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Centro Veneto Malattie dellEsofago dir. Ermanno Ancona FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009 Mestre, Ospedale dellAngelo, 29 maggio 2009.

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1 Centro Veneto Malattie dellEsofago dir. Ermanno Ancona FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009 Mestre, Ospedale dellAngelo, 29 maggio 2009

2 Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne per Sede

3 Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne per Istotipo

4 Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne per Stadio Clinico

5 p < N+ N- Centro Veneto Malattie Esofago Lo Stadio Patologico dà la Prognosi

6 Centro Veneto Malattie Esofago Lo stadio clinico negli anni %

7 Centro Veneto Malattie Esofago come anticipare la diagnosi Credere al malato che riferisce disfagia Sorvegliare i pazienti con E di Barrett Sorvegliare i pazienti con K ORL Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia,

8 Centro Veneto Malattie Esofago come anticipare la diagnosi Credere al malato che riferisce disfagia Sorvegliare i pazienti con E di Barrett Sorvegliare i pazienti con K ORL Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia Diffidare delle minime irregolarità mucose Ingrandire limmagine e biopsiare

9 EBRA Padova, 22 Maggio 2009 Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma Paola Parente Emanuela Guirroli 1.Dati di registro al Questioni aperte.

10 Centro monitorato Nuovo centro monitorato Nuovo centro IL R EGISTRO N EL TRIVENETO

11 Esofago di Barrett : stadiazione x x x x x x x x 2 cm Biopsie multiple con pinza jumbo: 4 biopsie, 1 per ogni quadrante dellesof., ogni 2 cm per tutta la lunghezza visibile della mucosa di Barrett, con ulteriori bio. per ogni lesione sospetta Levine (1993): 12 biopsie circonferenziali / cm di mucosa di Barrett

12 Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati) PAZIENTI ARRUOLATI: 893 reversioni Completi:870

13 IL R EGISTRO N EL T EMPO REVISIONEDATIREVISIONEDATI

14 DATI DEMOGRAFICI 870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)

15 N i N : S TORIA NATURALE (almeno 2 controlli) Prima valutazione dei dati raccolti

16 N i N : S TORIA NATURALE (almeno 2 controlli) Barretts esophagus 58 pazienti Diagnosi inizialeFollow-up Barretts esophagus 53 pazienti NiN LG 4 pazienti NiN indef 1 paziente

17 N i N : S TORIA NATURALE (almeno 2 controlli) NiN indef 11 pazienti Diagnosi inizialeFollow-up Barretts esophagus 2 pazienti NiN LG 2 pazienti NiN indef 6 pazienti Adenocarcinoma 1 pazienti

18 N i N : S TORIA NATURALE (almeno 2 controlli) NiN LG 29 pazienti Diagnosi inizialeFollow-up Barretts esophagus 15 pazienti NiN LG 10 pazienti NiN indef 1 pazienti Adenocarcinoma 2 pazienti NiN HG 1 paziente

19 N i N : S TORIA NATURALE II (almeno 2 controlli) NiN HG 3 pazienti Diagnosi inizialeFollow-up Adenocarcinoma 2 pazienti NiN HG 1 paziente

20 Esame critico dei dati La biopsia anche secondo protocollo dà ragione del 3,5 % dellarea interessata Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U. erano evidentemente presenti Essi devono essere tolti dallo studio sulla storia naturale, ma rappresentano un problema clinico esistente Comunque la storia naturale dimostra la possibile evoluzione neoplastica del Barrett

21 ISTOLOGIA (ALLINGRESSO)

22 EBRA-Up To Date Maggio 2009 pazienti con esofago di Barrett: 893 pazienti con FU 2 anni: 357 pazienti con FU 3 anni: 154 pazienti con FU 4 anni: 40 pazienti con FU 2 esami (completi): 464 pazienti con FU 3 esami (completi): 183 reversioni: 12

