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Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Sintomi Guida dell Apparato Digerente Prof. Vincenzo Violi Dipartimento.

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1 Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Sintomi Guida dell Apparato Digerente Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

2 CHIRURGIA ADDOMINALE (APPARATO DIGERENTE) PRINCIPALI SINTOMI-GUIDA Il DOLORE verrà trattato per ultimo, perché introduce alla semeiotica fisica addominale. Dolore Disfagia e rigurgito Singhiozzo (singulto) Anoressia Nausea e vomito Aerofagia, meteorismo Dispepsia, pirosi, reflusso gastro-esofageo Diarrea e stipsi Tenesmo, incontinenza, sintomi proctologici Ittero (sintomo+segno a carattere generale) Ematemesi, melena, enterorragia, proctorragia, etc.

3 DISFAGIA Il termine indica una DEGLUTIZIONE DIFFICOLTOSA. Riguarda dapprima i boli solidi, la cui deglutizione è facilitata dallingestione di liquidi, solo tardivamente anche i liquidi. E provocata da cause organiche o funzionali che agiscono a livello faringeo o esofageo (o entrambi). Cause organiche: Cause funzionali (discinesie): NeoplasieA calasia e spasmo dellUES, Esofagiti I ncoordinaz. faringo-esofagea Diverticoli Spasmo esofageo diffuso SclerodermiaAcalasia del LES Variante importante è la DISFAGIA PARADOSSA: difficoltà alla deglutizione dei liquidi più che dei solidi (cause funzionali) ODINOFAGIA: DEGLUTIZIONE DOLOROSA (cause faringee)

4 RIGURGITO Ritorno in cavità orale, con o senza emissione, di materiale alimentare ingerito, oppure di succo gastrico, senza la partecipazione delle attività muscolari coordinate descritte per il vomito. Così definito, il rigurgito comprende anche il reflusso gastro-esofageo (compreso il rigurgito del lattante). Considerato in senso stretto, il rigurgito si riferisce a materiale non ancora giunto a contatto col succo gastrico (solo masticato) ed è quindi sintomo di patologia esofagea: Neoplasie Diverticoli Acalasia Fa seguito al ristagno di cibo nellesofago, che può diventare abnormemente dilatato, per un ostacolo organico o funzionale alla progressione, oppure entro unestroflessione diverticolare. Il materiale può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni ab ingestis

5 DISPEPSIA Termine aspecifico che comprende numerose componenti: senso di digestione lenta, di pesantezza e tensione epigastrica postprandiale, eruttazioni, borborigmi, possibile pirosi Sensazione di dolore urente (bruciore) epigastrico e retrosternale, sostenuta da alterazioni dellattività motoria esofagea, a sua volta favorita da reflusso gastro-esofageo ed esofagite (a loro volta solitamente associati a ernia iatale). Si riteneva che la causa fosse sempre il reflusso acido. Oggi si pensa a uno spasmo del LES, secondario al reflusso o ad altre cause (ulcera peptica, neoplasie esofagee o gastriche, farmaci gastrolesivi, sclerodermia esofagea, etc.). PIROSI

6 SINGHIOZZO (propriamente, SINGULTO) Contrazione istantanea, spastica, involontaria e afinalistica del diaframma, sostenuta da cause che agiscono attraverso archi riflessi, le cui efferenze attraversano il nervo frenico. Il più delle volte, cause banali o indefinibili, che agiscono per pochi minuti in soggetti ipersensibili Singhiozzo prolungato per stimolazioni del diaframma o del n. frenico da parte di cause organiche: - affezioni pleuropolmonari - affezioni pericardiche - ernie iatali - sovradistensione gastrica o colica - peritoniti, ascessi subfrenici - irritazioni subfreniche postoperatorie

7 ANORESSIA Perdita dellappetito. - fenomeno transitorio, da cause banali - fenomeno prolungato, da cause anche importanti, organiche o psichiche Anoressia primaria - neurosi, psicosi, farmaci, etc. Anoressia secondaria - stati febbrili, malattie infettive - endocrinopatie - gastriti croniche - carcinoma gastrico - altre malattie organiche, specie gastroenteriche SITOFOBIA: timore di assumere cibo per consapevolezza che questo può scatenare dolore (pancreatite cronica, angina abdominis)

8 NAUSEA Ripugnanza verso il cibo e senso di vomito imminente La nausea può non essere seguita dal vomito, ma il vomito è di di solito preceduto dalla nausea (non se da ipertensione endocranica) Frequente concomitanza di fenomeni neurovegetativi (astenia, pallore, bradicardia, sudorazione, salivazione) Stesse cause del vomito Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca, sotto il controllo del S.N.C. (centro del vomito, nella formazione reticolare del bulbo), che coordina impulsi afferenti ed efferenti VOMITO Il vomito può entrare nelle vie aeree e dare fenomeni ab ingestis

