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Razionale e obiettivi dello studio multicentrico GAVECELT sul metodo ECG Reggio Emilia 12/06/2010 Dr. Cecilia Pelagatti Dipartimento Oncologico AOUCareggi,

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1 Razionale e obiettivi dello studio multicentrico GAVECELT sul metodo ECG Reggio Emilia 12/06/2010 Dr. Cecilia Pelagatti Dipartimento Oncologico AOUCareggi, Firenze

2 Definizione di accesso venoso centrale Terapia intensiva – 1/3 superiore atrio destro (dopo lo sbocco del seno coronarico: mixed venous blood) Nutrizione parenterale – Tra 1/3 inferiore VCS e 1/3 superiore AD – Opp.: VCI Chemioterapia – 1/3 inferiore VCS – Opp.: parte alta VCI (sotto le vv. sovraepatiche) Dialisi – Foro distale in AD, foro prossimale in VCS

3 Posizione ottimale della punta del catetere venoso centrale Indipendente da: Tecnica utilizzata (venolisi o puntura percutanea) Scelta del sito di accesso (v. brachiale, v. basilica, v.giugulare interna, v.succlavia, etc.) Può variare a seconda del tipo di accesso: A lungo termine per NTP o Chemioterapia (1/3 inferiore della Vena Cava Superiore) Per dialisi (Atrio destro)

4 Rischi associati a malposizioni primarie (allimpianto) Malposizioni alte (1/3 medio o 1/3 superiore VCS): Malfunzione (PWO) Trombosi venosa Danno intimale, erosione/perforazione parete venosa Migrazione della punta Malposizioni basse(Atrio dx, Ventricolo dx o v. Sovra- epatiche): Aritmie Lesioni cavità cardiache Disfunzioni o lesioni della tricuspide Trombosi

5 Classificazione delle Malposizioni Primarie: al momento dellimpianto Secondarie: migrazione spontanea della punta del catetere in tempi successivi allimpianto

6 Classificazione delle malposizioni primarie Punta in giugulare/succlavia omolaterale, malposizioni alte: da mancato ingresso del catetere in v. anonima Punta in v. anonima/giugulare/succlavia controlaterale, malposizioni basse: mancato ingresso del catetere in V.Cava Superiore Catetere corto( punta catere 1/3 medio o 1/3 superiore della VCS) Catetere lungo (punta 1/3 medio o 1/3 inferiore Atrio Dx, Ventricolo Dx, V.sovraepatiche o in V. Cava inferiore) Punta catetere in vasi venosi secondari o anomali (azygos, emiazygos,v.soprascapolari, etc) assai rare

7 Incidenza malposizioni primarie Varia dal 2% al 30% Variabilità legata a: - tecnica di impianto - criteri di definizione e di verifica della malposizione Venipunture brachiali o sottoclaveari sono a maggior rischio di malposizione Venipunture sopraclaveari non riducono il rischio di catetere troppo lungo o troppo corto

8 Metodi di controllo intraprocedurali -Metodo radiologico: Fluoroscopia intraoperatoria e/o radiografia intraoperatoria -Metodo ecocardiografico : Eco standard o trans-esofageo -Metodo elettrocardiografico

9 Metodo radiologico Considerato il gold standard ma: Radioesposizione di Paziente e Staff Costi elevati Problemi logistici (disponibilità di apparecchiature e Tecnico Rx) Possibili errori di interpretazione dellimmagine radiologica (parallasse) Variabilità della posizione della punta secondo la posizione del Pz. (pos. Ortostatica vs posizione Supina vs Trendelemburg

10 Metodo radiologico Giunzione VCS – AD 2 cm sotto il Bronco Principale Destro

11 Metodo ecografico Non è una metodica standardizzata per valutare la posizione della punta del catetere Lecocardiografia transparietale richiede specifico Know how da parte operatore, può essere indaginosa (utilizzo contrasto) Lecocardiografia trans-esofagea è il metodo più accurato ma eccessivamente invasivo

12 Metodo ECG Vantaggi: Innocuo, rapido, economico, facile da eseguire ed apprendere Controllo intraprocedurale Evita i costi e i rischi della fluoroscopia Svantaggi: Inadeguata standardizzazione della metodica Persistenza di venipunture blind sottoclaveari che obbligano a controllo radiologico per ev. complicanze pleuropolmonari ( linee guida ASPEN e SINPE considerano indispensabile il controllo radiologico solo se si è usata tecnica di impianto che comporta rischio PNX e se la posizione della punta del catetere non è stata verificata con altri metodi)

13 Metodo ECG Sfrutta lutilizzo del catetere stesso come elettrodo intracavitario con 2 metodiche: Guida metallica inserita allinterno del catetere Colonna di liquido (sol. Fisiologica) contenuta nel catetere

14 Obiettivi dello Studio Verificare lefficacia del metodo ECG per il posizionamento dei cateteri venosi centrali nelladulto Fattibilità del metodo e standardizzazione della metodica applicata a : - Accessi venosi centrali non tunnellizzati a breve-medio termine (venipuntura centrale diretta) - Accessi venosi centrali a inserzione periferica (PICC) inseriti mediante venipuntura al braccio - Accessi venosi centrali a lungo termine: cateteri tunnellizzati e sistemi totalmente impiantabili tipo port (venipuntura centrale diretta) Sicurezza del metodo (potenziale rischio aritmogeno) Accuratezza del metodo (controllo standard Rx torace post- procedura : incidenza malposizioni e congruità tra posizione stimata e controllo)

15 Tipo di Studio STUDIO PROSPETTICO MULTICENTRICO NON CONTROLLATO Suddiviso in 3 sottoprotocolli: CVC a breve-medio termine non tunnellizzati Accessi centrali ad inserzione brachiale Accessi a lungo termine


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