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Il trattamento ottimale dellIctus Carlo Cappelletti Medicina – Stroke Unit San Giovanni di Dio Firenze 1 Novità in tema di aterotrombosi 3 Ottobre 2009.

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1 Il trattamento ottimale dellIctus Carlo Cappelletti Medicina – Stroke Unit San Giovanni di Dio Firenze 1 Novità in tema di aterotrombosi 3 Ottobre 2009 Ospedale San Giovanni di Dio Firenze

2 Studio PROSIT-1: distribuzione dei ricoveri per ictus nelle diverse U.U.O.O. in 7 regioni italiane 07/02/20142

3 Trattamenti: Ictus Ischemico Acuto Clinical evidence, Issue 2, 2002 TUTTI < 2 SETT 2-5% < 3h 75% < 48h 7 febbraio 20143

4 Dati espressi come odds ratio (con intervallo di confidenza al 95%)) *Cochrane collaboration 2008 N pazienti MorteMorte o istituto Stroke ward vs general medical ward 4261 0,83 (0,71-0,96) 0,80 (0,70-0,90) Mixed rehabilitation ward vs general medica ward 630 0,91 (0,58-1,42) 0,71 (0,51-0,99) Mobile stroke team vs general medical ward 699 1,03 (0,74-1,42) 1,16 (0,84-1,60) Stroke ward vs mobile stroke team304 0,35 (0,19-0,65) 0,40 (0,23-0,68) Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (review)* 7 febbraio 20144

5 METAANALISI COCHRANE NNT 33 per prevenire 1 decesso NNT 20 per assicurare 1 dimissione a casa in condizione di autonomia Stroke Unit Trialists Collaboration Stroke 2002; The Cochrane Library, Issue 2 7 febbraio 20145

6 Studio PROSIT Lancet 2007; 369:299-305 7 febbraio 20146

7 Lancet 2007; 369:299-305 Studio PROSIT 7 febbraio 20147

8 PER QUALE MOTIVO? Monitoraggio clinico e strumentale Riduzione delle complicanze secondarie Mobilizzazione e riabilitazione precoce Utilizzo di protocolli standardizzati di diagnosi e terapia 87 febbraio 2014

9 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 20149

10 COMPLICANZE RILEVATE DAL MONITORAGGIO Cavallini A et al, Stroke 2003; 34:2599 7 febbraio 201410

11 Monitoraggio clinico durante trombolisi e.v. Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Saturazione O 2 Frequenza respiratoria Temperatura corporea ECG Evoluzione neurologica mediante NIHSS TC cranio di controllo tra la 22° e la 36° ora 7 febbraio 201411

12 Monitoraggio delle funzioni vitali e neurologiche Monitoraggio continuo – Frequenza cardiaca – Saturazione di O2 Monitoraggio discontinuo – Pressione arteriosa (sfigmomanometro automatico) – Vigilanza / GCS, pupille – Stato neurologico (Scala NIH) 7 febbraio 201412

13 Raccomandazione 11.1Grado D Nelle prime 48 h dall'esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico. Questo va proseguito in caso di instabilità clinica. 7 febbraio 201413

14 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201414

15 Funzione respiratoria e protezione delle vie aeree Una ossigenazione adeguata può preservare la penombra ischemica Migliora lossigenazione ematica con la somministrazione di O2>2l/min (guidata da SatO2) Rischio di aspirazione nei pz con paralisi bulbare/pseudobulbare e ridotta vigilanza: posizionamento, considera tracheostomia Lipoventilazione può essere dovuta ad alterato pattern respiratorio protezione meccanica delle vie aeree Rischio di ostruzione delle vie aeree (vomito, ipotonia muscolare orofaringea): protezione meccanica delle vie aeree 7 febbraio 2014

16 Raccomandazione 11.5Grado D Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO 2 <92%). In caso di ipossiemia moderata, in assenza di alterazioni del respiro, è indicata la somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min, avviando la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno da ridurre successivamente in base ai dati di SaO 2. 7 febbraio 201416

17 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201417

18 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, superano i 140 mm Hg, iniziare l'infusione continua e.v. di un agente antipertensivo come la nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio (0,5-1,0 mg/kg/min), di cui però va attentamente monitorizzato il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro capacità di aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento trombolitico con t-PA.

19 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hg, o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario. Il labetalolo è sconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe della conduzione. In questi casi può essere usato lurapidil (10- 50 mg in bolo, ovvero infusione 0,15-0,5 mg/min). I pazienti che richiedono più di due dosi di labetalolo o altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arteriosa sistolica <185 mm Hg o diastolica <110 mm Hg, non sono generalmente candidati alla terapia trombolitica

20 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se il valore di pressione sistolica è di 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d'emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di P.A. giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica.

