La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

EMICRANIA: RAZIONALE PER UNA SCELTA TERAPEUTICA BASATA SULLEVIDENZA A cura della Dott.ssa Maria Abbate Centro Cefalee per la diagnosi e terapia delle cefalee.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "EMICRANIA: RAZIONALE PER UNA SCELTA TERAPEUTICA BASATA SULLEVIDENZA A cura della Dott.ssa Maria Abbate Centro Cefalee per la diagnosi e terapia delle cefalee."— Transcript della presentazione:

1 EMICRANIA: RAZIONALE PER UNA SCELTA TERAPEUTICA BASATA SULLEVIDENZA A cura della Dott.ssa Maria Abbate Centro Cefalee per la diagnosi e terapia delle cefalee Policlinico Universitario di Messina

2 Obiettivi del trattamento sintomatico Risoluzione del dolore e dei sintomi associati Rapida ripresa delle prestazioni psicofisiche Dati tratti da Buzzi MG, Sances G. Terapia delle cefalee primarie. In: Nappi G, Manzoni GC, la Cefalea nella pratica clinica, Masson edn 2000, Dati tratti da Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Trattamento acuto Ergot-derivati TriptaniFANS

3 ERGOT- DERIVATI Ergotamina Diidroergotamina Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Maier HW. Lergotamine inhibitteur du sympathique etudie en clinique, comme moyen dexploration et comme agent therapeutique. Rev Neurol 1926, 33: Lefficacia di ergotamina (1-5 mg) vs placebo è stata dimostrata in 6 studi In un solo studio lergotamina (2-3 mg) non si è dimostrata superiore al placebo

4 Ergotamina (1-2 mg) vs FANS Ergotamina + Caffeina (2+200 mg) vs Triptani > a.acetilsalicilico (500 mg) = a.tolfenamico (200 mg ) = naprossene sodico (825 mg) < Sumatriptan (100 mg) < Eletriptan (40-80 mg) Ergotamina Studi comparativi Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migraine medication-a review. Cephalalgia 2004, 24: Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

5 Via di somministrazione Dose iniziale (mg) Dose massima/attacco (mg) Orale26 Intranasale Rettale14 Intramuscolare Ergotamina Vie di somministrazione e dosi raccomandate Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

6 D i i d r o e r g o t a m i n a Lefficacia della diidroergotamina nella formulazione spray nasale (1-3 mg) vs placebo è stata dimostrata in 9 studi in doppio cieco La diidroergoatmina nella formulazione spray nasale (1+1 mg) e sottocutanea (1 mg) è risultata meno efficace in 2 studi comparativi con sumatriptan, formulazione sottocutanea (6 mg) Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

7 Agonismo Recettori α-adrenergici α 1, α 2 Recettori serotoninergici 5-HT 1B/1D, 5-HT 1F, 5-HT 1A, 5-HT 2 Recettori dopaminergici D 2 Ergot-derivati Affinità recettoriali Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

8 Recettori α, 5-HT 1B, 5-HT 2 Recettori α 1, α 2 Recettori D 2, 5-HT 1A Vasocostrizione non selettiva Sincope, ipotensione ortostatica Nausea, vomito Ergot-derivati Effetto farmacologico Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Markowitz S, Saito K, Moskowitz MA. Neurogenically mediated plasma extravasation in dura mater: effect of ergot alkaloids. A possible mechanism of action in vascular headache Cephalalgia 1988, 8: Azione vasocostrittrice (5-HT1B) Azione neurale (5-HT1D/1F) L effetto anti-emicranico è dato da:

9 ControindicazioniEffetti collaterali: patologie vascolari cardiache, periferiche e cerebrali, ipertensione, epatopatie, nefropatie, sepsi, ulcera peptica, gravidanza, assunzione contemporanea di triacetiloleandomicina Acuti: nausea/vomito, diarrea, dolore addominale, parestesie delle estremità distali, crampi agli arti inferiori, tremori, vertigini, sincope, angina pectoris, claudicatio intermittente Cronici: disturbi ischemici cerebrali e periferici, ipertensione, tachi- bradicardia, disturbi renali, cefalea Ergot-derivati Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

10 Inibiscono la sintesi di prostaglandine (PGs) dallacido arachidonico, bloccando lenzima ciclossigenasi (COX). il loro effetto nellemicrania sarebbe dovuto oltre che ad unazione periferica (PGs vascolari) anche ad unazione centrale mediata sia dallinibizione della sintesi di PGs a livello neuronale che dallinterazione con i sistemi serotoninergici/oppiatergici. Controindicazioni: ulcera peptica, diatesi emorragica Effetti collaterali: nausea, epigastralgia, vertigini, sonnolenza FANS Meccanismo dazione generale e nellemicrania Tfelt-Hansen P, Rolan P. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Cashaman JN. The mechanisms of action on NSAIDs in anlgesia. Drugs 1996, Suppl.5:

11 Sumatriptan (100 mg) > a.acetilsalicilico (1000 mg) + metoclopramide (10 mg) = lisina acetilsalicilato + metoclopramide (10 mg) = ac. tolfenamico (200 mg) = diclofenac-K (50 e 100 mg) FANS Studi comparativi Lefficacia dei FANS vs placebo è stata dimostrata in 23 studi in doppio cieco Zolmitriptan (2.5 mg) = a.acetilsalicilico (900 mg) + metoclopramide (10 mg) = ketoprofene ( mg) Tfelt-Hansen P, Rolan P. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migraine medication-a review. Cephalalgia 2004, 24:

12 Farmaco Via di somministrazione Dose iniziale (mg) Dose massima/die (mg) ASAorale ASA + Metorale A. Tolfenamicoorale Ibuprofeneorale Naprossene sodicoorale DiclofenacIntramuscolare75150 Ketoprofenerettale FANS Dosi raccomandate e vie di somministrazione Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

13 Lefficacia dei triptani vs placebo è stata dimostrata in numerosi studi in doppio cieco Triptani Studi comparativi Lefficacia dei triptani è risultata superiore rispetto allergotamina. Lefficacia dei triptani è risultata per lo più comparabile rispetto ai FANS La pratica clinica di molti esperti di cefalea suggerisce una superiorità dei Triptani rispetto ai FANS. Lipton, 2004 Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migraine medication-a review. Cephalalgia 2004, 24:

14 In uno studio nel mondo reale su 97 pazienti… Rizatriptan RPD 10 mg ha alleviato il dolore più rapidamente di una terapia non triptanica* Pazienti che riportano un sollievo dal dolore entro 30 e 60 minuti** Non triptani prima dello studio 30 minuti60 minuti Attacco 1 MAXALT 10 mg Attacco 2 Non triptani Attacco 3 MAXALT 10 mg Attacco 1 MAXALT 10 mg Attacco 2 Non triptani Attacco 3 MAXALT 10 mg N = 88 *I non triptani sono stati definiti come analgesici, derivati della ergot, FANS, o alcune combinazioni di questi. ** Le percentuali sono estrapolazioni; I dati precisi non sono disponibili. Tratto da Baos V et al Int J Clin Pract 2003;57:761–768. Studi comparativi: Rizatriptan vs farmaci non triptani Non triptani prima dello studio 10% 20% 5% 25% 26% 52% 18% 57% Rizatriptan RPD 10mgNon triptani*

15 In uno studio nel mondo reale su 97 pazienti… Almeno il doppio dei pazienti è tornato alle normali attività con Rizatriptan RPD 10 mg *Non triptani hanno compreso analgesici, derivati della ergot, FANS, o qualche loro combinazione. **Le percentuali sono estrapolazioni; i dati precisi non sono disponibili. Tratto da Baos V et al Int J Clin Pract 2003;57:761–768. Rizatriptan RPD 10 mg vs non triptani Ritorno alle attività quotidiane a 2 ore Prima dello studio Non triptano p<0,01 per tutti i confronti tra gli attacchi trattati con MAXALT e quelli con un non triptano Attacco 1 MAXALT 10 mg Attacco 2 Non triptano Attacco 3 MAXALT 10 mg n = 77 Tempo (2 ore dopo lassunzione) Studi comparativi: Rizatriptan vs farmaci non triptani Rizatriptan RPD 10mgNon triptani*

16 Enpoint primario di efficacia Headache response, intesa come riduzione dellintensità del dolore da severa/moderata al momento basale, a media o assente a 2 ore dalla somministrazione del farmaco Metodologie degli studi clinici Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

17 … il paziente tende ad assumere il sintomatico quando il dolore è ancora lieve (…e non moderato/severo!) … 2 h pain-free response …e si aspetta sustained pain-free response effetto sulla disabilità Triptani > FANS …ma nella pratica clinica Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Davies GM, Santanello N, Lipton R. Determinats of patient satisfaction with migraine therapy. Cephalalgia 2000, 20: Lipton RB, Stewart WF. Acute migraine therapy: do doctors understand what patients with migraine want from therapy?. Headache 1999, 39 (Suppl. 2): S20-S26.

18 Recettori serotoninergici 5-HT 1B/1D Agonismo selettivo Triptani Affinità recettoriali Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

19 Recettori 5-HT 1B post-sinaptici Ganglio del trigemino Neuropeptidi Vasodilatazione Vasocostrizione diretta Meccanismo dazione dei triptani Azione vascolare = triptano Agonismo recettori 5HT 1B Vaso meningeo Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Olesen J, Goadsby PJ. Synthesis of migraine mechanisms. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, John GW, Goadsby PJ. Triptan signal transduction. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

