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FARMACI COADIUVANTI PER LANALGESIA INTRATECALE FARMACI COADIUVANTI PER LANALGESIA INTRATECALE Facoltà di MEDICINA E CHIRURGIA Cattedra di Anestesia e Rianimazione.

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1 FARMACI COADIUVANTI PER LANALGESIA INTRATECALE FARMACI COADIUVANTI PER LANALGESIA INTRATECALE Facoltà di MEDICINA E CHIRURGIA Cattedra di Anestesia e Rianimazione GARAVAGLIA MARCO M.

2 IL DOLORE Meccanismo della trasduzione nocicettori periferici Meccanismo della trasmissione vie di trasmissione specifiche + centri preposti allelaborazione degli input algici a partenza periferica Meccanismo della modulazione vie discendenti responsabili di meccanismi endogeni di modulazione e controllo dellinformazione dolorosa a vari livelli Meccanismi neurochimici (ex. PG, serotonina, sostanza P, …)

3 DOLORE CRONICO (ex. neoplastico) TRATTAMENTO DEL DOLORE Anestesia regionale FANS Oppioidi Stimolazione elettrica transcutanea DOLORE ACUTO (ex. postoperatorio) VIA INTRATECALE EPIDURALE SUBARACNOIDEA Schema OMS Terapia farmacologica 1) FANS 2) Oppioidi deboli 3) Oppioidi forti Adiuvanti Tecniche di neurolesione Tecniche di neuromodulazione

4 INTRATECALE VS. SISTEMICA Dosi più basse (fino a 1/300 per la via subaracnoidea) Minore rischio di effetti collaterali sistemici Posologia precisa Facili e rapidi aggiustamenti della dose Potente analgesia (senza interferire con le funzioni motorie) Maggiore pain-relief Applicazione continua e diretta nella regione del midollo spinale (soprattutto per dolore cronico)

5 ANALGESIA BILANCIATA : oppioidi + adiuvanti (OMS) QUANDO Impossibilità di utilizzare gli oppioidi OBIETTIVO Livello analgesico adeguato mantenibile nel tempo, minimizzando gli effetti collaterali legati ai farmaci impiegati effetti collaterali importanti rischio di tolleranza

6 CARATTERISTICHE FARMACI COADIUVANTI Incrementare lanalgesia ANALGESICI COADIUVANTI Intervenire sugli effetti collaterali degli oppioidi e sui sintomi associati al dolore Proprietà Requisiti analgesici coadiuvanti i.t. 2. Sicurezza valutazione per neurotossicità 1. Efficacia analgesica in vari modelli di dolore 3. Effetti collaterali tollerabili 5. Altre proprietà duso vantaggiose per lanalgesia 4. Via loco-regionale migliore vs. sistemica

7 COADIUVANTI I.T. DI IMPIEGO CORRENTE NUOVE MOLECOLE CALCITONINA MIDAZOLAM DROPERIDOLO STUDI: 1. Animale 2. Uomo CLONIDINA ( 2 -agonista centrale) NEOSTIGMINA (Parasimpaticomimetico) KETAMINA (Anestetico) ADENOSINA ( 1 - agonista) NSAID S

8 CALCITONINA USO CLINICO (patologie con elevato turn-over osseo) USO CLINICO (patologie con elevato turn-over osseo) Malattia ossea di Paget Pazienti ipercalcemici con carcinoma Osteoporosi post-menopausale CHIMICA Ormone polipeptidico di 32 aminoacidi Inibizione riassorbimento osseo su osteoclasti Ipocalcemizzante su osso, rene, intestino PROPRIETA PRINCIPALI Iperparatiroidismo primario QUALE RUOLO NELLANALGESIA I.T. ?

