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SSN –Tutela della salute della popolazione (committenza – insurer) –Produzione di servizi sanitari (provider)

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Presentazione sul tema: "SSN –Tutela della salute della popolazione (committenza – insurer) –Produzione di servizi sanitari (provider)"— Transcript della presentazione:

1 SSN –Tutela della salute della popolazione (committenza – insurer) –Produzione di servizi sanitari (provider)

2 Health is a state of complete physical, psychological and social well-being and not simply the absence of disease or infirmity ( WHO ) Una definizione di salute

3 bisogno = capacità di beneficiare di un trattamento efficace

4 Condizione di salute per la quale il sistema sanitario dispone di interventi efficaci BISOGNO (verso il sistema sanitario)

5 Il bisogno di salute dal punto di vista dei servizi sanitari può essere definito operativamente come linsieme delle condizioni di bisogno per le quali esista un intervento sanitario efficace In questo contesto il bisogno di salute si traduce nel bisogno di assistenza sanitaria

6 EFFICACIA Capacità di un intervento di ottenere il risultato per il quale è stato effettuato

7 EFFICACIA Nel contesto dei sistemi sanitari beneficio / utilità che un individuo o una popolazione ottiene dallofferta di un servizio, di un trattamento, di un programma di intervento

8 Ridurre / eliminare i danni alla salute determinati dalla esposizione ad un fattore di rischio; Obiettivo generale dei trattamenti Sanitari

9 ..storia naturale…. EXP. Risk factor Outcome Meccanismi biologici Contesto / Ambiente Trattamento

10 Trattamento = modificatore di effetto, della associazione (causale) tra esposizione ed esito

11 PREVENZIONE…… tutti gli interventi/trattamenti sanitari hanno lobiettivo di PREVENIRE eventi negativi per la salute…………….. Primaria: riduzione dellesposizione ad un fattore di rischio Secondaria: riduzione degli effetti dellesposizione tramite diagnosi precoce dellla malattia (ie programmi di screening), oppure tramite trattamenti che riducono la suscettibilità Terziaria riconoscimento del danno (malattia) per attuare cura=diagnosi clinica Quaternaria cura Quinquenaria riabilitazione …

12 PREVENZIONE…… Secondaria: Terziaria Quaternaria Quinquenaria … N-aria Autopsia per prevenire diagnosi di cause di morte sbagliate e prevenire errori futuri

13 EFFECTIVENESS EFFICACY vs

14 efficacy / effectiveness Efficacious: Capable to produce a desired effect Effective: Having an expected effect Efficacy: theoretical, potential, general Effectiveness: actual, practical, specific Efficacy: experimental Effectiveness: observational

15 EFFICACIA Specifica rispetto a: Condizione clinica definita Obiettivi definiti Esiti attesi Contesto sociale, economico, culturale definito Disegno / tempo /popolazione dello studio

16 Studi randomizzati di grandi dimensioni Studi randomizzati di piccole dimensioni Studi non randomizzati con controlli concorrenti Studi non randomizzati con controlli storici Studi di coorte Studi caso controllo Studi trasversali Studi su database, registri Serie di casi consecutive Singolo case report METODI PER VALUTARE LEFFETTO DI UN INTERVENTO SANITARIO

17 Lefficacia si valuta nel contesto di studi sperimentali (i.e.RCT) Negli studi sperimentali il ricercatore ha il controllo dellassegnazione al trattamento Lassegnazione casuale assicura che le uniche differenze osservate tra gruppi siano attribuibili al caso o al trattamento prove di efficacia

18 Laccesso ai risultati della ricerca è talvolta casuale; La quantità e la disponibilità di dati è enorme ed in aumento; La qualità della ricerca è variabile; Molti studi sono troppo piccoli RCT e CCTs pubblicati / anno

19 Le revisioni sistematiche Riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi Analisi e sintesi dei risultati degli studi sperimentali su un determinato intervento

20 Le revisioni sistematiche Per tener conto di: variabilità casuale; eterogeneità ( temporale, geografica, di popolazione, organizzativa) diverse condizioni sperimentali (dei bias) diversa qualità degli RCT Consentono di decidere: se ci sono prove sufficienti sullefficacia di un intervento; se e come è necessario condurre altri studi per la valutazione di un trattamento

