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1 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 ASL 4 CHIAVARESE DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE SC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO DURGENZA INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULLIPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULLIPERTENSIONE SECONDARIA CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE 5 MARZO 2011

2 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 CASI CLINICI INTERATTIVI Dott.ssa Alessandra Orsolini Medicina Interna ad Indirizzo dUrgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt

3 18/05/11 Caso clinico 1 Femmina di 21 aa Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante.

4 18/05/11 Anamnesi patologica prossima: Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda

5 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea. ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma. ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico

6 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo.

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10 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 CHE INDAGINI FARESTE?

11 18/05/11 esami ormonali renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 ) renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml) aldosterone in clino 140 pg/ml( vn pg/ml) aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn pg/ml) cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25), h 20: 10 mcg/dl ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN ) Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl.

12 18/05/11 Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N ) Norepinefrina urinaria nmol/24 ore ( VN ) Metanefrina urinaria nmol / 24 ore (VN ) Normetanefrina urinaria: nmol/24 h (VN )

13 18/05/11 TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti

14 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 COSA FARESTE?

15 18/05/11 SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro

16 18/05/11 Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia. Normalizzazione dei valori pressori preintervento Surrenectomia dx : durante lintervento valori normali di PA PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica

17 18/05/11 Immunoistochimica: Cromogranina + ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativo Normalizzazione dei valori pressori nel postintervento, sospesa la terapia antiipertensiva.

18 18/05/11 Caso clinico 2 Maschio di 66 aa Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E in terapia con felodipina 10 mg

19 18/05/11 Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».Alletà di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale. Per linsorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up

20 18/05/11 Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita 2/6, torace e addome nella norma. Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata

21 18/05/11 ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico

22 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica. HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve- moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm.

23 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 CHE INDAGINI FARESTE?

24 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml

25 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 TAC ADDOME: calcolosi colecistica,, cisti renale sx di 2.5 cm, neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx.

26 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 CHE INDAGINI FARESTE?

27 18/05/11 Renina 8 pg/ml,aldosterone 100 pg/ml, Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml Epinefrina pg/ml ( VN ) Norepinefrina pg/ml ( VN ) Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN 9-122) Norepinefrina ur nmol/24 h ( VN ) Metanefrina urinaria nmol/24 h ( vn ) Normetanefrina urinaria: nmol/24h ( )

28 Cliccate per modificare il formato del testo del titoloFare clic per modificare stili del testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello 18/05/11 FARESTE ALTRE INDAGINI?

29 18/05/11 SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx.

30 18/05/11 QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?

31 18/05/11 Inizia preparazione per intervento chirurgico: Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC ( per la durata di un mese) Intervento di surrenectomia sx massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno

32 18/05/11 Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dellintervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PA Durante l isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina. PA normalizzata nel postintervento


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