NUTRIZIONE Alessandro Morandi

Presentazione sul tema: "NUTRIZIONE Alessandro Morandi"— Transcript della presentazione:

1 NUTRIZIONE Alessandro Morandi
Terapia Intensiva Polifunzionale e Postoperatoria Dipartimento di emergenza di alta Specialità

2 Nutrizione

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7 Malnutrizione Kevin Carter (Johannesburg, 13 settembre 1960 – Johannesburg, 27 luglio 1994) è stato un giornalista e fotografo sudafricano, diventato famoso per le sue controverse fotografie sulle condizioni umanitarie in Africa negli anni ‘90. Ha vinto il Premio Pulitzer grazie a uno scatto che testimonia la carestia in Sudan del Insieme ad altri fotoreporter ha fatto parte del Bang Bang Club. È morto suicida all’età di 33 anni.

8 Malnutrizione

9 Malnutrizione

10 Malnutrizione

11 Malnutrizione

12 Malnutrizione

13 Malnutrizione DUTCH NATIONAL UNDERNUTRITION SCREENING SURVEY: PATIENTS WITH A POSITIVE UNDERNUTRITION SCREENING SCORE STAY IN HOSPITAL 1.4 DAY LONGERdr. Hinke Kruizengaon behalf of the DUTCH MALNUTRITION STEERING GROUP In The Netherlands, screening on undernutrition at admission is common practice in hospitals, using the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) or the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Using the screening data of 13 hospitals of two questions were answered: 1.What is the percentage of patients with screening score “undernutrition” in the general hospital population and per medical specialism? 2.Are SNAQ/MUST score and Length of Hospital Stay (LOS) related? Results: patients were included (48% male, age 62 ±18). 74% ( ) were screened with SNAQ and 26% ( ) with MUST. 14% of the patients had a screening score “undernourished” (SNAQ 13.7%; MUST 14.9%). Medical specialisms with the highest percentage of screening score “undernourished” were Geriatrics (38%), Oncology (33%), Gastroenterology (27%) and Internal medicine (27%). Patients with screening score “undernourished” had a higher LOS (median 6.8 days vs. screening “not undernourished” median 4.0 days (P<0.001)). Regression analysis pointed out that SNAQ/MUST score is a significant determinant of LOS (SNAQ: +1.43, p<0.001; MUST: +1.47, p<0.001). Conclusion: In a large hospital population 14 to 15% of the population had a screening score “undernourished” varying per medical specialism from 2-38%. The Geriatric, Oncology, Internal Medicine and Gastroenterology ward had the highest prevalence of screening result ‘undernourished’. LOS of these patients was 1.4 days longer than patients with screening result ‘well-nourished’.

14 MUST: malnutrition universal screening tool

15 Malnutrizione Malnutrizione non è sinonimo di ridotto introito calorico; può essere dovuto a ridotto assorbimento dei nutrienti La malnutrizione correlata al ricovero ospedaliero: Compromissione delle risposta immunitaria Aumento del rischio di infezione Ritardata guarigione delle ferite Allungamento del ICU-LOS e IH-LOS Recupero funzionale ritardato

16 Malnutrizione Albumina Transferrina Prealbumina
Utili nello screening per la malnutrizione. In TIP perdono di tale significato, mentre una loro riduzione è un fattore prognostico negativo

17 Nutrizione La malattia critica è caratterizzata da uno stato ipermetabolico e ipercatabolico Ipermetabolismo: incremento del consumo di energia (espresso come calorie o come consumo di ml di O2) Ipercatabolismo: incremento del consumo di massa magra Lo scopo dalla nutrizione artificiale è quello di garantire l’energia necessaria per far fronte alla risposta allo stress, fornire nutrienti esogeni per ridurre il consumo di massa magra e prevenire quindi la malnutrizione. Nuova visione: la nutrizione enterale precoce a scopo trofico per ridurre la gravità della malattia, modulare la risposta immune, mantenere la funzionalità gastro-intestinale --> migliorare l’outcome

18 Nutrizione Calcolo del fabbisogno calorico
Calorimetria indiretta (produzione di CO2 e consumo di O2) Uso di formule: Harris-Benedict pubblicata 90 anni fa e basata su 230 volontari sani PennState equation Faisy equation Metodo «one size fits all»: 25 Kcal/PBW (predicted body weight)

19 Nutrizione

20 Nutrizione

21 Nutrizione Glucidi  3,7 Kcal/g di glucosio Lipidi  10 Kcal/g
AA (essenziali, non essenziali, ramificati) Immunonutrizione (Arginina, Glutamina, acidi grassi Ω3) Vitamine Oligoelementi Elettroliti Pre e probiotici

22 Ipofosfatemia Monitorare il P durante CVVH per mantenere nei range di normalità il suo valore Weaning difficile: P ai limiti superiori Shock cardiogeno con livelli crescenti di inotropi: correggere l’ipofosfatemia Shock settico: mantenere il P nei range di normalità