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22 Modificatori dellefficacia di trattamenti quando leffetto del fattore di rischio è fortemente dipendente dal contesto / ambiente; Quando leffetto del trattamento sulla relazione esposizione / outcome è eterogeneo tra contesti / ambienti;

23 Limiti di generalizzabilità RCT validità/ riproducibilità definizione esposizioni/ trattamenti esiti Modificazione di effetto/interazione da contesto/ambiente

24 La maggioranza dei trattamenti sanitari effettivamente in uso nei sistemi sanitari sono stati introdotti senza alcun RCT o addirittura senza alcuna sperimentazione di efficacia Oppure RCT vengono condotti quando i trattamenti sono già largamente impiegati nella pratica clinica

25 INFORMAZIONI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE. ASL ROMA E, Categorisation of treatment effects Interventions for which effectiveness has been demostradet by clear evidence from RCTs, and for which expectation of harms is small compared with the benefits. Interventions for which effectiveness is less well established than for those listed under beneficial. Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial and harmful effects according to individual circumstances and priorities. Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished than for those listed under likely to be ineffective or harmful. Interventions for which inefectiveness or harmfulness has been demonstrated by clear evidence. Beneficial Likely to be beneficial Trade off between Benefits and harms Unlikely to be beneficial Likely to be infective or harmful 5% 8% 23% 45% 15% 4% Beneficial Likely to be beneficial Trade off between benefits and harms Unlikely to be beneficial Unknown effectiveness Likely to be ineffective or harmful Clinical evidence, 2005

26 Sanguinamento e salassi Infezione malarica per neurosifilide* Lobotomia frontale per disturbi psichiatrici* _____________ * vincitori di Premio Nobel Esempi di procedure prive di fondamento scientifico ma largamente usate

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29 Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni) Effetto negativo salasso nelle polmoniti (~ anni ) Idratazione nel colera ( anni) Corticosteroidi nel neonato prematuro ( anni) Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni) Esempi di ritardo nellaccettazione di procedure efficaci

30 Public Health Public Health: linsieme degli sforzi scientifici e tecnici, ma anche sociali e politici volti a migliorare la salute e il benessere delle comunità o delle popolazioni. Rychetnik L.et al. J Epidemiol Community Health 2004;58: In questa definizione sono compresi: promozione della salute, prevenzione delle malattie, studio dei determinanti di salute e loro distribuzione, politiche sanitarie: programmazione, organizzazione e valutazione dei servizi sanitari

31 Evidence Based Medicine Evidence Based Public Health Evidence Based Prevention Rychetnik L.et al. J epidemiol Community Health 2004;58:

32 Definizioni di Evidence Based Public Health Jenicek DL (1997) Brownson RC (2003) Kohatsu ND (2004) Lutilizzo esplicito, coscienzioso e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni rispetto alla cura di comunità e popolazioni nellambito della prevenzione della malattia, del mantenimento e della promozione della salute Lo sviluppo, limplementazione e la valutazione di programmi e di politiche efficaci in sanità pubblica, attraverso lapplicazione dei principi del ragionamento scientifico, incluso luso sistematico di dati di sistemi informativi correnti e dei modelli di programmazione e pianificazione Il processo di integrazione tra gli interventi fondati sulle scienze e le preferenze della comunità per promuovere lo stato di salute della popolazione Modificato da Kohatsu ND,2004

33 Principali differenze tra EBM ed EBPH CaratteristicheEBMEBPH Qualità delle proveStudi sperimentaliStudi quasi sperimentali ed osservazionali Volume delle proveGrandePiccolo Tempo intercorrente tra lintervento/esposizione e lesito BreveLungo Attori delle decisioniSingoli professionistiTeam di professionisti/ operatori di diverse discipline Formazione dei professionisti/operatori Formale; subordinata ad abilitazioni e certificazioni Poco formalizzata, scarsamente standardizzata Modificato da Brownson RC,2003

34 Le Revisioni Sistematiche in Sanità Pubblica - 1 Non sono: limitate ai RCTs, ma possono esservi inclusi differenti disegni di studio limitate ad interventi in Sanità (i.e. formazione) ristrette ad un modello biomedico di salute

35 Le Revisioni Sistematiche in Sanità Pubblica - 2 Difficoltà nel trovare prove rilevanti: Inadeguatezza dei database medici e delle parole chiave per la ricerca efficiente di studi dintervento Necessità di ricerche su database socio- economici, scienze delleducazione etc. Consultazione di esperti

36 EBP e Principio di Precauzione Il Principio di Precauzione (PdP) prende atto che lincertezza scientifica è inevitabile e salvaguarda un diritto : adottare misure precauzionali nella possibilità almeno teorica di un danno Il PdP riguarda le prove di nesso causale e non di efficacia degli interventi Lapplicazione di un intervento preventivo sulla base del PdP (in assenza di prove certe di nesso causale) non esime dal valutarne leffectiveness dellintervento (es. riduzione della esposizione) Si può accettare dimostrazione di effectiveness in assenza di prove di efficacy?

