CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE

Presentazione sul tema: "CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE"— Transcript della presentazione:

1 CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE
INCONTRO DI AGGIORNAMENTO SULL’IPERTENSIONE ARTERIOSA: NOVITA’ DALLE LINEE GUIDA E FOCUS SULL’IPERTENSIONE SECONDARIA CHIAVARI - CENTRO BENEDETTO ACQUARONE 5 MARZO 2011 ASL 4 CHIAVARESE DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE SC MEDICINA INTERNA AD INDIRIZZO D’URGENZA 18/05/11

2 CASI CLINICI INTERATTIVI
Dott.ssa Alessandra Orsolini Medicina Interna ad Indirizzo d’Urgenza P.O. Lavagna Direttore Dott. Enrico Haupt CASI CLINICI INTERATTIVI 18/05/11

3 Caso clinico 1 Femmina di 21 aa
Anamnesi familiare: negativa per ipertensione. Madre affetta da gozzo eutiroideo Anamnesi fisiologica: menarca a 12 aa riferisce cicli regolari. Alvo e diuresi regolari.Non fuma.Non assume farmaci Anamnesi patologica remota:nessun dato rilevante. 18/05/11

4 Anamnesi patologica prossima:
Lamenta algie addominali, soprattutto in sede pelvica, senza correlazione col ciclo mestruale Esame obiettivo:PA 145/95 a destra, 140/90 a sx, FC 74, BMI 20.5, click telesistolico, modesto gozzo, murmure vescicolare normotrasmesso, addome trattabile, non visceromegalie, dolorabilità ai quadranti inferiori addominali alla palpazione profonda 18/05/11

5 ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico
Esami ematochimici: routine normale. Nella norma glicemia, funzione tiroidea. ECG:R.S.normofrequente. Lievi atipie della ripolarizzazione RX TORACE nella norma. ECOCARDIOGRAMMA: lieve prolasso mitralico ECOGRAFIA ADDOME : formazione espansiva solida descritta in loggia surrenalica dx di maggior asse di 4 cm incidentaloma surrenalico 18/05/11

6 HOLTER PRESSORIO pressione media 146/88, media diurna 128/88, notturna131/89. Il ritmo sonno veglia è invertito. Ipertensione arteriosa di grado medio. Durante la registrazione non viene segnalata nessuna sintomatologia di rilievo. 18/05/11

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10 CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11 10

11 esami ormonali renina in clino 8 pg/ml ( VN fino a 25 )
renina in ortostatismo 16 pg/ml ( VN fino a a 45 pg/ml) aldosterone in clino 140 pg/ml( vn pg/ml) aldosterone in ortostatismo 528 pg/ml ( Vn pg/ml) cortisolo h 8: 25 mcg/dl ( VN 4-25) , h 20: 10 mcg/dl ACTH h 8: 65 pg/ml ( VN 8-60), h 20: 15 pg/ml Cortisoluria 64.4 mcg/24 h ( VN ) Test di Nugent : 1mg desametazone h 23 cortisolemia h 8: 1.7 mcg/dl. 18/05/11

12 Epinefrina urinaria 22-64/nmol24 ore( V.N 9- 122)
Norepinefrina urinaria nmol/24 ore ( VN ) Metanefrina urinaria nmol / ore (VN ) Normetanefrina urinaria: nmol/24 h (VN ) 18/05/11

13 TAC ADDOME: neoformazione surrenalica dx di circa 4 cm ovalare ipodensa a margini netti
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14 COSA FARESTE? 18/05/11

15 SCINTIGRAFIA CON 131-I-MIBG: area di iperaccumulo nel surrene destro
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16 Normalizzazione dei valori pressori preintervento
Inizia terapia con doxazosina 1 mg progressivamente aumentata a 4 mg al dì in tutto un mese di terapia. Normalizzazione dei valori pressori preintervento Surrenectomia dx : durante l’intervento valori normali di PA PEZZO OPERATORIO: surrene di 40 g di dimensioni di 5 cmx 3x 3.7 completamente sostituito da neoformazione giallo-brunastra duro-elastica 18/05/11

