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Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di salute in Italia: esperienze e raccomandazioni Chiara Marinacci Ministero della Salute, Direzione.

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Presentazione sul tema: "Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di salute in Italia: esperienze e raccomandazioni Chiara Marinacci Ministero della Salute, Direzione."— Transcript della presentazione:

1 Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di salute in Italia: esperienze e raccomandazioni Chiara Marinacci Ministero della Salute, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Nicola Caranci Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale, Emilia-Romagna Erice, 11 aprile 2013 Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva Giuseppe DAlessandro 43° Corso residenziale: Erice, aprile 2013

2 Principali fonti per la misura Indagini e sistemi di sorveglianza campionari Sistemi informativi sanitari Integrazione tra archivi statistico-amministrativi lo Studio Longitudinale Italiano lo Studio Longitudinale Torinese Integrazione tramite georeferenziazione Indicatori di posizione sociale e origine etnica Stima dellassociazione tra posizione sociale ed eventi sanitari o Diseguaglianze relative o Diseguaglianze assolute Menù della sessione

3 Disponibilità di informazioni su: Evento sanitario Mortalità Morbosità cronica e salute percepita Patologie diagnosticate o riferite Fattori di rischio Esiti riproduttivi Ricorso ai servizi sanitari ……………………………… Esposizione Indice semplice o composito della posizione sociale individuale o di un aggregato Sullo stesso archivio di eventi san. o collegabile Popolazione a rischio (di eventi sanitari) classificata per posizione sociale (stesso archivio o archivio collegabile) Requisiti per la fonte

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5 Vantaggi Poco costose Se campionamento corretto, risultati generalizzabili alla popolazione Svantaggi Non idonee a valutare relazioni causali Non adatte a rilevare condizioni (esposizione ed esito) rare o di breve durata Problemi con alti tassi di mancata partecipazione I dati relativi a pregresse esposizioni possono essere poco affidabili (recall bias) Indagini campionarie

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7 Monitor n.22 (suppl. 3), 2008

8 ….oltre allistruzione….

9 Donne di che in assenza di sintomi o disturbi si sono sottoposte a pap test, per classe di età e titolo di studio - Anni (per 100 donne con le stesse caratteristiche) Istat, Statistiche in breve 2006

10 § aggiustati per età, dimensione demografica e zona altimetrica del comune di residenza * p-value< 0.05 per lipotesi di assenza di variazione temporale Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del paese

11 Indice di stato fisico. Uomini italiani di età anni. Anno 2005 Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-1,79) tra chi è disoccupato e chi possiede un lavoro non manuale

12 § aggiustati per età, dimensione demografica e zona altimetrica del comune di residenza * p-value< 0.05 per lipotesi di assenza di variazione temporale Ministero della Salute, Relazione sullo stato sanitario del paese

13 Indice di stato fisico. Donne italiane di età anni. Anno 2005 Scostamenti dal differenziale medio di salute (coeff.=-2,19) tra chi possiede licenza elementare e chi ha almeno un diploma superiore

14 Sistemi di sorveglianza campionari

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16 Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Certificati di assistenza al parto (CEDAP) Nuovo flusso FAR Sistemi informativi correnti

17 Ministero della Sanità, Decreto 27 ottobre 2000, n Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati. (G.U. Serie Generale, n. 295 del 19 dicembre 2000)

18 …..6-bis Livello di istruzione Va riportato il titolo di studio del paziente al momento del ricovero. Il codice, ad un carattere, da utilizzare e' il seguente: 1. Licenza elementare o nessun titolo 2. Diploma scuola media inferiore 3. Diploma scuola media superiore 4. Diploma universitario o laurea breve 5. Laurea

19 FrequenzaPercentuale Licenza elementare o nessun titolo3,865,668 36% Diploma scuola media inferiore1,511,254 14% Diploma scuola media superiore1,277,283 12% Diploma universitario o laurea breve65,187 1% Laurea354,434 3% Altri valori378,349 4% Mancante 3,305,558 31% Distribuzione per istruzione delle SDO 2011

20 Fonte: SDO 2011 Solo dimessi di età non superiore a 16 anni Ceccolini C (Ministero della Salute), 2012

21 Flusso CEDAP (DM 16 luglio 2001 n.349 "Modificazioni al certificato di assistenza al parto, per la rilevazione dei dati di sanità pubblica e statistici di base relativi agli eventi di nascita, alla natimortalità ed ai nati affetti da malformazioni"): la più ricca fonte a livello nazionale di informazioni sanitarie, epidemiologiche e socio- demografiche relative all'evento nascita. informazioni socio-demografiche sui genitori quali letà al parto, cittadinanza, residenza, titolo di studio ed occupazione lavorativa di entrambi i genitori informazioni sullanamnesi ostetrica e landamento della gravidanza (fisiologica o patologica ) informazioni sulla modalità del parto e relativa assistenza sanitaria informazioni sul neonato quali: peso e misure, indice APGAR, eventuale presenza di malformazioni.