37 Misure di Rischio e Prevenzione Definire i bisogni di una popolazione Rischio Relativo (RR) e Rischio Attribuibile nella Popolazione (RAP) dalla stima della forza dellassociazione tra fattore di rischio e malattia, alla dimensione del beneficio ottenuto attraverso la modificazione allesposizione nella popolazione

38 Belgin U et al. Life-Years Gained from modern cardiological treatments and population risk factor changes in England and Wales, Am J Pub Health, : … life-years gained for cardiological treatments life-years gained for risk factors changes Tra i fattori di rischio cardiovascolari modificabili: - ipercolesterolemia RR=2-4 RAP=43%(39-47) - scarsa attività fisica RR<2 RAP=35%(23-46) Brownson RC et al. Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press; 2003 Misure di Rischio e Prevenzione

39 Per ogni singola patologia coesistono spesso molteplici fattori di rischio con possibili effetti sinergici e competitivi. Eliminarne alcuni può portare allemergere di altri. … Illusione autoritaria della prevenzione …

40 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art.1 Comma 2.

41 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 CRITERI DI ESCLUSIONE SELEZIONE DELLE PRESTAZIONI

42 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 PERTINENZA A) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale

43 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA B) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate

44 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 RAPPORTO COSTI/EFFICACIA C) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza

45 All bad art is the result of good intentions Tutte le opere cattive sono il risultato di buone intenzioni Oscar Wilde

46 1.prove scientifiche di efficacia sono indispensabili per scegliere un intervento di prevenzione 2.esistono interventi dotati di prove di efficacia

47 National Youth Anti-drug Media Campaign (the Campaign) launched in 1998 Primary purpose of preventing drug use initiation among 9-18 year olds Of specific drugs, marijuana has been the predominant focus of the Media Campaign Large-scale, multi-media (heavy TV) campaign U.S.

48 Explaining the Boomerang Effect of the U.S. National Youth Anti-Drug Media Campaign

49 qualità PROGRAMMA PROCESSO RISULTATI Riduzione incidenza e variabili intermedie … Operazionalità Compliance … Teoria di riferimento Coerenza interna … Possono il programma e il processo da soli predire i risultati?

50 Esempi 1.Hormone replacement therapy 2.Sudden Infant Death Syndrome 3.vitamine 4.Life education

51 1. Hormone replacement therapy Rispetto alluomo, la donna gode di una protezione importante nei confronti delle malattie cardiovascolari e dellosteoporosi La protezione scompare dopo la menopausa, in corrispondenza del calo degli estrogeni Da decenni viene proposta alle donne in menopausa una terapia sostitutiva ormonale per mantenere la protezione pre-menopausale Gli studi di coorte avevano confermato questa teoria torn a

52 1. Hrt: primi studi osservazionali Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the nurses' health study Stampfer, NEJM 1991 RR for major CHD = 0.56 ( ) RR for total mortality = 0.89 ( ) RR for mortality from CVD = 0.72 ( )

53 1. Hrt: le conferme degli scorsi anni Postmenopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease Grodstein Ann Int Medicine year results from the Nurses health study RR of CHD estrogen+progestin = 0.39 ( ) RR of CHD estrogen alone = 0.60 ( ).