17 Immunoistochimica: Cromogranina +
ki 67 < 5%, numerose cellule sustenticolari DIAGNOSI feocromocitoma a basso indice proliferativo Normalizzazione dei valori pressori nel postintervento , sospesa la terapia antiipertensiva. 18/05/11

18 Caso clinico 2 Maschio di 66 aa
Anamnesi familiare positiva per ipertensione arteriosa Anamn fisiologica : alvo nella norma.Recente insorgenza di disuria. E’ in terapia con felodipina 10 mg 18/05/11

19 Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione»
Anamn patologica remota: un riferito ricovero per «depressione».All’età di 50 aa riscontro di elevati valori pressori: ricovero in medicina dimesso con diagnosi di ipertensione arteriosa essenziale . Per l’insorgenza di disuria e per il riscontro di elevati valori di PSA ( 639)esegue ecografia prostatica ed agoaspirato: diagnosi di adenoca scarsamente differenziato. Inizia trattamento con triptorelina e ciproterone acetato. Dopo sei mesi follow-up 18/05/11

20 Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi
Esame obiettivo:PA 140/80 in clino e ortostatismo, FC 86 reg,soffio sistolico di intensita’ 2/6, torace e addome nella norma. Lamenta frequenti episodi di iperidrosi in assenza di altri sintomi Durante gli episodi lamentati riscontro di glicemia normale e PA normale o lievemente alterata 18/05/11

21 ECG: tachicardia sinusale FC 110
ECG: tachicardia sinusale FC 110. Alterazioni della ripolarizzazione ventricolare Rx torace: arrotondamento del profilo puntale Aorta allungata ed allargata nel decorso toracico 18/05/11

22 HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve- moderato. Non dipper.
ECOCARDIOGRAMMA: ipertrofia della porzione basale del setto. Aumentato contributo atriale.Minima insufficienza mitralica. HOLTER PRESSORIO: ipertensione di grado lieve- moderato. Non dipper. ECOGRAFIA ADDOME:cisti renale sx di 3 cm, calcolosi colecistica formazione solida ipoecogena alla coda pancreatica di 5.5 cm. 18/05/11

23 CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11

24 Esami ematochimici di routine, CEA e CA 19-9 nella norma
OGTT: glicemia basale 110 mg/dl,a 1 h 176 mg/dl a 2 h 180 mg/dl insulinemia basale 5uU/ml a 1 h150 uU/ml a 2 h 115 mU/ml 18/05/11

25 TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2
TAC ADDOME: calcolosi colecistica, , cisti renale sx di 2.5 cm , neoformazione ipodensa di 4.5 cm al surrene sx. 18/05/11

26 CHE INDAGINI FARESTE? 18/05/11

27 Renina 8 pg/ml ,aldosterone 100 pg/ml,
Cortisolo h8 15 mcg/dl ore 20: 5 mcg/dl ACTH h 8: 15 pg/ml h 20 : 9 pg/ml Epinefrina pg/ml ( VN ) Norepinefrina pg/ml ( VN ) Epinefrina urinaria 200– 1520 nmol / 24 h(VN ) Norepinefrina ur nmol/24 h ( VN ) Metanefrina urinaria nmol/24 h ( vn ) Normetanefrina urinaria: nmol/24h ( ) 18/05/11

28 FARESTE ALTRE INDAGINI?
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29 SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON I-131-MIBG: ipercaptazione a livello della ghiandola surrenalica sx .
18/05/11

30 QUALE PREPARAZIONE PREOPERATORIA?
18/05/11

31 Inizia preparazione per intervento chirurgico:
Con doxazosin aumentato a 4 mg al dì e labetalolo 25 mg con buon controllo di PA E FC ( per la durata di un mese) Intervento di surrenectomia sx massa di 80 g bruno-giallastra di maggior asse di 9 cm cromogranina positiva Ki 67 <4% DIAGNOSI : feocromocitoma benigno 18/05/11

32 PA normalizzata nel postintervento
Spiccato rialzo pressorio ( 230/120) durante la fase iniziale dell’intervento : con la somministrazione di nitroprussiato e labetalolo si sono mantenuti normali valori di PA Durante l’ isolamento della massa surrenalica invece è occorsa ipotensione importante che ha richiesto infusione di adrenalina. PA normalizzata nel postintervento 18/05/11