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23 Ministero della Salute, Rapporto CEDAP 2009

24 Sistemi longitudinali Sistemi longitudinali osservazione attraverso un arco temporale per valutare una relazione causale tra esposizione e malattia studi di coorte

25 Vantaggi Possibilità di conoscere ciò che accade conseguentemente ad una esposizione Possibilità di individuare esiti associati ad esposizioni rare Possibilità di individuare esiti multipli associati ad una esposizione Svantaggi possono essere molto costosi e di lunga durata le perdite al follow-up possono introdurre un bias di selezione non adatti per esiti di salute poco frequenti la rilevazione dellesito può essere influenzata dalla conoscenza dello stato di esposizione del soggetto (bias di informazione) studi di coorte

26 Sistemi longitudinali: studi caso-controllo

27 Vantaggi Costi non elevati Possibilità di individuare esposizioni associate a problemi di salute rari Idoneo per valutare fattori di rischio di malattie con latenza lunga Possibilità di individuare fattori di rischio multipli associati ad una malattia Svantaggi Non adatti per valutare esposizioni poco frequenti In alcune situazioni la relazione temporale tra esposizione e malattia può essere difficile da definire Particolarmente soggetti a recall bias e selection bias studi caso-controllo

28 Vantaggi Possibilità di conoscere ciò che accade conseguentemente ad una esposizione Possibilità di individuare esiti associati ad esposizioni rare Possibilità di individuare esiti multipli associati ad una esposizione Svantaggi possono essere molto costosi e di lunga durata le perdite al follow-up possono introdurre un bias di selezione non adatti per esiti di salute poco frequenti la rilevazione dellesito può essere influenzata dalla conoscenza dello stato di esposizione del soggetto (bias di informazione) studi di coorte

29 ricorso a dati preesistenti per identificare in modo retrospettivo una idonea popolazione e ottenere le informazioni sulla esposizione di ciascuno dei membri della popolazione (coorte storica) utilizzo di sistemi di sorveglianza disponibili (es. archivi di mortalita, dei registri tumori) per il follow- up dei soggetti e ottenere informazioni sugli eventi di interesse Approcci per ridurre gli svantaggi degli studi di coorte Integrazione tra fonti informative

30 Indagine Istat Condizioni di salute e ricorso ai servizi Integrazione tra fonti statistico-amministrative Studio Longitudinale Italiano Archivio nazionale schede di morte Archivio Nazionale SDO

31 Indagine Istat Archivio nazionale schede di morte Indagine Istat Indagine Istat xxxx-yyyy Archivio Nazionale Schede di dimissione ospedaliera Studio Longitudinale Italiano

32 coorte di 128,818 individui, 92% del campione Indagine Salute con identificativi completi e univoci confronto caratteristiche socio-demografiche con gli 11,193 esclusi record linkage con archivio nazionale schede di morte (5,015,166 schede) : 8,875 deceduti nel periodo di follow up SLI: prima release

33 Uomini Donne Totale § Il numero atteso di deceduti è stato calcolato moltiplicando, per ogni anno di f.u., il numero di sopravvissuti nel campione per il tasso specifico nazionale di mortalità. Rapporto tra numero di deceduti osservato e numero atteso §, per anno di follow up

34 selezione di 81,763 individui con età anni classificazione del titolo di studio: laurea, diploma, media inferiore, elementare o meno rischi relativi di decesso per tutte le cause e per grandi gruppi di cause, in relazione al titolo di studio al baseline valutata leterogeneità geografica dei rischi relativi per istruzione Analisi delle diseguaglianze di mortalità per livello di istruzione

35 mortalità generale per livello di istruzione Deceduti, tassi grezzi e RR da modelli di Poisson agg. per età e area geografica

36 mortalità per gruppi di cause per livello di istruzione tassi grezzi (per 100,000) e RR da modelli di Poisson agg. per età e area geografica

37 Emilia Romagna: coordinamento, condivisione risultati e metodologie Integrazione tra fonti statistico-amministrative: Sistemi Longitudinali Metropolitani Bozza PSN include Catania e Palermo

38 Sistemi Longitudinali Metropolitani Copertura di popolazione Continuità e profondità temporale Torino dal 1971, Firenze dal 1991,Livorno dal 1981