54 16608 postmenopausal women aged years 1. Hrt: risultati di WHI

55 Kondro, CMAJ Feb 2007

56 HRT: cosa è successo teoria eziopatogeneticaUna solida teoria eziopatogenetica (sbagliata!) ha guidato le scelte studi osservazionali confondimentoGli studi osservazionali erano gravati da un grave confondimento (classe sociale- istruzione) potenza dellindustria corporazioni medicheLa potenza dellindustria…. e di alcune corporazioni mediche

57 in assenza di prove empiricheLe teorie eziopatogenetiche, in assenza di prove empiriche, determinano decisioni che possono essere sbagliate

58 La Sudden Infant Death Syndrome: anni 80 di 3-4 decessi ogni 1000 nati La posizione prona (di pancia) per il sonno dei neonati è stata raccomandata dal 1943 al 1988 sulla base della teoria del rischio di soffocamento per rigurgito, vomito… Le prime linee guida che raccomandavano la posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate solo nel 1992 Il caso della SIDS

59 Mortalità per SIDS (Sindrome della morte improvvisa del neonato) - (a) Svezia [1°-12° mese]; (a) Svezia [1°-12° mese]; (b) AU, NZ, USA [0- 12 mesi] Jilbert, IJE 2005

60 si poteva fare prima?

61 Jilbert, IJE 2005 Revisione sistematica di efficacia: RR di SIDS per prono vs supino

62 2. Il caso della SIDS Jilbert, IJE 2005 Revisione sistematica di efficacia: RR di morte per prono vs supino

63 SIDS maggiore attrazione che i meccanismi teorici (cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto alle evidenze di efficacia Dal 1970 al bambini USA e europei avrebbero potuto sopravvivere se le linee- guida fossero state emanate prima Jilbert, IJE 2005

64 chemioprevenzione dei tumori Durante gli anni 70 e 80 si è sviluppata una solida teoria sulla capacità di β- carotene, Vit A, Vit. E (oltre al Selenio e alla Vit. C) di prevenire il cancro Originata da studi di coorte sullalimentazione Confermata da molti studi di laboratorio Che è alla base di molti preparati multivitaminici e raccomandazioni

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66 4. prevenzione dellabuso di sostanze Caratteristiche che dovrebbero avere degli interventi di prevenzione delluso di fumo, alcool e droghe illegali nella scuola : Comprehensive Social Influence (CSI) 1.essere basati su un approccio di Comprehensive Social Influence (CSI) limitati contenuti di conoscenza 2.con limitati contenuti di conoscenza Interattivi 3. Interattivi durata importante 4.avere una durata importante nellarco di un anno 5.essere condotti dagli insegnanti curricolari Cochrane Systematic Reviews: Thomas 2001, Foxcroft 2003, Faggiano 2005

67 When the data are extrapolated to the state-wide... estimates,... of all smoking among year 6 school children, 25% of girls and 19% of boys smoking could be attributed to participation in Life Education as could 22% of all boys recent drinking The program was extended to all Australia, UK, USA, … India, China, … South Africa…. The findings suggest that intervention programmes should be thoroughly evaluated prior to widespread implementation… Hawthorne, Addiction 1995 Valutazione di efficacia di Life Education in Australia di Life Education in Australia: Cigarettes RR=1.6 Alcohol RR=1.4 Other substances RR=1.4

68 prevenzione dellabuso di sostanze Virtualmente in tutte le scuole italiane vengono condotti interventi per la prevenzione delluso di alcool, fumo e droghe. Da una indagine in Piemonte: solo il 20% sono basati sui Life Skills più del 50% sono inferiori a 3 ore il 47% si basano su lezioni frontali il 70% sono condotte da esperti esterni

69 prevenzione dellabuso di sostanze: cosa è successo? uso tabacco o le droghedeterminato dallassenza di informazioniLa teoria che luso di sostanze quali il tabacco o le droghe sia determinato dallassenza di informazioni è ancora maggioritario nonostante le prime evidenze di inutilità degli interventi conoscitivi risalgano agli anni 60 (!!)

70 Chalmers AAPPS 2003 Conclusione preliminare

71 fiducia acritica nelle teorie eziopatogeneticheAlla base di questi errori vi è la fiducia acritica nelle teorie eziopatogenetiche teoricamenteLe donne aumentano il rischio di CVD e osteoporosi per la caduta ormonale, e quindi, teoricamente la somministrazione di ormoni previene questo aumento Se i giovani conoscessero il rischio legato alluso di alcool, tabacco e droga, non le userebbero

72 complessità della biologiaMa la complessità della biologia (e dellinterazione con le scienze sociali) e linadeguatezza degli strumenti di ricercae linadeguatezza degli strumenti di ricerca la teorizzazionerende la teorizzazione precaria e inaffidabile fino a che…. …non sia confermata o refutata da una prova di efficacia (Popper)…non sia confermata o refutata da una prova di efficacia (Popper)