23 IN & OUT(2 EGDS); 22 Maggio 2009 out in MIInd-N I NLG-N I NHG-N I NC TOT MI Ind-N I N LG-N I N HG-N I N 2 1m TOT

24 32= 7,2% 34= 7,8% 398= 85%

25 IN & OUT (4 EGDS); 22 maggio 2009 out in MIIndN I NLG- N I N HG-N I NC TOT MI Ind-N I N LG-N I N HG-N I N 1 1m TOT

26 14= 21,5% 16= 24,5% 36= 54%

27 Centro Veneto Malattie Esofago come migliorare la diagnosi Cromoendoscopia Zoom Endoscopy (x 150) Narrow Band Imaging (selezione colori) Autofluorescenza Endoscopio Confocale ( x1000) Ecoendoscopia

28 Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dellesofago: Blu di metilene per metaplasia intestinale

29 Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dellesofago: Blu di toluidina per Il cancro anche nellambito della Metaplasia colonnare

30 Ca is a 33 cm M 61 aa piccola chiazza di mucosa granulosa allesofago inferiore risultata positiva allesame istologico per carcinoma squamoso moderatamente differenziato. Paziente gastroresecato.

31 Diagnosi di multifocalità : colorazioni + magnificazione G. Battaglia X 100

32 Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo Kiesslich R Gastroenterology sept 2004

33 Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias in vivo Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa. (A)Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet cells. (B)Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer. 1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.

34 Diagnosi di infiltrazione parietale: EUS L EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi dellinfiltrazione parietale con una accuratezza per il T dell 85%, Minisonde Olympus UM2R/UM3R 20/30 MHzMinisonde Olympus UM2R/UM3R radiali 20/30 MHz

35 Diagnosi di infiltrazione parietale: EUS 2. Mucosa profonda 3. Sottomucosa 4. Muscolare propria 5. Sierosa(avventizia) 1. mucosa superficiale

36 2. Mucosa profonda 3. Sottomucosa 4. Muscolare propria 5. Sierosa(avventizia) 1. mucosa superficiale

37 E. Cancer N +

38 Which Therapy in presence of Barretts Esophagus Cancerization ? No doubt on surgery in invasive cancer No doubt on surgery in invasive cancer No doubt on neoadjuvant treatment in locally advanced cancer No doubt on neoadjuvant treatment in locally advanced cancer Only palliation in metastatic disease ? Only palliation in metastatic disease ? No agree on the best treatment of HGD or early cancer No agree on the best treatment of HGD or early cancer

39 Sul trattamento dei tumori precoci su Barrett è un fiorire di continue proposte

40 Porre una esatta diagnosi Varianza interosservatore e intraosservatore Varianza interosservatore e intraosservatore Necessità di un secondo parere sul vetrino Necessità di un secondo parere sul vetrino Seconda biopsia cautelativa Seconda biopsia cautelativa

41 Grading Dysplasia in Barretts Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins : Case 12 Diagnoses: Indefinite - 3 Low-grade - 11 High-grade - 10 Consensus meeting diagnosis - Low- grade. This crowded focus appeared in a background of what all observers agreed was low-grade dysplasia. Despite its architectural complexity, the individual cells have abundant cytoplasm and maintain generally normal polarity.

42 Grading Dysplasia in Barretts Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins Case five This case was reviewed following the consensus conference and most interpretations were: 14 low-grade dysplasia 5 indefinite dysplasia 5 high-grade dysplasia

43 THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETTS ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection Resection surgery: esophago-gastric resection

44 Which is the patients opinion ?

45 Survey results (20 patients) P =

46 THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETTS ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection Resection surgery: esophago-gastric resection

47 Endoscopic treatment of HGD or Early Cancer in Barrett Esophagus Papers collected in Medline

48 La distruzione della metaplasia di Barrett espone a qualche rischio clinico ? Alcuni casi di adenocarcinoma invasivo originati da epitelio di Barrett rimasto dopo la ablazione sotto la riepitelizzazione sono già riportati in letteratura medica (Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000 Macey, 2001 Shand, 2001 Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)

49 Mucosectomia endoscopica della metaplasia di Barrett con displasia

50 The risk of lymph node metastasis is around 1.2% with mucosal cancers and 19 % when submucosa is involved (Stein HJ - Ann Surg 2000, Van Sandick JW - Cancer 2000, Holscher AH - Br J Surg 1997, Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice TW - Am Thor Surg 1998) Endoscopic Mucosectomy Rational

