALTRO … ?

57 Laccuratezza della radiologia convenzionale nellidentificare i reali rapporti tra punta del catetere e strutture vascolari mediastiniche è controversa.

58 Nonostante ciò, si assume che il controllo radiologico rappresenti ancora, pur con tutti i suoi limiti, il golden standard per rapporto costi-benefici se paragonato con: ecocardiografia transesofagea metodica di riferimento per accuratezza ma invasiva e altamente specialistica tomografia computerizzata, risonanza magnetica gravate da costi non sostenibili per la procedura in oggetto

59 Golden standard teorico per il controllo della punta Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) per tutte le procedure bedside Fluoroscopia intra e post-procedurale per gli impianti a lungo termine Golden standard di fatto per il controllo della punta Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) + Eco intra e post-procedurale dei vasi tributari della v. cava superiore per tutte le procedure La fluoroscopia non è proponibile in centri ad alto volume di impianti che eseguono la procedura in setting a basso contenuto tecnologico (sale ambulatoriali)

60 Variabilità dei reperi radiologici comunemente utilizzati

61 Inaffidabilità dei reperi radiologi comunemente utilizzati: Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): –spesso mal visualizzabile, soprattutto se lesame è eseguito al letto del paziente; –anatomia reale mal rappresentata dallimmagine proiettiva: –nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dellatrio sinistro che deborda sullimmagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata allinterno dellombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998); –la vena cava superiore si impianta posteriormente e non cranialmente sullatrio destro (Testut, Gray, Aslamy) con il risultato che la punta di cateteri con punta ben posizionata allimbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata allinterno dellombra cardiaca. Corpi vertebrali: –ben visualizzabili e sufficientemente fissi; –lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse. Clavicole: –ben visualizzabili e sufficientemente fisse; –lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente); Coste: –mal visualizzabili nella loro componente anteriore; –lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente); –eccessivamente mobili con gli atti respiratori.

62 Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): –spesso mal visualizzabile, soprattutto se lesame è eseguito al letto del paziente Rotazione del busto Chirurgia cardiopolmore Congestione ilare polmonare ?

63 Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore): –anatomia reale mal rappresentata dallimmagine proiettiva: 1)nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dellatrio sinistro che deborda sullimmagine del destro nella sua porzione cranio- laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata allinterno dellombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998); Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni

64 Vena cava superiore Ingresso VCS in atrio 2)la vena cava superiore si impianta dorsalmente e non cranialmente sullatrio destro, tra terzo medio e terzo prox. dellatrio stesso e tangenzialmente ad esso (Testut, Gray, Aslamy) la punta di cateteri con punta ben posizionata allimbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata allinterno dellombra cardiaca.

65 Corpi vertebrali: –ben visualizzabili e sufficientemente fissi; –lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse. Clavicole: –ben visualizzabili e sufficientemente fisse; –lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente); Coste: –mal visualizzabili nella loro componente anteriore; –lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto precedente);

66 In generale langolo tra i piani ossei (sterno, colonna) e il piano tracheo-vascolare mediastinico è molto variabile da paziente a paziente Amplificazione dei fenomeni di parallasse

67 Coste: –eccessivamente mobili con gli atti respiratori. Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni I reperi anatomici cambiano con la respirazione

68 RADIOLOGIA: limiti CLINICI PARALLASSE Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori allasse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco non corrisponde ai reali rapporti anatomici La sola proiezione AP può ingannare

69 RADIOLOGIA: limiti CLINICI La sola proiezione AP può ingannare

70 SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!! Atrio destro ?No, Azygos !!! La sola proiezione AP può ingannare LIMITI della radiologia

71 SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!! La sola proiezione AP può ingannare LIMITI della radiologia

72 Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere latrio Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.) Destrocardia (CVC da dx.) Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.) La sola proiezione AP può ingannare LIMITI della radiologia

73 RADIOLOGIA: limiti CLINICI Sola proiezione AP e QUALITA DELLIMMAGINE possono ingannare

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83 il piano tracheo-bronchiale è sufficientemente fisso e giace sullo stesso piano (appena dorsalmente) dei grandi vasi mediastinici in visione frontale (antero- posteriore); tale piano è ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente); studi anatomici diretti (Schuster, BJA Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che: –la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea); –la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore; –la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm); si stima pertanto che la porzione caudale della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000) ; REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale

84 REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale sufficientemente fisso, giace sullo stesso piano dei grandi vasi mediastinici (appena dorsalmente)

85 REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);

86 studi anatomici diretti (Schuster, BJA Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che: –la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea); –la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore; –la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm); REPERE SCELTO Angolo tracheo-bronchiale

