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LE COMPLICANZE Daniele Lazzàra S.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze Direttore: Dott. A. Petrini.

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1 LE COMPLICANZE Daniele Lazzàra S.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale S. Giovanni di Dio, Firenze Direttore: Dott. A. Petrini

2 COMPLICANZE COMUNI Infezione Infezione Allentamento asettico Allentamento asettico Tromboembolie Tromboembolie Fratture periprotesiche Fratture periprotesiche Lesioni neuro-vascolari Lesioni neuro-vascolari

3 P ROTESI D ANCA 1-3% nei primi impianti 1-3% nei primi impianti 3-5% nelle revisioni 3-5% nelle revisioni Staffilococco aureo ed epidermidis>50% Staffilococco aureo ed epidermidis>50% Gram negativi11% Gram negativi11% Anaerobi12% Anaerobi12% P ROTESI DI GINOCCHIO 1-2.5% nei primi impianti 1-2.5% nei primi impianti 5-6% nelle revisioni 5-6% nelle revisioni Fino al 10% nei pazienti a rischio (HIV+, obesi, diabetici, trapiantati, emofilici, A.R., ecc) Fino al 10% nei pazienti a rischio (HIV+, obesi, diabetici, trapiantati, emofilici, A.R., ecc) INFEZIONI

4 T IPO P RESENTAZIONE T RATTAMENTO Acute 1° mese Debridement postoperatorie Acute 1° mese Debridement postoperatorie Croniche >1° meseRimozione impianto Croniche >1° meseRimozione impianto Acute ematogene >1° mese Debridement o Acute ematogene >1° mese Debridement o rimozione impianto INFEZIONIClassificazione

5 INFEZIONIDiagnosi Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento, presenza di fistole a livello del tramite chirugico) Clinica (dolore, anche a riposo, gonfiore, arrossamento, presenza di fistole a livello del tramite chirugico) Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza dallintervento) Esami di Laboratorio (Ves, PCR elevate a distanza dallintervento) Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento, riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con granulociti marcati) Controlli strumentali (radiografia –segni di scollamento, riassorbimento osseo-, scintigrafia trifasica o, meglio con granulociti marcati)

6 INFEZIONITrattamento Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove infezioni postop., 18% insuccessi) Revisione in un tempo (maggiore percentuale di nuove infezioni postop., 18% insuccessi) Revisione in due tempi (rimozione della protesi, debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato, terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi) Revisione in due tempi (rimozione della protesi, debridement, lavaggio, impianto di spaziatore antibiotato, terpia antibiotica mirata e, dopo circa 2 mesi, reimpianto previa rimozione spaziatore, 8% insuccessi) Nelle infezioni a pochi giorni dallintervento: terapia antibiotica (salvataggio dellimpianto). Nelle infezioni a pochi giorni dallintervento: terapia antibiotica (salvataggio dellimpianto).

7 Quadriradiografici

8 ALLENTAMENTO ASETTICO IN SVEZIA IN SVEZIA Causa del 70% delle revisioni PTA Herbert e Malchau, Acta Orthop, % delle revisioni di PTG 44% delle revisioni di PTG Robertsson et al, Acta Orthop, 2001 Robertsson et al, Acta Orthop, 2001 Registro nordico delle PTA (Svezia, Norvegia, Danimarca) protesi dal 1995 al 2006 Havelin LI et al, Acta Orthop, 2009

9 I POTESI EZIOPATOGENETICHE NEGLI ANNI Sundfeld M et al, Acta Orthop, 77(2), 2006

10 E ZIOPATOGENESI MULTIFATTORIALE 1)Malattia da detriti (POLIETILENE, cemento, metalli, ceramica) 2)Micromovimenti delle componenti 3)Stress shielding (alterata distribuzione dei carichi tra protesi ed osso) 4)Alta pressione del liquido sinoviale (PTA) 5)Presenza di endotossine batteriche 6)Reattività individuale alla presenza del corpo estraneo –protesi (genetica)