73 Obiezioni 1.Requisiti etici 2.Vincoli allinnovazione 3.Limiti metodologici

74 1. Requisiti etici degli interventi preventivi La prevenzione delluso di droghe mira a ridurre fattori di rischio comportamentale Principio dellautonomiaPrincipio dellautonomia: unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente [Mill 1989] Paternalismo eticoSi rischia il Paternalismo etico

75 1. Requisiti etici degli interventi preventivi preferenze individualivalori della collettivitàVi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze individuali dai valori della collettività [Sen 1979] Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard) La scelta di interventi di prevenzione trova giustificazione nei valori collettivi processi trasparenti valori e aspettative della popolazioneMa deve essere improntata da processi trasparenti che siano ancorati nei valori e aspettative della popolazione

76 1. Requisiti etici degli interventi preventivi prove di efficaciaOltre che nelle prove di efficacia Lintervento preventivo è per definizione non richiesto e interferisce con il principio dellautonomia non maleficioPrimo requisito deve essere il non maleficio La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare lassenza di danno

77 2. Limiti allinnovazione Se nel XIX sec. il divieto di lavoro ai minori di 9 anni, e il limite a 10 h di lavoro/die per donne e bambini, fossero stati basate su evidenze di efficacia, non sarebbero mai stati promulgati [Davey Smith 2001]. Questo potrebbe diventare una compiacente barriera alla diffusione di interventi non ancora valutati (p.e. per le disuguaglianze sociali) Lapplicazione sistematica delle prove di efficacia alla prevenzione deve essere accompagnata da un razionale sistema di valutazione e ricercaLapplicazione sistematica delle prove di efficacia alla prevenzione deve essere accompagnata da un razionale sistema di valutazione e ricerca

78 Problemi di metodo paradigmaStudio Controllato RandomizzatoIl paradigma della EBM è lo Studio Controllato Randomizzato (RCT) –Disegno potente perché semplice –Capace di eliminare ogni confondimento –Ma prevede che lindividuo sia randomizzato ad un braccio trattamento e un braccio controllo Ma è improponibile per molti interventi di SP –Interventi scolastici o di comunità –Campagne di mass media –Leggi (divieti o tassazioni)

79 3. Problemi di metodo Lo sviluppo della metodologia della ricerca permette oggi di valutare rigorosamente leffetto degli interventi cha hanno come target dei gruppo (scolastici) tramite il Cluster Randomised Trial Lapplicazione rigorosa degli studi pre-post di origine sociologica permette di valutare interventi di popolazione

80 Il caso della Legge Sirchia Adesione: survey nei bar ll 92% dei gestori intervistati ha riferito che tutti i clienti si sono adattati l11% ha dovuto chiedere ad un cliente di non fumare il 2% di questi non ha avuto la collaborazione del cliente Il 72% degli intervistati ha riferito che i clienti hanno un atteggiamento favorevole o molto favore verso la legge

81 Smoking causes about three times as many deaths as all non-medical causes put together EU25 (European Union), year ,461* non-medical Murder / assault Falls SuicideDrowning Road accidentsPoisoning Plane crashesFires Train crashesFloods / storms Accidents at work Other natural disasters Accidents at homeOther accidents *in year ,000 smoking

82 I danni del fumo passivo in Italia (casi/morti per anno) Morte improvvisa del lattante 87 morti Infezioni respiratorie acute ( 0-2 anni ) casi Asma bronchiale ( 6-14 anni) casi prevalenti Sintomi respiratori cronici (6-14 anni ) Otite acuta (6-14 anni) Tumore polmonare Malattie ischemiche del cuore Bambini con genitori fumatori Adulti con coniuge fumatore Esposizione in ambiente di lavoro Basso peso (< 2500 gr) alla nascita per esposizione della madre in gravidanza Tumore polmonare Malattie ischemiche del cuore casi morti neonati morti

83 Legge Sirchia sul fumo nei locali pubblici in Italia Premessa: il 10 gennaio 2005 entra in vigore in Italia la legge Sirchia che vieta il fumo in locali pubblici Obiettivo: valutare limpatto della normativa su outcome di salute e outcome diretti e indiretti M&M: diverse survey pre-post condotte ad hoc e rianalisi di statistiche correnti o survey Istat CCM 2006

