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OBBIETTIVI 1.Classificazione dolore 2.Valutazione del dolore 3.Terapia del dolore 4.Scala dolore OMS 5.Farmaci I° gradino 6.Oppiacei 7.Effetti collaterali.

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1 OBBIETTIVI 1.Classificazione dolore 2.Valutazione del dolore 3.Terapia del dolore 4.Scala dolore OMS 5.Farmaci I° gradino 6.Oppiacei 7.Effetti collaterali 8.Rotazione oppiacei 9.Casi Clinici MANNI ANTONIO MEDICO MEDICINA GENERALE DISTRETTO SCANDIANO (RE) HOSPICE CASA MADONNA DELLULIVETO ALBINEA (RE)

2 DOLORE Definizione ACCADEMICA Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o, comunque, descritta come tale. Associazione Internazionale Per Studio Dolore 1986 Definizione CLINICA E ciò che il paziente dice esso sia, ed esiste ogni qual volta egli ne afferma lesistenza Sternbeck 1974

3 DOLORE Il dolore è sempre una esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione, già dal terzo trimestre di gravidanza.

4 DOLORE NOCICETTIVO NEUROPATICO SOMATICO VISCERALE SUPERFICIALE PROFONDO Classificazione patogenetica

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6 Dolore nocicettivo somatico E causato dalla stimolazione dei nocicettori (per infiltrazione neoplastica o per reazione infiammatoria) a livello cutaneo, muscolare, connettivale, del periostio, etc. E solitamente descritto come ben localizzato, puntorio o gravativo.

7 Dolore nocicettivo viscerale Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato, pancreas, colon). Il dolore in genere si proietta sullarea cutanea sovrastante (dolore riferito). E solitamente descritto come sordo e non ben localizzabile. Se è colpito un organo cavo, si può manifestare anche come dolore colico.

8 Dolore neuropatico Quando i nervi periferici o centrali sono lesi (infiltrati o compressi) o attivati in modo anomalo E normalmente proiettato nellarea innervata dalle terminazioni colpite. Descritto prevalentemente come urente, trafittivo, a scossa elettrica.

9 Prevalenza dei vari tipi di dolore nel paziente oncologico Nocicettivo puro 49% Neuropatico puro10% Misto 41% …in 1 caso su 2 di dolore oncologico sarebbe quindi da valutare una componente neuropatica

10 Oltre al tipo di dolore (nocicettivo e neuropatico) va riconosciuto il dolore episodico intenso

11 D.E.I. (Dolore Episodico Intenso) Episodi dolorosi che emergono in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (ad orari fissi). E caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata intensità, breve durata (durata media di circa 30 minuti)

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13 …si parla anche di dolore incidente …riferendosi ad ogni tipo di dolore, prodotto solitamente da uno stimolo meccanico, che raggiunge rapidamente unelevata intensità (destinata a diminuire in poco tempo se il soggetto, allertato dal dolore, interrompe lattività che ha prodotto lo stimolo).

14 Tenere conto della classificazione patogenetica e fare diagnosi di D.E.I è importante nella scelta della terapia

15 Proviamo a riconoscere il tipo di dolore descritto nei casi che vi abbiamo consegnato.

16 1. Dolore lombare localizzato a livello L4 – L5 da metastasi vertebrale, di intensità lieve, costante, persistente.Non modificato dalla attività fisica o dalle variazioni posturali. Trattato positivamente con paracetamolo ad orari fissi.

17 2. Dolore osseo causato da metastasi femorale che compare e diventa forte (fino a intensità grave) nei cambiamenti posturali e dopo lassunzione della posizione eretta. Viene aumentata la dose di morfina che non è efficace nel controllare queste esacerbazioni dolorose.

18 3.Dolore cronico stabilizzato, da metastasi peritoneali, controllato con infusione continua di morfina per via sottocutanea.

19 4.Dolore epigastrico, da tumore del pancreas, controllato dalla somministrazione transdermica di oppiacei, che ricompare in seguito allingestione di alimenti. La morfina a rilascio immediato controlla parzialmente questultimo tipo di dolore.

20 5.Crollo vertebrale lombare metastatico con dolore bruciante, che si irradia alla parte antero-laterale della gamba e parte superiore del piede. Si associa a parestesie al collo del piede. E controllato dalla terapia con oppiacei ed antiepilettici

21 6.Dolore di grave intensità dovuto ad infiltrazione neoplastica del muscolo psoas, che peggiora con lestensione della coscia. Viene controllato solo per alcune ore dalla somministrazione di morfina a lento rilascio. Il paziente ha bisogno di assumere morfina a rilascio immediato (4 –5 volte al giorno) per controllare il sintomo.