11 La presenza di detriti (di dimensione sub-micron) attiva i macrofagi che li fagocitano liberando tutta una serie di citochine (proteine che fungono da messaggeri, IL1α, IL1β, IL6, TNFα, PGE2) che a loro volta: -richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la differenziazione e lattivazione dellattività osteoclastica e, dunque, di demolizione del patrimonio osseo -richiamano nuovi macrofagi, favoriscono la differenziazione e lattivazione dellattività osteoclastica e, dunque, di demolizione del patrimonio osseo -si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando esponenzialmente lattività destruente -si differenziano loro stessi in osteoclasti aumentando esponenzialmente lattività destruente -deprimono lattività osteoblastica -deprimono lattività osteoblastica M ALATTIA DA DETRITI (POLIETILENE)

12 Laumentata attività osteoclastica produce lacune ossee sempre più ampie (di forma ed estensione variabili), aumentando lo spazio articolare effettivo (Schmalzried et al, JBJS Am, 1992). I detriti possono circolare sempre più liberamente negli spazi sempre più ampi, aumentando le possibilità di contatto con losso periprotesico e, quindi, di instaurare nuovi processi infiammatori come quello appena descritto. Si giunge allallentamento della componente protesica Shen Z et al, Arthrtis Research & Therapy, 2006 M ALATTIA DA DETRITI (POLIETILENE)

13 Con tassi di usura lineare inferiori a 0.1 mm/anno sopravvivenza a 25 anni del 90 % Con tassi di usura lineare superiori a 0.2 mm/anno Sopravvivenza a 25 anni dello 0 (zero!) % Malattia da detriti (POLIETILENE) Rilievo clinico-Protesi di Charnley Sochart DH, Clin Orthop Rel Res, 1999

14 ALLENTAMENTO ASETTICO Diagnosi Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di alterazioni a livello del tramite chirurgico Clinica (dolore, classicamente al carico), assenza di alterazioni a livello del tramite chirurgico Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula leucocitaria) Esami di Laboratorio normali (Ves, PCR, formula leucocitaria) Controlli strumentali (radiografia mostra segni di scollamento, con note di riassorbimento osseo periprotesico più o meno gravi) Controlli strumentali (radiografia mostra segni di scollamento, con note di riassorbimento osseo periprotesico più o meno gravi) Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche) Controllo TC (presenza di ampie cavità litiche)

15 ALLENTAMENTO ASETTICO Trattamento REVISIONE IN UN TEMPO : REVISIONE IN UN TEMPO : -con protesi convenzionali (in caso di perdite di sostanza ossea risibili) -con protesi da revisione in casi con marcate perdite di sostanza ossea (sostegno per la protesi). Può essere indicata lapplicazione (prima della nuova protesi) di osso di banca, o autologo, a colmare le lacune ossee.

16 A LLENTAMENTO ASETTICO Quadri radiografici

17 F RATTURE PERIPROTESICHE PROTESI GINOCCHIO F RATTURA FEMORE DISTALE (0,3-2,8%) F RATTURA FEMORE DISTALE (0,3-2,8%) F RATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,4-1,7%) F RATTURA TIBIA PROSSIMALE (0,4-1,7%) F RATTURA ROTULA (0,05% fino al 21% se protesizzata) F RATTURA ROTULA (0,05% fino al 21% se protesizzata) Traumatismi (bassa energia) Traumatismi (bassa energia) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte, specie se tibiali, oppure osteosintesi)

18 F RATTURE PERIPROTESICHE Quadri radiografici ginocchio

19 F RATTURE PERIPROTESICHE PROTESI ANCA F RATTURE INTRAOPERATORIE IATROGENE (<0,2%) F RATTURE INTRAOPERATORIE IATROGENE (<0,2%) F RATTURE POSTOPERATORIE (1% primi impianti, 7-8% revisioni) F RATTURE POSTOPERATORIE (1% primi impianti, 7-8% revisioni) C LASSIFICAZIONE a)Fratture regione trocanterica b)Frattura diafisaria (senza estensione distalmente allapice dello stelo) c)Frattura che si estende distalmente allapice dello stelo 1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea) 1 (se lo stelo è stabile) -2 (se lo stelo è instabile) -3 (se lo stelo è instabile ed è associata di perdita di sostanza ossea) Traumatismi (bassa energia) Traumatismi (bassa energia) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione) Ricovero e trattamento in urgenza (incruento in caso di fratture composte trocanteriche, oppure osteosintesi-revisione)