84 PM 2.5 nei locali di Roma Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

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86 Smoking ban in Italy Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

87 Legge per la tutela della salute dei non fumatori Valutazione dei cambiamenti nella frequenza di eventi coronarici acuti nella popolazione di Roma dopo lintroduzione della legge. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro PG, Perucci CA

88 In sintesi Nella popolazione di anni, una riduzione del 11% di eventi coronarici acuti, corrispondenti a 2136 casi osservati nel 2005 verso i 2405 casi attesi (-269 casi), Nella popolazione anni, una riduzione del 8%, pari a 2126 casi osservati nel 2005 invece dei 2309 casi attesi (-183 casi).

89 Il caso della Lg Sirchia Aderenza: survey nei bar CCM 2006

90 Legge Sirchia Effetti indiretti CCM 2006 Comportamento dei gestori di bar e ristoranti rispetto alla propria abitudine di fumare

91 Effetti della Lg Sirchia Effetti indiretti CCM 2006 Andamento delle vendite di farmaci per la cessazione

92 Barone-Adesi EHJ 2006 Il caso della Lg Sirchia Ricoveri per infarto in Piemonte

93 The Italian market Indications from the most recent Nielson retail data that despite increasingly warmer weatherwhich would presumably moderate the adverse impact of the January 2005 indoor smoking banthat the pace of cigarette consumption decline has unfortunately not significantly moderated.[i][i] [i] Morgan Stanley, 29 June 2005

94 Progetto EU dap (European Drug Addiction Prevention trial) Questo studio è finanziato dalla Comunità Europea e coinvolge 7 Paesi (Austria, Belgio, Germania, Grecia, Italia, Spagna, Svezia). Tipo di intervento studiato: Il programma Unplugged è un programma scolastico, appositamente costruito per questo studio, basato su un approccio di influenza sociale comprensivo (comprehensive social influence approach). Questo programma è composto di tre parti, è somministrato dallinsegnante, dopo una formazione di 3 giorni ed è costituito da 12 unità di unora.

95 Misure di risultato considerate: Uso occasionale di Fumo: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; Uso regolare di Fumo: almeno 6 volte negli ultimi 30 giorni; Uso quotidiano di Fumo: almeno 20 volte negli ultimi 30 giorni; Ubriacature occasionali: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; Ubriacature regolari: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni; Uso occasionale di Cannabis: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; Uso regolare di Cannabis: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni; Uso occasionale di droghe: almeno un uso di droghe illecite (esclusa la cannabis) negli ultimi 30 giorni.

96 EU-Dap: risultati al 2° anno

97 RISULTATI EsitoVariazioni %Intervallo di confidenza al 95% Uso occasionale di Fumo-12%-29% a +8 % Uso regolare di Fumo-14 %-33% a +10% Uso quotidiano di Fumo-30 %-48% a -6% Ubriacature occasionali-28 %-42% a -52% Ubriacature regolari-35%- 52% a -1% Uso occasionale di Cannabis-23%-39% a -2% Uso regolare di Cannabis-24%-47% a +9% Uso occasionale di droghe-11%-31% a +15%

98 Una revisione (21 studi) Efficacia degli interventi psicologici ( 8/9 studi con risultati positivi) e Nessuna efficacia degli interventi educativi ( 0/9 studi con risultati positivi) Interventi di prevenzione: Depressione nei bambini

99 Una revisione (56 studi) Efficacia degli interventi basati sullo sviluppo di capacità di resistenza, abilità generali e sociali ( 34/56 studi con risultati positivi). Interventi di prevenzione: Comportamenti aggressivi

100 Due revisioni ( 34 studi) Non vi sono prove di efficacia per nessuno degli interventi considerati: Consigli dietetici associati ad attività di promozione dellattività fisica ( 1/6 studi con risultati positivi), promozione dellattività fisica ( 3/6 studi con risultati positivi), consigli dietetici ( 0/10 studi con risultati positivi), sviluppo dellautostima ( 0/2 con risultati positivi), gruppi di discussione sui messaggi veicolati dai media ( 1/3 studi con risultati positivi) Interventi di prevenzione: Disturbi alimentari