9 EFFERENZE DEL VOMITO (nervi somatici, S.N.A) contrazione muscoli intercostali diaframma parete addominale glottide stomaco e piloro rilasciamento LES, esofago muscolo cricofaringeo AFFERENZE DEL VOMITO (stimoli nervosi, chimici, etc.) - Encefalo - Labirinto - Tubo digerente - Chemorecettori (metaboliti, veleni, farmaci, etc.) CAUSE DEL VOMITO - Patologie encefaliche (specie con ipertensione endocranica) - Affezioni labirintiche (labirintiti, cinetosi) - Malattie gastrointestinali acute a carattere doloroso o ostruttivo - Malattie gastrointestinali croniche - Malattie metaboliche/disendocrine - Intossicazioni, farmaci, rx-terapie - Numerose altre cause (compresi gravidanza, fattori emozionali, etc.)

10 Anche se spesso il sintomo non risulta facilmente inquadrabile, si possono individuare, sommariamente, tre tipi di VOMITO: Centrale: affezioni labirintiche, neurologiche, cause tossiche, dismetaboliche, farmacologiche, etc. Riflesso: fenomeno associato a stimoli dolorosi o a patologie gastrointestinali a carattere non ostruttivo Ostruttivo: derivante da un ostacolo, parziale o completo, alla progressione del contenuto gastrointestinale (alimenti o secrezioni) Il VOMITO risulta, nel complesso, sintomo aspecifico, di scarsa utilità clinica, talora addirittura un fenomeno parafisiologico. In CHIRURGIA è un sintomo importante agli effetti diagnostici In CHIRURGIA assumono importanza particolare - vomito riflesso - vomito ostruttivo

11 CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (1): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI Vomito riflesso: il carattere è sempre e soltanto gastrico o biliare Vomito ostruttivo: caratteristiche variabili, dipendenti dal livello e dal tipo di ostruzione (anche solo gastrico) VOMITO GASTRICO (per lematemesi, vedi emorragie digestive) - riflesso o ostruttivo (stenosi antro-piloriche o duodenali) - alimentare o meno (caratteri differenti secondo fase digestiva) - contenuto gastrico in fase interdigestiva: bianco, trasparente, leggermente filante - possibile componente biliare (reflussi duodeno-gastrici, abituali o secondari al vomito): giallo chiaro, trasparente, fino a verde scuro, denso, secondo tempi di ristagno - se componente biliare: riflesso o ostruzione sottovateriana VOMITO BILIARE: vedi ultimi due punti precedenti - solitamente in assenza di ingesti

12 CARATTERI ORGANOLETTICI DEL VOMITO (2): ELEMENTI INTERPRETATIVI A FINI DIAGNOSTICI VOMITO ENTERICO - sempre e solo ostruttivo (ileo meccanico, raramente paralitico) - raramente alimentare (raro che il paziente assuma cibo) - liquido giallastro per componente biliare, denso, maleodorante VOMITO FECALOIDE - sempre e solo ostruttivo (è un vomito enterico tardivo) - fecaloide non significa fecale (vomito fecale: eccezionale, possibile solo in presenza di fistole gastro-coliche) - il termine si riferisce a unintensa maleodoranza, evocativa dellodore fecale, per abnorme crescita batterica (vedi oltre); altre caratteristiche analoghe a quelle del vomito enterico - solitamente dovuto a occlusione meccanica ileale bassa (ma ogni vomito enterico col tempo può diventare fecaloide - le occlusioni coliche non determinano vomito finchè il colon è recettivo e la valvola ileo-ciecale resta continente

13 MICROFLORA TUBO DIGERENTE : Bact. Fragilis, Pepto-streptococcus, Clost : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus Colon : B. Fragilis, Pepto- streptococcus, Clostridium : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus Ileo distale : Bacteroides fragilis, Peptococcus, Streptococcus, Clostridium 10 2 : Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, - Enterococcus Duodeno, digiuno, ileo pross. Normalmente assenti Scarsi: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus Vie biliari Normalmente assenti Stomaco : Fusobacterium, B. melaninogenicus e oralis, Pepto- peptostreptococcus : Streptococcus, Haemophilus, Neisseria, Diphteroides Orofaringe ed esofago ANAEROBIAEROBIORGANO RICHIAMI/ANTICIPAZIONI

