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STRUTTURA E FUNZIONE PAVIMENTO PELVICO. 3 PIANI MUSCOLO- APONEUROTICI Diaframma pelvico o triangolo anale Diaframma o triangolo urogenitale Strato degli.

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1 STRUTTURA E FUNZIONE PAVIMENTO PELVICO

2 3 PIANI MUSCOLO- APONEUROTICI Diaframma pelvico o triangolo anale Diaframma o triangolo urogenitale Strato degli sfinteri

3 DIAFRAMMA PELVICO (1) Strato più interno del perineo a forma di angolo diedro, costituito da due piani inclinati in avanti e verso la linea mediana, sulla quale presenta un’apertura, lo HIATUS GENITALE, attraverso la quale passano dal dietro in avanti: il retto, la vagina e l’uretra.

4 DIAFRAMMA PELVICO (2) MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO SFINTERE ANALE ESTERNO MUSCOLO ISCHIOCOCCIGEO

5 DIAFRAMMA PELVICO (3) MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO (1): si estende dalla parete anterolaterale del bacino (spina ischiatica-pubica) alla regione coccigea. Ha la funzione di tendere il pavimento pelvico, di sostenere gli organi pelvici, flettere il coccige e favorire le contrazioni dello sfintere anale.

6 DIAFRAMMA PELVICO (4) MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO (2): Si divide in 2 porzioni: - FASCI ILEO-COCCIGEI esternamente - FASCI PUBO-COCCIGEI internamente

7 DIAFRAMMA PELVICO (5) I fasci ILEOCOCCIGEI del muscolo elevatore dell’ano hanno origine dalla superficie interna del pube e si inseriscono lateralmente sull’arco tendineo del muscolo elevatore dell’ano e sulla faccia mediale della spina ischiatica. Le fibre hanno un decorso discendente, circondano il retto e si incrociano, posteriormente a questo, con quelle del lato opposto formando il RAFE ANO COCCIGEO; altre fibre si inseriscono e terminano sul coccige.

8 DIAFRAMMA PELVICO (6) I fasci PUBOCOCCIGEI del muscolo elevatore dell’ano si inseriscono in avanti sui rami discendente ed orizzontale del pube, posteriormente alcuni fasci si incrociano con quelli opposti, sulla linea mediana, formando la PIASTRA O CENTRO TENDINEO del muscolo elevatore dell’ano, saldata posteriormente al coccige e anteriormente delimitante lo hiatus genitale. Altri fasci circondano il retto, FIBRE PUBORATTALI, e sono importanti per la continenza fecale.

9 DIAFRAMMA PELVICO (7). Funzioni del muscolo elevatore dell’ano: Mantenere un tono basale costante che se viene meno riduce lo hiatus genitale facilitando così la discesa dei visceri pelvici (rettocele, cistocele, prolasso uterino); si contrae in modo riflesso in risposta ad azioni che aumentano la pressione intraddominale, funzione di fondamentale importanza nel mantenere la continenza.

10 DIAFRAMMA PELVICO (8) SFINTERE ANALE ESTERNO: origina dal coccige per mezzo di un tendine e circonda l’orifizio anale e ha la funzione di chiuderlo. MUSCOLO ISCHIOCOCCIGEO: origina dalla faccia mediale della spina ischiatica, termina sui margini laterale ed inferiore del sacro e ha la funzione di flettere il coccige e le vertebre coccigee.

11 DIAFRAMMA O TRIANGOLO UROGENITALE (1) E’ situato inferiormente al muscolo elevatore dell’ano, nella porzione inferiore del perineo. Ha la forma di un triangolo con apice verso il pube, s’inserisce anteriormente sul legamento arcuato del pube, lateralmente sul margine posteriore del ramo ascendente dell’ischio e discendente del pube, posteriormente termina con i due margini posteriori dei due muscoli trasversi profondi del perineo.

12 DIAFRAMMA UROGENITALE (2) Presenta sulla linea mediana un’apertura attraverso la quale passano uretra e vagina. E’ composto da muscoli SUPERFICIALI e PROFONDI.