23 Nutrizione Per os Nutrizione enterale artificiale
Nutrizione parenterale totale Nutrizione mista

24 Nutrizione per os Fattori che influenzano negativamente l’adeguata assunzione di calorie per os: Deglutizione Forza Anoressia Febbre Stato di coscienza La difficoltà di misurare il reale introito

25 Nutrizione per os VALUTAZIONE SECREZIONI TRACHEALI
Preparazione del paziente: - controllare l’allineamento del capo per facilitare la deglutizione; - postura da semiseduta ad almeno 45° fino a seduta a 90°; aspirare in caso di ristagno di secrezioni orali o per stimolare l’apertura della bocca. 1. Test blu di metilene Preparazione del test: utilizzare spazzolino/spugnetta per igiene orale, immergerla in 5 ml (1/2 fiala) di blu di metilene e strizzare fino a che non goccioli Esecuzione: con spazzolino/spugnetta sporcare: vestiboli e guance; se possibile (per apertura bocca) palato duro e lingua sopra e sotto NEGATIVO SE… dopo 24 ore non compaiono secrezioni colorate dalla tracheocannula o dallo stoma 2. Test semisolidi Somministrare almeno un cucchiaino di semisolido colorato con blu di metilene o acqua gel colorata

26 Nutrizione enterale artificiale

27 Sonda naso-gastrica

28 Sonda naso-gastrica NEX: nose-ear-xiphoid

29 Sonda naso-gastrica

30 Sonda naso-gastrica

31 Sonda naso-gastrica

32 Sonda naso-gastrica

33 Sonda naso-gastrica

34 Sonda naso-digiunale

35 PEG PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy
PEG-J: PEG with jejunal extension DPEJ: direct percutaneous endoscopic jejunostomy

36 PEG

37 PEG

38 Controindicazioni assolute: Controindicazioni relative:
Sonda naso-gastrica Controindicazioni assolute: Controindicazioni relative: Frattura del basicranio Ostruzione nasofaringea o esofagea Coagulopatia non controllata Varici esofagee estese Trauma maxillo-faciale Fistola tracheo-esofagea Masse o stenosi nasale Recente chirurgia esofagea Sanguinamento gastro- intestinale Instabilità emodinamica Ascite Obesità patologica Per ulcera peptica con vaso sanguinante consigliato dopo 72 ore

39 Sonda naso-gastrica/PEG
Profilassi antibiotica (cefalosporina di I generazione) per PEG Considerazioni tecniche per il posizionamento del SNG: Non assistito al letto del paziente Sotto guida endoscopica Con guida fluoroscopica Inizio della nutrizione: Subito per SNG Dopo ore per PEG (letteratura vecchia) Qualche esperienza per PEG anche dopo 4-6 ore senza complicanze

40 Sonda naso-gastrica/PEG
Complicanze SNG Complicanze PEG Falsa strada Sanguinamento nasale Posizinamento nelle vie aeree Perforazione viscerale Decubito (nasale, esofageo, stomaco) Sinusiti Durante il posizionamento: aspirazione, perforazione di un viscere (stomaco, piccolo intestino, colon) 0,5-1,3% dei casi, peritonite Infezione dello stoma Perdite peristomali Irritazione dello stoma Buried bumper Syndrome Ulcerazione gastrica o emorragia Fistola

41 Sonda naso-gastrica/PEG
Gestione: Lavaggi (acqua sterile, bevande con CO2, succo di mirtillo Disostruzione (lavaggio forzato, uso di enzimi pancreatici, devices meccanici come pallone di Fogarty, stiletti) Cambio tubo programmato per PEG: possono stare in sede 1-2 anni; di solito si sostituiscono ogni 3-6 mesi (politiche locali) NEX: nose-ear-xiphoid

42 Ristagno gastrico L’uso del ristagno gastrico per monitorare il buon risultato della nutrizione enterale è molto controverso Non ci sono studi che ne dimostrino l’utilità (in termini di miglioramento dell’outcome) Non c’è correlazione fra l’entità del ristagno gastrico e la quantità e la qualità del contenuto gastrico e di conseguenza il rischio di rigurgito e polmonite da aspirazione

43 Ristagno gastrico La motilità gastro-intestinale è regolata dal SNC, dal sistema nervoso autonomo, dal sistema nervoso enterico (circuiti locali di neuroni sensitivi, interneuroni, motoneuroni eccitatori e inibitori), dalle cellule interstiziali di Cajal e dalla muscolatura liscia viscerale MMC (migrating motor complexes): iniziano a distanza di alcune ore dal pasto a livello dell’antro dello stomaco e progrediscono fino all’ileo distale Pace-maker MMC: a livello della grande curvatura dello stomaco

44 Ristagno gastrico Bolo di cibo: rilassamento del fondo per creare spazio (accomodazione) Successivamente contrazioni toniche dello stomaco svuotano il fondo trasferendo il chimo attraverso il corpo verso l’antro L’azione coordinata di contrazione e rilassamento frantumano il chimo in piccoli pezzi Quando il piloro si rilassa, frammenti di chimo di 1-2 mm passano in duodeno