14 INTERPRETAZIONE FISIOPATOLOGICA DEL VOMITO FECALOIDE Lecosistema batterico intestinale si mantiene costante (e fisiologico), oltre che per fattori di competizione tra specie batteriche e per interazioni tra batteri e ospite, per un equilibrio ottimale tra crescita batterica e clearance del contenuto intestinale La progressione del contenuto e lespulsione fecale compensano la crescita batterica, che avrebbe un andamento esponenziale Se interviene un evento ostruttivo a livello ileale, la carica batterica cresce rapidamente, fino a raggiungere livelli quantitativi e qualitativi (anaerobii) simili a quelli del contenuto colico (vomito fecaloide!) Se lostruzione è colica il viscere si distende abnormemente, fino a 2 possibili esiti: - incontinenza della valvola ileo-cecale e colonizzazione batterica retrograda, con aggiuntivo quadro occlusivo ileale - rottura del colon, di solito a livello del cieco-ascendente, se la valvola ileo-cecale resta continente (evento meno frequente)

15 VOMITO OSTRUTTIVO ALTRI ASPETTI O SINTOMI ASSOCIATI Le secrezioni gastro-intestinali (e bilio-pancreatiche) non si arrestano in presenza di arresto del transito intestinale, ma si accumulano nel lume fino allespulsione col vomito (si associa ridotto assorbimento) Il vomito è tanto più precoce quanto più alto il livello dellostruzione (effetto reservoir, crescente col livello distale dellocclusione) La distensione addominale è tanto maggiore quanto più distale il livello dellocclusione Il dolore, a carattere viscerale puro finchè non intervengano complicanze peritonitiche (vedi lezione sul dolore) è tipico delle fasi precoci (intensa attività peristaltica/spasmo a monte dellostacolo) Il sequestro+perdita di liquidi può determinare quadri di intensa deidratazione, fino allo shock ipovolemico La distensione delle anse e larresto della peristalsi favoriscono una separazione dellaria intestinale dalla componente liquida (comparsa di livelli idroaerei al controllo RX diretto in ortostaismo)

16 Volume e composizione delle secrezioni del tubo digerente SECREZIONE VolumeNa + K + Cl - HCO 3 - ml/24 h mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l Saliva Succo gastrico Succo duodenale Succo digiuno-ileale Bile Succo pancreatico NOTA DI FISIOPATOLOGIA: Una notevole quota dellacqua corporea è distribuita nelle secrezioni del tubo gastro-enterico, attraverso cui, teoricamente, si possono perdere, nelle 24 ore, fino a 10 litri di acqua e un quantitativo proporzionale di elettroliti e di valenze acide o basiche. RICHIAMI/ANTICIPAZIONI

17 AEROFAGIA E METEORISMO Lintestino normamente contiene ml di gas e ne elimina da 400 a 1200 ml, parte con leruttazione, parte con le flatulenze. il 70% deriva da ingestione (deglutizione + aria alimenti): N 2, O 2 il 20% diffonde dal sangue: soprattutto CO 2 il 10% viene prodotto dai batteri intestinali: H 2, CH 4 LAEROFAGIA è leccessiva ingestione di aria, sostenuta da cattive abitudini igienico-alimentari (pasti frettolosi, parlare durante il pasto, masticazione di gomme, eccesso bevande gassate, etc.). E la maggior responsabile di METEORISMO, solitamente transitorio e associato a eruttazioni, borborigmi, distensione, flatulenze. NellOCCLUSIONE INTESTINALE, o ILEO (arresto completo e persistente del transito in un segmento intestinale), meteorismo e distensione sono ingravescenti e si associano a dolore e vomito

18 DIARREA - 1 Manca una definizione assoluta, perchè disturbo interpretabile molto soggettivamente (alcuni pazienti usano il termine dissenteria): emissione rapida di feci abbondanti e poco formate Tra liquidi ingeriti, alimenti e secrezioni, ogni giorno percorrono il tubo digerente circa 10 litri. - il 90% è assorbito dallileo (arrivano al cieco circa 1000 ml) - il 90% è assorbito dal colon (volume fecale: circa 100 ml) - il colon può compensare fino a 4-5 litri Una riduzione anche modesta della capacità di assorbimento colico o una riduzione importante dellassorbimento ileale possono provocare diarrea, ma non tutte le diarree sinstaurano con questo meccanismo Va considerata una PSEUDODIARREA lemissione frequente di piccoli quantitativi di feci con componente mucosa, purulenta o ematica (patologie neoplastiche o flogistiche del sigma-retto