13 DIAFRAMMA UROGENITALE (3) MUSCOLI PROFONDI MUSCOLO TRASVERSO PROFONDO: origina dal ramo ischiatico inferiore e termina sul rafe mediano, ha la funzione di stabilizzare il tendine centrale del perineo. MUSCOLO PUBOURETRALE O SFINTERE URETRALE: origina dal ramo ischiatico e pubico e si inserisce sul rafe mediano; le sue fibre muscolari lisce circondano l’uretra chiudendola, comprimono la vagina e spremono le ghiandole vestibolari maggiori.

14 DIAFRAMMA UROGENITALE (4) MUSCOLI SUPERFICIALI MUSCOLO BULBO-CAVERNOSO: ha origine da uno strato di collagene alla base del clitoride e termina sul tendine centrale del perineo. Le sue fibre circondano da entrambe le parti l’uretra e la vagina, hanno la funzione di comprimere e irrigidire il clitoride e di restringere l’apertura vaginale. MUSCOLO ISCHIO-CAVERNOSO: origina dalla tuberosità ischiatica e si inserisce alla base del clitoride, sulla parete della sinfisi pubica.

15 DIAFRAMMA UROGENITALE (5) MUSCOLI SUPERFICIALI MUSCOLO TRASVERSO SUPERFICIALE DEL PERINEO: origina dal ramo ischiatico inferiore, termina sul tendine centrale del perineo e ha la funzione di stabilizzarlo

16 DIAFRAMMA UROGENITALE (6) La parte media ed inferiore del canale vaginale è sostenuta dall’attacco fibroso al diaframma urogenitale. Questa è una struttura fibro-muscolare-elastica situata in senso antero posteriore tra vagina e retto ed in senso trasversale tra le tuberosità ischiatiche; ha forma piramidale ed un’altezza di circa 4-5 cm. I muscoli superficiali e profondi del diaframma urogenitale prendono inserzione anche su questo corpo compatto.

17 STRATO DEGLI SFINTERI (1) Comprende 4 muscoli: SFINTERE ANALE (posteriormente) che riceve fibre anche dal muscolo bulbo-cavernoso; la lesione di tale muscolo può portare ad un deficit della continenza fecale. MUSCOLO BULBOCAVERNOSO o COSTRITTORE DELLA VAGINA (anteriormente). MUSCOLO TRASVERSO SUPERFICIALE DEL PERINEO: congiunge il margine posteriore del bulbocavernoso con quello dell’ischiocavernoso.

18 STRATO DEGLI SFINTERI (2) La zona anteriore di questo strato e detta LOGGIA BULBO-CLITORIDEA e accoglie i corpi cavernosi del clitoride e i bulbi del vestibolo. Questi stessi sono due organi spugnosi, pari e simmetrici, costituiti da tessuto erettile incorporati a destra e a sinistra tra il muscolo bulbo cavernoso e la mucosa vestibolare. Nell’insieme i due bulbi circondano l’orifizio vulvo-vaginale con forma di ferro di cavallo.

19 LEGAMENTI PELVICI (1) I vari piani muscolo-aponeurotici del pavimento pelvico contribuiscono con la loro azione di sostegno alla statica degli organi pelvici insieme ai LEGAMENTI PELVICI che hanno invece azione di sospensione.

20 LEGAMENTI PELVICI (2) LEGAMENTO ROTONDO: mantiene il fondo dell’utero verso il pube. LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI (anteriormente). LEGAMENTI UTERO-SACRALI: dal tratto cervicale dell’utero si estendono posteriormente ad arco fino alla parete del retto e alla concavità sacrale.

21 LEGAMENTI PELVICI (3) LEGAMENTO CARDINALE DI MACKENRODT: congiunge lateralmente l’utero alla parete del bacino, assicurando la sospensione della cervice e del terzo superiore della vagina e garantendo al tempo stesso un’adeguata motilità uterina e annessiale. LEGAMENTI PUBO-URETRALI: permettono la sospensione dell’uretra all’osso pubico.

22 LEGAMENTI PELVICI (4) Tutti i sistemi di contenzione dell’apparato genitale femminile sono sottoposti a sollecitazioni fisiologiche dovute alla gravità in stazione eretta, alle modificazioni tipiche della gravidanza ed ad eventuali traumi al momento del parto.

23 LEGAMENTI PELVICI (5) Alterazioni dei legamenti rotondi e di quelli utero-sacrali, a seguito di traumi ostetrici, possono determinare cambiamenti della statica uterina, mentre la lesione dei legamenti cardinali, associata o no a quella degli utero- sacrali, può provocare un abbassamento del corpo e del collo uterino. La rottura o l’allungamento dei legamenti pubo-uretrali determina la discesa del tratto collo vescicale-uretra prossimale e quindi perdita di urina sotto sforzo.