51 Diagnostic role of Mucosectomy In 25 patients suspected of having HGD or cancer, the diagnosis was modified in 40% of the cases (Nijhawan, 2000)

52 THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETTS ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection Resection surgery: esophago-gastric resection

53 Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dellEsofago A. Peracchia ( ) E. Ancona ( ) Mortalità ospedaliera (R0-1-2 reszioni) periodo adenocarcinoma dell esofago inferiore periodo adenocarcinoma dell esofago inferiore & cardias & cardias / 117( 7.7 % ) / 180( 2.2 % ) / 106( 3.7 % ) / 103( 1.0 % ) / 125 ( 0 % )

54 Barrett HGD osservati ( period0: ) 20 pts operabili 3 pts rifiuto intervento 17 pts resezione 30 pazienti, età m. aa 65 5 pts non operabili Endoscopia (EMR, PDT) + Terapia Medica 3 HGD non confermata 2 T1 N0 Università di Padova 6/17 = 35% pT1 N0 3/17 = 18% pT0 N0

55 Esofagectomia profilattica nel Barrett con HGD Incidenza di adeno ca invasivo occulto Tseng, % : 43% ( 61% pStage I ) : 17% ( 100% pStage I ) Fernando, % Headrick, % Zaninotto, % Patti, % Ferguson, % Edwards, % Peters, % Rice, % Pera, % Altorki, % range: 30-55% pT1a: 5% pN+ pT1b: 18-31% pN+

56 Barretts HGD osservati ( periodo: ) sopravvivenza a distanza 20 paz operabili 3 pazs rifiuto chirurgia 17 pts resecati 25 pazienti con conferma di HGD 5 paz non operabili Endoscopic (EMR, PDT) + Medical therapy decesso 4/8 altre cause a m. 15, 68, 61 per cancro a m. 43 decesso 5/17 altre cause a m. 3, 61, 79, 46, 40

57 Barretts T1 cancri osservati ( periodo: ) sopravvivenza a distanza 18 paz operabili 1 paz rifiuto chirurgia 17 paz resezione 20 pazienti con conferma di T1 2 paz non operabili Radioterapia, RT -Laser, decessi 3 altre cause a m. 91 Per cancro a m. 58, 25 decessi 1 Per cancro m.13 (pT3)

58 Complicanze postoperatorie osservate in 34 patients resecati per HGD or E C ( )

59 Sopravvivenza in 34 p.T1N0M0 – p.HGD

60 Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne Problemi Aperti La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa? La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani? La chirurgia dellesofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?

61 La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi di risposta completa ed anche di risposta parziale. Casistica Clinical StagePathol. Stage CR 93 (op.63) CR PR 215 (op. 175) PR 56 5 NC 20 PD

62 Centro Veneto Malattie Esofago Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operati

63

64 Centro Veneto Malattie Esofago Sopravvivenza dei pazienti con risposta clinica completa: Resecati vs Non Resecati

65 Che fare negli anziani ? Pazienti < 75 aa, resecabilità 63,5 %, mortalità osp. 2,5 % Pazienti > 75 aa, resecabilità 38,8 %, mortalità osp. 1,3 %

66 Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne Problemi Aperti La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa? La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani? La chirurgia dellesofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?

67 Perioperative mortality for low- and high-volume centers by operation Bentrem, 2005 low-volume centers high-volume centers

68 Number of esophagectomies per year & median percentage of mortality rates Meta-analysis of 13 papers published between 1998 and 2003 ( Metzger 2004 ) Hospital volume (operations / year) very low: < 5 low: 5-10 medium: high: > 20

69 Centro Veneto Malattie Esofago Il Cancro Esofageo nel Conclusioni Lo stadio postoperatorio determina la prognosi Necessità di diagnosi tempestiva Necessità di retrostadiazione neoadiuvante Non arrendersi né per stadio clinico alla presentazione, né per età avanzata Misurare i propri risultati con i dati dei Centri di Riferimento


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