20 F RATTURE PERIPROTESICHE Quadri radiografici anca F RATTURA B2 F RATTURA C1

21 L ESIONI NEURO - VASCOLARI Iatrogene P ROTESI D ANCA LESIONI NERVOSE (sciatico, gluteo, femorale, otturatorio) 0.6-3% nei primi impianti 0.6-3% nei primi impianti fino 6% nelle revisioni fino 6% nelle revisioni LESIONI VASCOLARI (vasi iliaci, femorali, glutei, otturatori) 0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome) 0,2-0,3% dei casi, revisioni (viti intra-addome) P ROTESI DI GINOCCHIO LESIONI NERVOSE (sciatico popliteo esterno -SPE-) % dei casi % dei casi LESIONI VASCOLARI (eccezionali)

22 P ROBLEMATICHE SPECIFICHE P ROTESI D ANCA I NSORGENZA DI OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE I NSORGENZA DI OSSIFICAZIONI ETEROTOPICHE L USSAZIONE DELLA PROTESI L USSAZIONE DELLA PROTESI P ROTESI DI GINOCCHIO R IGIDITA (4-12% ROM °) R IGIDITA (4-12% ROM °) I NSTABILITÀ (1-2% dei casi) I NSTABILITÀ (1-2% dei casi)

23 O SSIFICAZIONI ETEROTOPICHE

24 L USSAZIONE (0,3-9% / 2-3%)

25 E ZIOLOGIA MULTIFATTORIALE Dimensione delle teste femorali Dimensione delle teste femorali Via di accesso Via di accesso Ricostruzione dei tessuti molli Ricostruzione dei tessuti molli Età Età Sesso Sesso Patologia Patologia Comorbilità (m. neuro-muscolari) Comorbilità (m. neuro-muscolari) Posizionamento delle componenti Posizionamento delle componenti

26 21047 impianti ( ), teste 22, 28 o 32 mm -via antero-laterale43.5% -via transtrocanterica39.2% -via postero-laterale17.3% Rischio di lussazione per diametro delle teste e via di accesso, dopo 10 anni e via di accesso, dopo 10 anni Luso delle teste di più grande diametro porta significativi benefici essenzialmente negli interventi eseguiti attraverso la via postero-laterale, dato che nellapproccio laterale le percentuali di rischio a seconda dei diametri utilizzati varia solo dal 2.4 al 3.8%

27 POSIZIONAMENTO DELLE COMPONENTI PROTESICHE N) Protesi non lussate PD) Protesi con lussazione posteriore AD) Protesi con lussazione anteriore

28 -140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre -140 protesi totali (135 paz.), teste 36 mm ed oltre -3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57) -3 gruppi: luss.ric.(29), rev.non per luss.(54), primo imp.(57) 16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8) 16 reinterventi (follow-up medio 5.5 aa, da 1 a 16.8) 6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo 6 lussazioni recidivanti (4%), 3 nel I, 1 nel II e 2 nel III gruppo T UTTE LE LUSSAZIONI SONO STATE CAUSATE DA MALPOSIZIONAMENTO DELLA COMPONENTE ACETABOLARE

29 Descrizione dei 6 casi di revisione cruenta per lussazione recidivante ! I II III IV V VI

30

31 LUSSAZIONE DELLE P.T.A. -D IAGNOSI : clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dellanca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino -T RATTAMENTO : Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede allapprofondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dellorientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti). Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede allapprofondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dellorientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti). LUSSAZIONE DELLE P.T.A. -D IAGNOSI : clinica (improvvisa, invalidante impotenza funzionale, di solito dopo un movimento di rotazione dellanca o dopo una caduta), confermata dalla radiografia del bacino -T RATTAMENTO : Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Incruento (riduzione della lussazione, di solito in sedazione, ed applicazione di tutore per la coxo-femorale) Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede allapprofondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dellorientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti). Cruento, nei casi di multiple recidive o di lussazioni irriducibili incruentemente. Nel primo caso si procede allapprofondimento dei motivi delle lussazioni (mediante studio TC dellorientamento delle componenti protesiche), nel secondo si esegue di solito una riduzione cruenta (repertando spesso tessuti molli –capsula articolare- interposti).

32 GRAZIE


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