24 VASCOLARIZZAZIONE DEL PIANO PERINEALE La disposizione arteriosa del piano perineale è tale che la sua parte anteriore si presenta riccamente vascolarizzata, mentre quella posteriore è relativamente povera di vasi. L’irrorazione del perineo è dovuta soprattutto all’arteria PUDENDA INTERNA che deriva dall’arteria iliaca interna o ipogastrica, ma anche dall’arteria PUDENDA ESTERNA che origina dall’arteria femorale.

25 CIRCOLO LINFATICO DEL PIANO PERINEALE I vasi linfatici del pavimento pelvico, così come per i genitali esterni e per il terzo inferiore della vagina, si raccolgono nei LINFONODI INGUINALI SUPERFICIALI E PROFONDI O FEMORALI e, più in alto, nei LINFONODI ILIACI e OTTURATORI con ampie possibilità di comunicazione tra i due sistemi bilateralmente.

26 INNERVAZIONE DEL PIANO PERINEALE (1) I nervi degli organi genitali femminili derivano sia dal sistema orto- parasimpatico (componente vegetativa per gli organi genitali interni), sia dall’asse simpatico e cerebro spinale (componente somatica per gli organi genitali esterni)

27 INNERVAZIONE VEGETATIVA Deriva dai segmenti toracici e lombari da T10 a L2 (componente ortosimpatica) e dai segmenti S2 a S4 (componente parasimpatica). L’innervazione ortosimpatica è sensoriale e motoria e si distribuisce all’utero, alle salpingi, alle ovaie, alla vescica e al retto. La componente parasimpatica dell’innervazione vegetativa dei genitali femminili comprende quasi solo fibre efferenti.

28 INNERVAZIONE SOMATICA Comprende il nervo ILEO-INGUINALE, il nervo ILEO-IPOGASTRICO, il nervo GENITO-FEMORALE, e il nervo PUDENDO INTERNO che innervano i genitali esterni.

29 INNERVAZIONE MOTORIA E’ garantita dal nervo PUDENDO (sensitivo e motore) che provvede all’innervazione sensitiva dei genitali esterni. Il pavimento pelvico è innervato dal ramo superficiale e dai rami anorettali. Le porzioni esterne delle grandi labbra ricevono anche alcune fibre sensitive derivanti dalla branca perineale del nervo femoro-cutaneo posteriore. La regione situata posteriormente all’ano è innervata dai rami cutanei perforanti che derivano dal nervo sacrale e dal nervo ano-coccigeo.

30 FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO Sostegno, sospensione, supporto dei visceri pelvici; continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo sfintero-uretrale e anale; contrasto alle iperpressioni endoaddominali; percezione sessuale; espulsione del feto durante il parto.

31 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE DEL PERINEO IN GRAVIDANZA, IN TRAVAGLIO E DURANTE IL PARTO

32 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (1) Aumento del flusso sanguigno della cavità pelvica; aumento delle fibre collagene; ipertrofia della muscolatura liscia; iperplasia delle mucose del basso tratto urinario; processi di imbibizione che rendono i tessuti più morbidi e soffici; vene superficiali dilatate e possibili ectasie del plesso emorroidario; imbibizione ed edema dei legamenti pelvici.

33 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (2) Tutte le strutture del pavimento pelvico (cute, mucosa vaginale, complesso muscolare, tessuto connettivo, nervi pudendi) durante il travaglio sono esposte ad enormi forze di pressione. Le modificazioni, distensione e stiramento dei muscoli, sono già visibili durante il 2° stadio del travaglio, quando sotto la forza di contrazione, la parte presentata fetale fuoriesce dalla bocca uterina, a dilatazione completa, attraversa la vagina e raggiunge il pavimento pelvico.

34 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (3) Data la distensibilità delle pareti vaginali la progressione della parte presentata in questo tratto del canale del parto non è ostacolata da grosse resistenze. Tra le parti molli del canale del parto il piano perineale è la struttura che oppone la maggior resistenza alla discesa e all’espulsione del feto. La dilatazione della vagina e della vulva è condizionata dalla distensione dei fasci muscolo- aponeurotici del perineo, in particolare del muscolo elevatore dell’ano.