21 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Non è indicato l'uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di somministrazione

22 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm Hg o pressione arteriosa media >130 mm Hg La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamente la comparsa di deterioramento Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm Hg o diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata

23 Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e la bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.

24 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201424

25 Temperatura La febbre è un elemento prognostico sfavorevole. Laumento della temperatura è di per sé causa di danno cerebrale; lipotermia riduce il danno in modelli animali e clinico-sperimentali. Nello stroke acuto la febbre può essere un marker di gravità o segno di complicanza infettiva 7 febbraio 201425

26 Aumentata liberazione di neurotrasmettitori Aumentata produzione di radicali liberi Rottura della barriera ematoencefalica Incremento delle onde di depolarizzazione nella zona di penombra ischemica Inibizione delle proteinasi Facilitazione della proteolisi del citoscheletro neuronale Ipertermia: Meccanismi di Danno Del Brutto O. Rev Neurol 2004; 38:1050-1055 7 febbraio 201426

27 Temperatura media in 166 pazienti con infarto cerebrale grave, SSS 25 allingresso Temperatura media in 84 pazienti con emorragia cerebrale grave, SSS 25 allingresso Boysen et al. Stroke 2001; 32:413-417 Gravità dello stroke e temperatura 7 febbraio 201427

28 7 febbraio 2014 The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556 Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group,. N Engl J Med 2002;346:549-556 28

29 Author/yearN PtsMortality % Serious adverse events % Naritomi et al 1996?? Schwab et al 1998254440 Kammersgaard 2000171218 Schwab et al 2001503848 Georgiadis et 2001617100 Kriger et al 2001103050 Georgiadis 2002194778 De Georgia 2004402856 Lyden 2005161956 Guluma 20061099 Kollmar 20091000 total203

30 Questioni aperte Quali pazienti trattare? Entro quanto tempo dallesordio dellictus? Durata ottimale dellipotermia? Quale tecnica? Quale temperatura? Rewarming? Associare altri trattamenti? E efficace?

31 Sintesi 11-1 Dati sia sperimentali che clinici indicano che lipertermia è dannosa a livello della lesione ischemica ed è associata sia ad un peggioramento clinico che ad un peggior esito funzionale. Lipotermia ha un effetto neuroprotettivo. Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale presenta ipertermia nellarco delle 48 ore dallinsorgenza 7 febbraio 201431

32 Raccomandazione 11.11Grado D Nei pazienti con ictus acuto è indicata la correzione farmacologica dell'ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di 37°C. 7 febbraio 201432

33 Raccomandazione 11.12Grado D In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l'immediata ricerca della sede e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato. 7 febbraio 201433

34 Raccomandazione 11.13Grado D In pazienti immunocompetenti non è indicata l'attuazione di profilassi antibiotica. 7 febbraio 201434

35 La temperatura deve essere misurata almeno 4 volte al dì in fase acuta. Se >37°C somministrare paracetamolo (almeno 500 mg ogni 4 ore) e/o applicare borse del ghiaccio (alla radice degli arti ed al collo); alternativa farmacologica ibuprofen 400 mg ogni 4 ore. Temperatura 7 febbraio 201435

36 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201436

37 Diabete e Iperglicemia Storia di diabete: diabete già diagnosticato; conoscenza della terapia domiciliare. Diabete non conosciuto: iperglicemia (glicemia a digiuno 126 mg/dl o glicemia random 200 mg/dl) rilevata durante lospedalizzazione e confermata dopo lospedalizzazione con criteri diagnostici standard. Iperglicemia correlata allospedalizzazione (da stress): iperglicemia (glicemia a digiuno 126 mg/dl o glicemia random 200 mg/dl) rilevata durante lospedalizzazione che ritorna a valori normali dopo la dimissione. ADA Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus 7 febbraio 201437

38 Prevalenza Della Iperglicemia in Pazienti Con Ictus Cerebri Iperglicemia: 20- 50% Diabete noto: 8- 20% Diabete o IGT sconosciuti: 5- 28% Iperglicemia da stress: 10- 20% Scott JK, Stroke 1999; 30: 793- 799 7 febbraio 201438

39 Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911 The Relationship between Acute Illness and Hyperglycemia 7 febbraio 201439

40 Diabete e Iperglicemia: Mortalità Intraospedaliera Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982 7 febbraio 201440

41 Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367 Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU) 7 febbraio 201441

42 SPREAD (Raccomandazione 11.21, grado D): in pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia insulinica ESO (European Stroke Organization) obiettivo glicemico < 180 mg/ dl AHA/ASA (American Heart and Stroke Association): le prove indicano che la iperglicemia (>140 mg/dl) durante le prime 24 ore dallo stroke è associata a cattiva prognosi e.. dovrebbe essere trattata con insulina (Livello 2a, Grado C) Raccomandazioni Linee Guida 7 febbraio 201442