39 Anagrafe comunale Censimento 1971 Censimento 1981 Censimento 1991 Censimento 2001 Traiettorie residenziali ( ) Sez, foglio, data e comune nascita, sesso Lo Studio Longitudinale Torinese

40 Anagrafe comunale Schede di morte Istat Traiettorie residenziali ( ) Sesso, data e comune nascita, data e comune morte Censimento 1971 Censimento 1981 Censimento 1991 Censimento 2001 Lo Studio Longitudinale Torinese

41 Anagrafe comunale Schede di morte Istat Traiettorie residenziali ( ) Archivi ASL Prestazioni SSN: SDO, specialistica, farmaceutica, PS Censimento 1971 Censimento 1981 Censimento 1991 Censimento 2001 Codice fiscale Lo Studio Longitudinale Torinese

42 Anagrafe storica Censimento 1971 Censimento 1981 Censimento 1991 Censimento 2001 Certificati di morte SDO Prescrizioni farmaceutiche Prestazioni specialistiche Registri di patologia -diabete tumori RTP Traiettorie residenziali ( ) Records relativi a 2,346,680 persone Lo Studio Longitudinale Torinese

43 Incidenza dinfarto Incidenza di tumore Istruzione uomini donne Tutte le sedi - uomini Tutte le sedi - donne polmone uomini cervice uterina alta media 1.18 ( ) 1.46 ( ) 1.18 ( ) 1.01 ( ) 1.54 ( ) 1.74 ( ) bassa 1.24 ( ) 1.77 ( ) 1.21 ( ) 0.89 ( ) 1.75 ( ) 1.95 (1.52–2.49) Incidenza di specifiche patologie nella popolazione torinese 1 RR aggiustato per età, area di nascita, condizione occupazionale, reddito e deprivazione del quartiere (Petrelli, 2006) 2 RR aggiustato per età e area di nascita (Spadea, 2009)

44 Studio Longitudinale Romano ( Cesaroni et al. Environ Health. 2010) soggetti di età 40+ al 2001che nei 5aa precedenti non hanno avuto ricoveri per eventi coronarici e ictus, f.u HR aggiustati per sesso, stato civile, luogo di nascita, condizione professionale Età: asse temporale nel modello di Cox Cesaroni et. al AIE 2012

45 Stima delle diseguaglianze Bassa istruzione Alta istruzione f.u. malatinon malati f.u. malatinon malati Incidenza Confronto con: rapportoRISCHIO RELATIVO differenza RISCHIO ATTRIBUIBILE l'interpretazione del nesso tra posizione sociale e malattia dipende molto dalla misura di associazione utilizzata

46 Diseguaglianze relative RISCHIO RELATIVO Incidenza tra chi ha istruzione bassa Incidenza tra chi ha istruzione alta RR RR = Quante volte in più (o in meno) si verifica levento nel gruppo meno istruito rispetto al gruppo istruito RR > 1 associazione positiva (bassa istruzione=fattore di rischio) RR < 1 associazione negativa (bassa istruzione=fattore protettivo)

47 Diseguaglianze assolute RISCHIO ATTRIBUIBILE Incidenza tra chi ha istruzione bassa - Incidenza tra chi ha istruzione alta RA = Leccesso di malati, tra i meno istruiti, attribuibile allistruzione bassa Riduzione di casi di malattia che si avrebbe, nella popolazione meno istruita, se avesse istruzione alta Utile per definire limpatto della bassa istruzione sullinsorgenza della malattia, tra i meno istruiti

48 Diseguaglianze assolute Incidenza tra chi ha istruzione bassa - Incidenza tra chi ha istruzione alta Incidenza tra chi ha istruzione bassa RA % = come frazione (%) dell incidenza nei meno istruiti che è attribuibile alla bassa istruzione PARP % = RA% * P bassa istr impatto della bassa istruzione nella popolazione

49 Titolo di studio Tasso std. mortalità (per 100,000 a.p.) RRRATasso std. Mortalità (per 100,000 a.p.) RRRA Laurea 177,11,000921,51,000 Lic. elementare o meno 309,21,75132,11291,91,40370,4 Esempio: mortalità e livello distruzione in un campione italiano, uomini con f.u

50 Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Intensità delle diseguaglianze di mortalità per istruzione tra i giovani adulti (50-59 anni) e i grandi anziani (80-89 anni) Le diseguaglianze relative diminuiscono con letà…

51 Huisman M, et al. Socioeconomic inequalities in mortality among elderly people in 11 European populations. J Epidemiol Community Health 2004 Distribuzione per età dei tassi di mortalità per livello di istruzione … ma le diseguaglianze assolute si allargano con letà


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