35 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (4) Inizialmente la donna percepisce solo un vago desiderio di spingere. Spinte precoci possono danneggiare i supporti uterini e i muscoli perineali e vaginali che non hanno ancora subito una distensione graduale. Man mano che la parte presentata fetale discende, i tessuti molli della pelvi vengono dislocati; la vescica è molto vulnerabile al traumatismo dovuto alla progressione della parte presentata.

36 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (5) A livello del complesso vescico-uretrale non si osservano inizialmente cambiamenti anatomici, fino al momento dell’impegno della parte presentata. Quindi il collo vescicale e l’uretra prossimale vengono spinti verso l’alto nell’addome (dove il rischio di trauma per la discesa del feto è minore) e all’indietro della sinfisi pubica con la conseguente compressione della vescica contro il piano osseo della sinfisi pubica, a cui segue lo stiramento e l’assottigliamento dell’uretra e il restringimento del suo lume.

37 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (6) Se la vescica è distesa il rischio di trauma aumenta notevolmente, quindi è importante incoraggiare la donna ad urinare ogni 3-4 ore o comunque all’inizio del secondo stadio del travaglio, se non riesce a farlo spontaneamente e ha introdotto liquidi è bene cateterizzarla prima del parto. Posteriormente il retto si appiattisce nella curvatura sacrale e la pressione della parte presentata favorisce l’espulsione di eventuale materiale fecale

38 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (7) Verso la fine del secondo periodo del travaglio, quando la parte presentata fetale è discesa in vagina, questa pressione determina la protrusione ed eversione dell’ano. Quando la stessa comincia a premere sul pavimento pelvico i muscoli elevatori dell’ano si dilatano, si assottigliano e vengono dislocati lateralmente, mentre il corpo perineale si appiattisce e viene disteso.

39 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (8) La distanza ano-vulvare aumenta fino a quadruplicarsi e il perineo posteriore viene stirato. I vari piani muscolo- aponeurotici scivolano l’uno sull’altro, formando un canale fibro-muscolare ricurvo in avanti. La parete posteriore di questo canale ha il maggior sviluppo e può raggiungere una lunghezza anche di cm fra la punta del coccige e la commessura vulvare posteriore. Essa è formata dai fasci dell’elevatore dell’ano in stato di massima tensione ed esternamente ad essi dai muscoli perineali più superficiali.

40 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (9) La parete anteriore del canale fibro-muscolare è lunga solo 2-3 cm ed è formata dal setto uro-genitale, che separa la vagina dall’uretra e dalla vescica. La parte presentata discende e si assiste ad un’ulteriore distensione della regione perineale. La cute della vulva e del perineo è l’ultima struttura ad essere distesa, per la sua ricchezza di grasso e di vasi nel sottocutaneo, sostiene le sollecitazioni meccaniche del disimpegno, modellandosi sulla parte presentata e divenendo sempre più sottile.

41 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (10) Le successive contrazioni determinano una maggiore distensione del perineo, e la vulva, grazie alla pressione esercitata dalla parte presentata si apre ulteriormente e gradualmente, tanto da assumere un aspetto ovoide ed infine circolare. Dopo la discesa e la flessione della parte presentata, favorita dalla contrazione riflessa dei muscoli del pavimento pelvico si forma grazie a questi una specie di doccia inclinata dall’alto in basso e dall’indietro in avanti, il cui punto di minor resistenza è lo hiatus.

42 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (11) Quando raggiunge il pavimento pelvico l’occipite ruota e viene a trovarsi sotto la sinfisi pubica, la stessa inclinazione del pavimento pelvico determina la direzione della rotazione. I muscoli sono disposti a forma di imbuto per cui la parte fetale che incontra per prima la metà laterale di questo piano viene diretta anteriormente e verso il centro. La parte presentata diviene ulteriormente visibile, la vulva viene ulteriormente distesa e avvolge il diametro fetale più grande.

43 MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE (12) Il tempo successivo è il disimpegno della parte presentata. Durante questa fase l’ostetrica ha un ruolo importante nella prevenzione di traumi e lacerazioni perineali. E’ fondamentale in questo momento la protezione del perineo sia nel disimpegno della testa che delle spalle.


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