43 Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911 Recommended Target Blood Glucose Levels for Hospitalized Patients 7 febbraio 201443

44 7 febbraio 201444

45 Iperglicemia e trombolisi Admission glucose level and clinical outcome in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002 59;669-674 Cerebral hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. 2001 Neurology 57: 1603– 1610 Dynamic of Hyperglycemia as a Predictor of Stroke Outcome in the ECASS II trial. Stroke 2008 ; 39:2749 Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis Diabetes Care April 2009 vol. 32 no. 4 617-622

46 Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis The Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators Diabetes Care 32: 4, 2009

47 Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults A Meta-analysis.RS Wiener et al.JAMA. 2008;300(8):933-944.

48 Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults.A Meta-analysis. RS Wiener MD et al.JAMA. 2008;300(8):933-944 29 RCT for 8432 pts for this meta-analysis Hospital mortality did not differ between tight glucose control and usual care overall (21.6% vs 23.3%; RR, 0.93; 95% confidence interval [CI], 0.85-1.03) Tight glucose control was associated with significantly decreased risk of septicemia (10.9% vs 13.4%; RR, 0.76; 95% CI, 0.59-0.97) with increased risk of hypoglycemia (glucose 40 mg/dL; 13.7% vs 2.5%; RR, 5.13; 95% CI, 4.09-6.43).

49 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297, 2009 3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl) 3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl) primary end point,death from any cause within 90 days after randomization. 829 (27.5%) in the intensive-control 751 (24.9%) in the conventional-control group died (odds ratio Intensive Control, 1.14; 95% CI,1.02 to 1.28; P=0.02).

50 Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297 March 26, 2009 Number 13 Primary end point,death from any cause within 90 days after randomization 3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl) 3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl. Severa ipoglicemia (BG< 40mg dl): IIT 6,8% vs 0.5% UC

51 Van den Berghe G, N Engl J Med 2001 Van den Berghe G, N Engl J Med 2006 Effects of Intensive Insulin Therapy in the ICU La terapia insulinica ha aumentato lincidenza di grave ipoglicemia (BG <40 mg/dL) di 6 volte 18.7% vs 3.1%, P<0.001 6 volte 18.7% vs 3.1%, P<0.001 … lanalisi statistica ha identificato lipoglicemia quale fattore di rischio indipendente di morte

52 Copyright ©2009 Canadian Medical Association or its licensors Griesdale D et al. CMAJ 2009;180:821-827 Risk ratios of mortality in clinical trials comparing intensive insulin therapy (IIT) to conventional glycemic control stratified by type of ICU Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data

53 Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke (THIS).A Randomized Pilot Trial Stroke. 2008;39:384-389 46 pts randomized (31 IIT and 15 UC ). Target glucose <7.2 mmol/L (<130 mg/dL) in IIT group and <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) in the usual-care group. Glucose was monitored every 1 to 2 hours, Protocol treatments for 72 h; clinical outcomes assessed at 3 months. Final clinical outcomes were nonsignificantly better in the aggressive- treatment group.

54 Riduzione della glicemia > 2mmol/l correla nelle prime 24 h con mortalità 34% vs 22% (p=0.009)

55 Trattamento intensivo della iperglicemia nello stroke acuto 1.target glicemico 2.velocità raggiungimento del target glicemico 3.implementazione di protocolli omogenei sistemi di rilevazione ( capillare,venoso) definizione di usual care adozione del cut off della ipoglicemia

56 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201456

57 Raccomandazione 11.7Grado D Nei pazienti con ictus acuto è indicato il mantenimento di una adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi da somministrare sulla base di un accurato bilancio idrico. 7 febbraio 201457

58 Raccomandazione 11.9Grado D non sono indicate Le soluzioni contenenti glucosio non sono indicate dati gli effetti sfavorevoli dell'iperglicemia sullesito neurologico. 7 febbraio 201458

59 Raccomandazione 11.8Grado D non è indicata Nei pazienti con ictus acuto la somministrazione di soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45 %, glucosio 5%) non è indicata per il rischio di incremento dell'edema cerebrale. 7 febbraio 201459

60 Raccomandazione 11.10Grado D Nei pazienti con ictus acuto la soluzione fisiologica è indicata quale cristalloide di scelta per fluidoterapia. 7 febbraio 201460