20 Fibre sensitive trigeminali Ganglio del trigemino Rilascio neuropeptidi: CGRP,sostanza P NKA Inibizione infiammazione neurogena = triptano Agonismo recettori 5HT 1D/1F Recettori presinaptici 5-HT 1D (5-HT1F) Infiammazione neurogena Meccanismo dazione dei triptani Azione periferica neuronale Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Johnson KW, Bolay H. Neurogenic inflammatory mechanisms. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Olesen J, Goadsby PJ. Synthesis of migraine mechanisms. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, John GW, Goadsby PJ. Triptan signal transduction. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

21 Talamo Nucleo caudale del trigemino Recettore presinaptico 5HT1D (5-HT1F) Corteccia CGRP, sostanza P glutammato Inibizione trasmissione del dolore = triptano Agonismo recettori 5HT 1D/1F Meccanismo dazione dei triptani Azione centrale neuronale Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Olesen J, Goadsby PJ. Synthesis of migraine mechanisms. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, John GW, Goadsby PJ. Triptan signal transduction. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

22 I triptani bloccano la sensibilizzazione centrale e quindi il processo allodinico tramite linibizione della trasmissione dello stimolo nociocettivo ai neuroni di II ordine … la possibilità di un triptano di determinare la scomparsa del dolore aumenta drammaticamente se somministrato prima dello sviluppo della sensibilizzaione centrale … Burstein, 2004 Triptani Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Burstein R, Collins B, Jakubowski M. Defeating migraine pain with triptans: a race against the development of cutaneous allodynia Ann Neurol 2004, 55: Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

23 Farmaco Via di somministrazione Dose iniziale (mg) Dose massima/die (mg) Sumatriptan Orale Intranasale Rettale Sottocutanea Zolmitriptanorale2.55 Rizatriptanorale1020 Eletriptanorale4080 Almotriptanorale Naratriptanorale2.55 Frovatriptanorale2.55 Triptani dosi raccomandate e vie di somministrazione Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

24 Controindicazioni: patologie vascolari cardiache, cerebrali e periferiche, ipertensione non controllata, uso contemporaneo o entro le ultime due settimane di inibitori delle MAO, gravidanza, uso di ergot-alcaloidi entro le 24 ore, emicrania emiplegica e basilare Effetti collaterali: parestesie, sensazione di calore, vertigini, astenia, nausea, senso di pesantezza, pressione e costrizione in differenti parti del corpo, includenti torace e collo, sonnolenza, reazione nel sito di iniezione (con il sumatriptan s.c.) Triptani Saxena PR, Tfelt-Hansen P. Triptans, 5-HT1B/1D receptor agonists in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

25 Reale progresso nella gestione acuta dellattacco emicranico Perché antiemicranici specifici e selettivi, pratici da somministrare Perché rispetto ai FANS, più efficaci su 2 parametri: assenza di dolore a 2 ore e sulla disabilità Triptani Tfelt-Hansen P, Saxena PR. Ergot alkaloids in the acute treatment of migraine. In: Olesen J, Tfelt-Hansen P, Welch KMA (eds) The Headaches, 3rd Edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006, Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25: Lipton RB, Bigal ME, Goadsby PJ. Double-blind clinical trials of oral triptans vs other classes of acute migraine medication-a review. Cephalalgia 2004, 24:

26 Diagnosi di emicrania Trattamenti combinati Terapia specifica dellemicrania triptani Analgesici Trattamenti sulla base di sicurezza/costo/efficacia in funzione della gravità/disabilità della situazione clinica Feedback positivo Pz emicranico Consulta il medico Approccio al trattamento sintomatico Schema stratificato Lipton RB, Stewart WF,, Stone AM, Lainez MJ, Sawer JP. Stratified care is more effective than step care strategies for migraine: result of the disability in strategies of care (DISC) study. JAMA 2000, 284: Damico D, Moschiano F, Usai S, Bussone G. Treatment strategies in the acute therapy of migraine: stratified care and early intervention. Neurol Sci 2006, 27: S117-S122. Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

27 Approccio al trattamento sintomatico nella pratica clinica I triptani rappresentano spesso i farmaci di I scelta, indipendentemente dalle caratteristiche dellattacco accessi al P.S., ospedalizzazioni, visite mediche, esami, farmaci Riduzione costi diretti Riduzione costi indiretti perdita di giornate lavorative, riduzione dellefficienza sul lavoro Damico D, Moschiano F, Usai S, Bussone G. Treatment strategies in the acute therapy of migraine: stratified care and early intervention. Neurol Sci 2006, 27: S117-S122. Narbone MC, Abbate M, Gangemi S. Acute drug treatment of migraine attack. Neurol Sci 2004, 25:

28 Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dellautore e non necessariamente quelli di Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Codice MXT-2008-IT-1780-SS Dep. AIFA 10/04/08


Scaricare ppt "EMICRANIA: RAZIONALE PER UNA SCELTA TERAPEUTICA BASATA SULLEVIDENZA A cura della Dott.ssa Maria Abbate Centro Cefalee per la diagnosi e terapia delle cefalee."

Presentazioni simili


Annunci Google