9 IPOTESI SUL MECCANISMO DAZIONE * I recettori oppioidi e il sistema serotoninergico NON sono coinvolti * Coinvolgimento del sistema catecolaminergico * Alterazione del flusso di calcio attraverso i neuroni * Interferenza con il sistema PG * Aumento della reattività di sostanze - endorfino-simili * Legame con recettori ad alta specificità per il CGRP CALCITONINA E ANALGESIA I.T. DA STUDI SU ANIMALI NEUROTOSSICITA NON sono state riscontrate lesioni istologiche di alcun tipo

10 CALCITONINA E ANALGESIA I.T. DOLORE CRONICO DA STUDI NELLUOMO DOLORE ACUTO 100 UI in infusione epidurale in pazienti neoplastici con metastasi ossee, quando: * terapia con oppioidi inefficace * necessità di ridurre gli oppioidi per aumento degli effetti collaterali NON vi sono ancora dati significativi CGRP (calcitonin gene-peptide related) CGRP (calcitonin gene-peptide related) * E ampiamente distribuito nel SNC e nel midollo spinale * Interagisce con numerose sostanze (ex. sostanza P) * E coinvolto in un ampio numero di processi neuro-metabolici ( neuromodulatore) Possibile ruolo nel controllo del dolore Possibile ruolo nel controllo del dolore

11 DROPERIDOLO USO CLINICO Neuroleptoanestesia Psicosi Antiemetico (nausea e vomito postoperatori) CHIMICA Neurolettico della famiglia dei butirrofenoni QUALE RUOLO NELLANALGESIA I.T.? Antagonista recettore dopaminico Antagonista della 5-idrossitriptamina PROPRIETA PRINCIPALI Agonista 1 + debole agonista 2 Sedazione perioperatoria

12 DROPERIDOLO E ANALGESIA I.T. 2.5 mg per via subarac. e mg per via epid. potenziano gli effetti degli oppioidi e riducono la tolleranza indotta dagli stessi DA STUDI SU ANIMALI IPOTESI SUL MECCANISMO DAZIONE NEUROTOSSICITA DA STUDI NELLUOMO ALTRI EFFETTI UTILI * Nel postoperatorio 2.5 mg per via epid.riducono nausea-vomito- prurito causati da oppioidi * Riduzione vomito da CMT * Proprietà -agonista * Coinvolgimento sistema dopaminergico cerebrale NON si riscontrano lesioni istologiche Dati contrastanti anche se 2.5 mg per via epid. sembrano potenziare lanalgesia DOLORE CRONICO DOLORE ACUTO

13 MIDAZOLAM USO CLINICO Premedicazione-induzione- mantenimento anestesia generale Amnesico - sedativo - ipnotico Potenzia lattività del GABA legandosi a siti specifici adiacenti al recettore GABA A PROPRIETA PRINCIPALI QUALE RUOLO NELLANALGESIA I.T.? CHIMICA Benzodiazepina idrosolubile a bassi valori di pH, che diventa lipofila a pH fisiologico passa barriera emato-encefalica

14 MIDAZOLAM E ANALGESIA I.T. NEUROTOSSICITA IPOTESI SUL MECCANISMO DAZIONE DA STUDI SU ANIMALI * Riscontro lesioni istologiche della barriera emato-encefalica e del midollo spinale * NON dati definitivi per possibili lesioni catetere-indotte DA STUDI NELLUOMO Aggiunge effetti analgesici centrali, sedativi e amnesici allanalgesia spinale sia nel dolore cronico che postoperatorio DOSI EPIDURALI: * 0.05 mg/Kg a bolo; * mg in infusione continua per 12 ore 1. Interferenza con neurotrasmissione delle informazioni dolorifiche afferenti 2. Azione anestetica locale sui nervi afferenti al midollo spinale

15 CONCLUSIONI Far precedere una sostanziosa sperimentazione animale allimpiego di nuovi farmaci coadiuvanti per via i.t. nelluomo LANALGESIA BILANCIATA rappresenta un giusto approccio al trattamento del dolore Necessità di trial clinici randomizzati, controllati La scelta del trattamento coadiuvante deve avvenire sulla base della Evidence Based Medicine Migliorare la QUALITA DELLA VITA nel paziente con dolore Migliorare la QUALITA DELLA VITA nel paziente con dolore Calcitonina, droperidolo e midazolam sono farmaci diversi tra loro ma accomunati da un possibile impiego come coadiuvanti


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