61 Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 7 febbraio 201461

62 MalnutritoNormaleSovrappeso Indipendente Dipendente Deceduto Studio FOOD – Prognosi a 6 Mesi 7 febbraio 201462

63 VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA ESAME CLINICO LIVELLO DI COSCIENZA DISFONIA TOSSE VOLONTARIA FUORIUSCITA INVOLONTARIA DI SALIVA ASIMMETRIA NELLA SENSIBILITA- MOVIMENTI DEL VOLTO 7 febbraio 2014 63

64 VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA Sebbene la valutazione con videofluoroscopia possa essere necessaria in una percentuale intorno al 20% dei pazienti, l'approccio con il test dell'acqua è molto utile come metodo di screening ed è attualmente il più usato TEST DELLA DEGLUTIZIONE: Procedura Pz. seduto in posizione eretta Mento retratto Ambiente tranquillo 10 ml di acqua per 3 volte 7 febbraio 201464

65 Raccomandazione 11.17 aGrado B Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale. È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti. 7 febbraio 201465

66 Martino R. Stroke 2005; 36:2756-2763 Rischio Di Polmonite in Pazienti Con Disfagia 7 febbraio 201466

67 PEG/SNG Nei soggetti in nutrizione enterale si è valutata una maggiore frequenza di polmoniti ab ingestis nei Pazienti nutriti con sonda : 28%, che in quelli nutriti con PEG (6%). Norton B. BMJ 1996; 312:13-16. 7 febbraio 201467

68 Sondino NG e PEG PEG associata ad un significativamente piu bassa percentuale di mortalità (OR 0,28 IC 0,09-0,89) e di fallimenti, rispetto al sondino naso gastrico, ed a migliori indici nutrizionali, come il peso, la circonferenza del braccio, l albuminemia. The Cochrane Collaboration 2007, Issue 1 7 febbraio 201468

69 La terapia farmacologica 7 febbraio 201469

70 RCT Active arm 0%6%10%15%20%25% 40%50%55%45% 2% 4% 8% Lancet 2007; 369: 275-282. SITS-MOST Results SITS-MOST main outcomes 2003-2005, compared with active arms of randomised controlled trials (proportions and 95% confidence intervals) Preliminary Clinical Outcome, 95% CI Mortality 701/ 6218 SICH (any worsening + any bleeding) 468/ 6438 6.77.37.9 10.511.312.1 53.554,856.0 Independence 3 months (mRankin0-2) 3362/ 6136

71 N Engl J Med 2008;359:1317-1329

72 oltre le 6 ore Trattamento dello stroke ischemico Entro tre ore tra 4.30 e 6 ore o controind. TS NIH < 5 (dubbio, Non se afasia o Emianopsia) NIH < 25NIH > 25 Terapia: TAO o antiaggregante e/o TEA Trombolisi e.v. occlusione a. basilare Dimostrazione di occlusione vascolare Consulenza neuroradiologia interventistica per trattamento endovascolare tra 3 e 4,30 ECASS III> Vantaggio Trombolisi e.v. occlusione a. basilare 07/02/2014Cernobbio, XIV Congresso Nazionale FADOI72

73 Raccomandazione 10.5Grado A L'ASA (160-300 mg/die) è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante. GPP: Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il dosaggio di 300 mg. 7 febbraio 201473

74 Raccomandazione 10.6Grado A non è indicato Luso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dellictus ischemico. 7 febbraio 201474

75 del Zoppo G. N Engl J Med 2006;354:553-555 The Neurovascular Unit 7 febbraio 201475

76 Shuaib A et al. N Engl J Med 2007;357:562-571 SAINT – II Study Primary Outcome at 90 Days According to the Score on the Modified Rankin Scale 7 febbraio 201476

77 7 febbraio 201477

78 Raccomandazione 10.9 aGrado A non è indicato Luso di farmaci neuroprotettivi non è indicato nel trattamento dellictus ischemico acuto. 7 febbraio 201478

79 Main results Seven trials involving 453 people were included. Details of trial quality that may relate to bias were not available from most trials. No difference was shown in the odds of death within one year (odds ratio 1.08, 95% confidence interval 0.68 to 1.72). Treatment did not appear to improve functional outcome in survivors. Six trials reported neurological impairment but pooling the data was impossible because no common scale or time interval was used. The results were inconsistent between individual trials. The only adverse effects reported were small numbers of gastrointestinal bleeds, infections and deterioration of hyperglycaemia across both groups. Results unchanged since last update. Authors' conclusions There is not enough evidence to evaluate corticosteroid treatment for people with acute presumed ischaemic stroke. Conclusions unchanged since last update. Corticosteroids for acute ischaemic stroke Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM No evidence of benefit from corticosteroids for acute ischaemic stroke 7 febbraio 201479

80 Raccomandazione 10.9 bGrado A non sono indicati I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dellictus ischemico acuto. 7 febbraio 201480

81 07/02/201481


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