45 Ristagno gastrico Gastroparesi: lo stomaco non aumenta il proprio volume in seguito all’ingestione di un bolo alimentare. Lo stomaco si riempie eccessivamente, mancano MMCs. Distensione addominale, nausea e vomito Tolleranza alla NE: Distensione addominale Valutazione del RG Vomito Rigurgito Diarrea Ileo

46 Ristagno gastrico Metodi di valutazione:
SNG a caduta collegata a un sacchetto Aspirazione diretta con siringa Il contenuto gastrico che viene aspirato non è solo nutrizione, ma anche secrezioni salivari e gastriche, reflusso duodenale (4500 ml/die) Alto ristagno gastrico: ml

47 Ristagno gastrico Alto RG è fattore di rischio per lo sviluppo di polmonite da aspirazine? 206 pz ventilati RG ogni 4 ore per tre giorni consecutivi e dosaggio pepsina nel tracheoaspirato Divisi in 4 gruppi: RG<150 ml, ml, ml, >250 ml 92,7% dei pz aveva almeno un dosaggio della pepsina positivo Non è stata trovata correlazione fra entità del RG e pepsina nel TA

48 Ristagno gastrico Cut-off del RG?
Studio RG 200 vs 500 (con metoclopramide profilattica per tre giorni) RCT 28 ICU, 329 pz

49 Ristagno gastrico

50 Ristagno gastrico Cosa fare del RG? Buttarlo Reinserirlo nel SNG
RCT 125 pz con RG basso ( ML), moderato ( ), alto (>350 ml) 2 gruppi Complicanze simili per nausea, vomito, diarrea, distensione addominale, aspirazione polmonare

51 Ristagno gastrico Procinetici?
Metoclopramide: recettori dopaminici sia centrali che periferici; precoce tachifilassi Eritromicina: antibiotico macrolide, agonista dei recettori della motilina; precoce tachifilassi

52 Ristagno gastrico Ha senso continuare a misurare il RG?
205 pz, studio retrospettivo 102 RG (cut-off 250 ml) 103 no misura del RG NE a 25 ml/h fino a 85 ml/h se tollerata I 2 gruppi hanno lo stesso numero di episodi di vomito e di aspirazione Il secondo gruppo riceve più calorie

53 Ristagno gastrico RG <500 ml
Se dopo ore il RG è basso: stop nella misurazione del RG Ricordiamoci che «nil per os» può peggiorare l’ileo

54 Diarrea

55 Diarrea Definizione: anormale frequenza, consistenza, produzione di feci che crea discomfort al paziente o al care-giver. Da qui si capisce la soggettività della definizione Più di 3-5 scariche/die, feci> ml (oppure > g/die), feci non formate/liquide Problema frequente in ICU (incidenza 2-63%) Mortalità e morbilità correlate alla diarrea non note (a causa anche della definizione vaga)

56 Diarrea Fisiopatologia:
Aumento della secrezione fluida che supera la capacità di riassorbimento (9 l/die)  diarrea secretoria (acquosa); cause colera, rotavirus, sindrome da carcinoide Aumento della secrezione mucosa; colite pseudomembranosa (Cl. Difficile), amebiasi Cibi contaminati o tubi per NE contaminati Diarrea osmotica (farmaci contenenti sorbitolo, zuccheri non digeriti, steatorrea da insufficienza pancreatica, overfeeding, atrofia del tratto gastrointestinale nel paziente denutrito o dopo digiuno pre-operatorio Eccessiva motilità intestinale (farmaci procinetici come metoclopramide, eritromicina) Alterazione della flora batterica intestinale: utilizzo di probiotici?

57 Diarrea Conseguenze cliniche:
Peggioramento delle lesioni da decubito e sovrainfezione Alterazioni idro-elettrolitiche: acidosi metabolica, ipokaliemia, insufficienza renale pre-renale Malnutrizione Incremento del carico di lavoro infermieristico

58 Diarrea Diagnosi: come detto non esiste una definizione univoca
Tre domande: Esiste una causa iatrogena? (farmaci procinetici, sorbitolo, overfeeding) Valutare la capacità digestiva del paziente (malnutrizione, pancreatite, sindrome dell’intestino corto), che potrebbe giovarsi di un trattamento riabilitativo intestinale Il paziente ha una infezione (esame feci, ricerca della tossina del Cl. Difficile)

59 Diarrea Trattamento Eliminare la causa Loperamide

60 Ileo Definizione: disfunzione della motilità intestinale da causa NON meccanica Clinica: distensione addominale, dolore non localizzato, assenza di borborigmi intestinali Complicanze: perforazione intestinale, ischemia intestinale, peritonite da traslocazione batterica, intolleranza alla NE Terapia: procinetici, SNG a caduta nei pazienti con nausea e vomito, anti-infiammatori non steroidei (trattamento del dolore evitando gli oppiacei e effett\o positivo sulla peristalsi), NPT