19 DIARREA - 2 Nella diarrea sono importanti non solo losservazione dei caratteri organolettici (specie presenza di sangue, feci normocromiche o biliari, steatorrea), ma anche ritmi, rapporti coi pasti, durata (diarree acute o croniche), concomitanza col dolore. Nel complesso, il sintomo è aspecifico, in quanto riscontrabile in numerose malattie, per lo più gastrointestinali, o un condizioni non francamente patologiche (banali intolleranze alimentari, stress, etc.) CLASSIFICAZIONE DELLE DIARREE Osmotiche: lassativi osmotici, malassorbimenti, intestino corto Secretorie: enterocoliti batteriche (endotossine), e virali, lassativi irritanti, sali biliari secondari, tumori intestinali ormonosecernenti Essudative: M. di Crohn e colite ulcerosa, colite ischemica, colite postattinica (da raggi), Da alterata motilità: colon irritabile, fattori psico-emozionali, reazioni neurovegetative, stati disendocrini e dismetabolici

20 STIPSI Ridotta frequenza dellevacuazione delle feci con loro permanenza nel colon o nel retto, associata o meno a difficoltosa evacuazione, in assenza di quadro occlusivo (distensione addome, alvo chiuso, vomito) Anche la stipsi si presta a interpretazioni soggettive che ne rendono difficile la valutazione. Si ammette che si possa parlare di stipsi per meno di due evacuazioni settimanali, ma esistono evacuazioni, anche più frequenti, ma molto difficoltose (DISCHEZIA) Le STIPSI sono di 2 tipi (entrambi nel m. di Hirschprung) Origine colica: di solito fattori alimentari, colite spastica, inattività e invalidità, m. neuromuscolari, stati depressivi, farmaci, m. disendocrine e dismetaboliche, disagio ambientale Importante: forme idiopatiche, con rallentato transito colico Origine ano-rettale (dischezia): numerose condizioni organiche o funzionali (ipertono del muscolo puborettale, alterazioni sensibilità o riflessi defecatori, prolasso mucoso, rettocele, etc.

21 TENESMO E INCONTINENZA Il TENESMO è una penosa, continua o ripetuta sensazione di stimolo alla defecazione. E sostenuta da - distensione/occupazione dellampolla rettale (fecalomi, neoplasie) - stimoli flogistici sulla mucosa Lampolla è facilmente raggiungibile sia con una esplorazione rettale che con un rettoscopio. Esiste pure un tenesmo vescicale (cistiti di varia origine) Lincontinenza fecale (esiste pure unincontinenza vescicale) è una riduzione o perdita della funzione di controllo volontario (o automatico durante il sonno) del passaggio di feci e gas attraverso lano. - Incontinenza maggiore: emissione involontaria di feci solide - Incontinenza minore: emissione involontaria di gas o feci liquide - Incontinenza paradossa: da distensione rettale e incontinenza dello sfintere anale interno (fecaloma)

22 ITTERO E un sintomo, spesso associato a PRURITO nella forma colestatica (ritenzione di sali biliari), ma anche un segno obiettivo generale. Consiste in una colorazione giallastra della cute, delle mucose visibili e delle sclere, provocato da un accumulo di bilirubina nei tessuti (livelli ematici >2mg/100 cc). La bilirubina è un prodotto del metabolismo dellemoglobina (vedi). Gli ITTERI sono classificabili in Emolitici (pre-epatici): - bilirubinemia indiretta Epatocellulari: - bilirubinemia indiretta o diretta Ostruttivi (meccanici): - bilirubinemia diretta Il solo di interesse chirurgico è lITTERO OSTRUTTIVO, che è di tipo colestatico (ma esiste pure una colestasi intraepatica)

23 ITTERO OSTRUTTIVO Sostenuto da: - calcolosi delle vie biliari (la sola colelitiasi non dà ittero) - neoplasie della testa del pancreas o delle vie biliari - altri fenomeni compressivi (pancreatiti) - tumori epatici primitivi o secondari occludenti le V.B. Anche le colangiti (o angiocoliti) possono dare colestasi, ma sono di interesse chirurgico solo se secondarie alle cause sopra elencate. Littero ostruttivo si associa a ipercromia urinaria, presente in tutti gli itteri, con caratteri di non sempre facile distinzione (iperbilirubinuria, iperurobilinuria), e a feci ipo-/ a-coliche (ipo-/ a-cromiche) Numerosi elementi anamnestici e obiettivi (e di laboratorio) possono essere indicativi di ittero ostruttivo. La conferma è strumentale (ecotomografia: dilatazione delle vie biliari; per maggiori dettagli, colangio-RMN e colangiografia retrograda endoscopica)


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