101 La prevenzione ha bisogno di evidenze di efficacia Presupposti: sistematica e trasparente valutazione a priori 1.Lapplicazione sistematica e trasparente della valutazione a priori nella scelta degli interventi 2.La valutazione di qualità di tutti i programmi implementati ricerca di efficacia 3.Un forte investimento in ricerca di efficacia (scientifica e rigorosa) per aumentare gli interventi dotati di prove di efficacia strumenti di trasferimento 4.La creazione di adeguati strumenti di trasferimento (linee-guida - vd NICE)

102 Scegliere interventi efficaci? Overview di rassegne su efficacia prevenzione universale Faggiano, Vigna-Taglianti Encyclopedia of Public Health

103 Riduzione del rischio - HIV National Institute of Health,US Dept of Health and Human Services.Workshop summary:scientific evidence on condom effectiveness for sexually transmitted disease(STD) prevention June 2000 Shelton JD et al. Partner reduction is crucial for balanced ABC approach to HIV prevention. BMJ 2004;328: Foss AM et al. Condom and prevention in HIV. BMJ 2004; 329: Hopkins Tanne J Expert on AIDS says epidemic can now be reversed.BMJ 2005;331:596

104 EPIDEMIA solo se…… R = Tasso di riproduzione di base > 1 R= probabilità trasmissione per singolo contatto infetto (efficacia della modalità di trasmisssione) X Tasso di acquisizione di nuovi contatti X Durata infettività Rischio individuale di infezione dopo un contatto condizionato da: Probabilità di incontrare un contatto infetto (= prevalenza di infezione nella popolazione dei contatti)

105 …in assenza di trattamenti x riduzione durata infettività……. prevenzione dellinfezione HIV Prevenzione, non prescrizione

106 educazione alla salute per… Riduzione della esposizione a fattori di rischio Riduzione del danno tramite comportamenti Uso appropriato di interventi di diagnosi e cura efficaci

107 Warning Metodi e strumenti di comunicazione e di informazione –MOLTO EFFICACI Per educazione alluso/consumo di interventi diagnostici, terapeutici, riabilitativi –MOLTO INEFFICACI ED INAPPROPRIATI –MOLTO LABILE IL CONFINE TRA EDUCAZIONE ALLA SALUTE E PUBBLICITA INGANNEVOLE

108 Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute (Forza della) associazione (causale) tra fattore di rischio e danno alla salute; Modificatori della forza dellassociazione Frazione di popolazione esposta –al fattore di rischio –Ai modificatori di effetto

109 Efficacia dellintervento: forza della associazione tra intervento e: –riduzione dellesposizione (durata, intensità) al fattore di rischio –riduzione della suscettibilità Efficacia sperimentale vs efficacia osservazionale Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute

110 Tassi standardizzati di mortalità (x100000) per SES. Roma T IV - T I = 244; +41% T IV - T I = 90; +10%

111 Tassi st. di mortalità (x100000) per SES. Roma T IV - T I = 86; +21% T IV - T I ~ 0

112 VULNERABILITA VERSO INEFFICACIA ED INAPPROPRIATEZZA

113 Il sistema sanitario non è un mercato perfetto ( asimmetria informativa) I cittadini non sono clienti, soggetti completamente in controllo delle scelte terapeutiche possibili Il servizio sanitario nazionale DEVE offrire, in condizioni di efficienza e di equità, i trattamenti efficaci disponibili EFFICACIA condizione di EQUITA

114 Se le risorse sono finite…… Lallocazione di risorse ad interventi inefficaci…. Sottrae risorse ad interventi efficaci INEFFICACIA INIQUITA

115 Massimizzare la salute nella popolazione? Curare le malattie? Soddisfare la domanda di assistenza (cura)? Assicurare uguaglianza nello stato di salute? Mantenere una sensazione di sicurezza nella società? Obiettivi del SSN Garantire loccupazione degli operatori? Garantire i ricavi degli erogatori?

116 Susceptible population Susceptibility: The likelihood of producing a significantly larger-than-average response to a specified exposure to air pollutants. Vulnerability: The likelihood of being unusually severely affected by air pollutants either as a result of susceptibility to the effects of these substances or as a result of a greater than average exposure. Susceptibility is thus seen as a subset of vulnerability. (WHO working Group, 2004)

117 Model of susceptibility GENERAL POPULATION CHRONIC CONDITIONS ACUTE CONDITIONS DEATH Susceptibility Exposure levels and defense mechanisms (Vulnerability)

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