87 In media 3 cm.

88 Corrisponde alla riflessione pericardica VCS, III craniale VCS, III medio

89 si stima pertanto che la porzione caudale INTRAPERICARDICA della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000)

90 UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Misurazione distanza cranio-caudale tra punta del CVC e carena su Rx standard antero-posteriore

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99 punta posizionata in regione a flusso ematico ottimale per gli scopi centrali del catetere; con elevata probabilità in questo caso il catetere giace allineato con lasse maggiore del vaso anche se introdotto da sinistra; la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: –3 cm. sotto la carena o, in alternativa: –2 cm. sotto il bordo inferiore del bronco principale di dx. (Stas, EJSO 2001) UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione della giunzione atriocavale superiore 3 cm

100 UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione del terzo caudale della v. cava superiore (cava intrapericardica) punta ancora ben posizionata relativamente al flusso ematico della regione cavale possibile angolo sfavorevole del catetere impiantato da sinistra che rischia di impuntarsi contro la parete laterale della vena cava (Fletcher, Stonelake) la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: Al di sotto del livello della carena ma entro i primi 3 cm. caudali (1-3 cm. dalla carena)

101 UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione del terzo medio della v. cava superiore nella maggior parte dei casi la punta sarà extra- pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA) il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento comincia a salire (Petersen, Puel, Caers) REPERE RADIOLOGICO: a cavallo del livello della carena (+/- 1 cm. al di sopra o al di sotto della stessa)

102 UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione del terzo craniale della vena cava superiore nella totalità dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA) il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento è probabilmente inaccettabile (Petersen, Puel, Caers) REPERE RADIOLOGICO: da 1 a 3-4 cm. al di sopra del livello carenale

103 UTILIZZO DEL REPERE SCELTO Localizzazione del terzo craniale dellatrio destro Ottimale per cateteri con scopi emaferetico/dialitici Ancora accettabile per scopi infusionali Punta intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana. REPERE RADIOLOGICO: da 3 a 5 cm. al di sotto del livello carenale

104 In pediatria laffidabilità della carena come repere radiologico è ancora discussa, a causa della variabilità ed imprevedibilità dei rapporti tra pericardio, carena e vena cava superiore nei pazienti di età al di sotto dei 6 anni In ogni caso, i pazienti pediatrici sono esclusi dal presente studio multicentrico. Appendice Esclusione dei pazienti pediatrici

105 Informazioni su: –Direzione –Lunghezza –Posizione finale TX –solo post-procedurale –limiti dei reperi radiologici –tempi di accesso al servizio Fluoroscopia: anche intra-procedurale, ma: –limiti logistico/economici (costo, operatori autorizzati, ambienti autorizzati, tempi di accesso al servizio) –Limiti tecnici (qualità immagine, possibilità proiezione laterale) –limiti dei reperi radiologici Radiologia

106 UN BUNDLE RX FREE IN ERA PRE-ECG…

107 PROTOCOLLO ISALT-1 PER I CICC ( ) (620 CVC-LT diretti - gruppo di controllo retrospettivo) Pittiruti, La Greca et al Puntura ecoassistita/guidata preferenziale giugulare dx postero-inf. + Reperi di superficie e metodo antropometrico + Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie + Rx post-procedurale Tasso di malposizioni primarie (Rx) 0.6% ISALT-2 PER I CICC con ECG-GUIDA

108 Manca un metodo efficace di controllo intraoperatorio della punta

109 NELLERA DELLECG ENDOCAVITARIO ?

110 TARGETTING ZERO MALPOSITIONS Pittiruti, La Greca et al PROTOCOLLO ISALT-2 PER I CICC ( ) (298 CVC-LT diretti) Tasso di malposizioni primarie (Rx) 0.3 % (1 caso FA) Puntura ecoguidata + metodo antropometrico e reperi anatomici + controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie + guida ECG + Rx post-procedurale

111 Mancano i PICC (cateteri a maggior tasso di malposizionamento primario)

112 Un bundle RX FREE per TUTTI I CVC (CICC + PICC) Puntura ecoguidata + metodo antropometrico + reperi anatomici + controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie + guida ECG (anche in FA ?) DOPO LISALT-2

113 PUO IL METODO ECG SOSTITUIRE DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO RADIOLOGICO ?

114 In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo ECG in sostituzione del controllo radiologico (purchè si possano altrimenti escludere complicanze immediate) : -metodo consolidato e di pari efficacia rispetto alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido) -minor dispendio di risorse -minor esposizione a radiazioni ionizzanti

115 GRAZIE DELLATTENZIONE SPQR Sono Pazzi Questi Romani (sito ufficiale del GAVeCeLT Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine) (sito ufficiale del EVAN European Vascular Access Network) Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari:


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