22 7.Dolore persistente da mucosite orofaringea che aumenta con la deglutizione. Lanalgesia con oppiacei, somministrati in pompa, non elimina questi picchi dolorosi.

23 8.Dolore da plessopatia brachiale con componente continua, controllata da oppiacei a lento rilascio, associata a episodi fortissimi di dolore lancinante, che insorgono più volte al giorno, in modo improvviso, della durata di 20 minuti circa, parzialmente controllati dalluso di anticonvulsivanti.

24 VALUTAZIONE DEL DOLORE

25 METODICHE DI VALUTAZIONE P. Q. R. S. T. Q. R. S. T.

26 METODICHE DI VALUTAZIONE (PQRST) AGGIUNGERE: SEDE O SEDI P. P alliative P rovocative P alliative P rovocative Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? Quality Caratteristiche Radiation Si irradia, dove? Severity Quanto? Timing Quando? Q. R. S. T.

27 Metodiche di Valutazione (PQRST) P P 1 - Palliative 2 - Provocative 1 - Palliative 2 - Provocative Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 1 Se mi sdraio il Dolore passa Se piego le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi Se mi sdraio il Dolore passa Se piego le gambe il Dolore passa Nessun farmaco antiifiammatorio mi calma il dolore Se smetto di camminare il Dolore passa, anche se sto in piedi

28 P P 1 - Palliative 2 - Provocative 1 - Palliative 2 - Provocative Cosa calma il Dolore? Cosa provoca il Dolore? ESEMPI di RISPOSTA A P 2 Se mi sdraio il Dolore peggiora Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco Se mi sdraio il Dolore peggiora Se tossisco e vado di corpo il Dolore peggiora Il ciclo mestruale mi fa comparire il Dolore Se cammino 50 metri compare il Dolore Se sfioro la parte il Dolore diventa insopportabile Vento e freddo fanno comparire il Dolore Il Dolore compare quando bevo vino bianco Metodiche di Valutazione (PQRST)

29 Q. QUALITY Pungente Tagliente Bruciante Lancinante Crampiforme Sordo Freddo Sensibile al tocco Pruriginoso Sgradevole >come un punta >come lama di coltello >come il fuoco >come scarica elettrica >come crampo,qualcosa che strappa >sordo come il mal di denti >come ghiaccio come gelo >pelle ustionata, scottatapelle viva >come prurito, come morso zanzara >deprimente, intollerante

30 Q. Quality Che caratteristiche ha il suo Dolore? Che caratteristiche ha il suo Dolore? Comprimente A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante Comprimente A morsa, stringente A crampo A coltellata Bruciante A scarica elettrica Battente Pulsante Altro A scarica elettrica Battente Pulsante Altro Tipologia di definizione Metodiche di Valutazione (PQRST)

31 R. RADIATION Dove si irradia il dolore ?

32 Dove è irradiato il suo dolore : RR.RR. RR.RR. Radiation Dove è irradiato ? Esprime la sede/le sedi di irradiazione del dolore Metodiche di Valutazione (PQRST) ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola ESEMPI DI RISPOSTA Scende dalla schiena alla coscia e al polpaccio sinistro Va sopra la clavicola

33 S. SEVERITY Quanto è intenso il dolore ?

34 SCALE INTENSITA 1) SCALE ANALOGICHE VISIVE (VAS) 2) SCALE NUMERICHE (NRS) 3) SCALE VERBALI (VRS) ESEMPIO DI SCALA NUMERICA A INTERVALLI A 11 LIVELLI PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE Nessun dolore Il dolore più forte che possa immaginare

35 NRS: NUMERIC RATING SCALE Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: da 0 a 5 - da 0 a 10 - da 0 a – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Nessun dolore Dolore massimo Vantaggi a) Strumento chiaro e semplice per il paziente b) Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse c) Solo il 2% ha difficoltà a compilarla d) Ha un significato comune anche in culture diverse Svantaggi a) Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; semplificazione o banalizzazione

36 VERBAL RATING SCALE Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono lintensità del dolore; può essere collegata ad una scala numerica La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli: Nessuno 1 Molto lieve 2 Lieve 3 Moderato 4 Forte 5 Molto forte 6

37 CARATTERISTICHE Quantitative SCALE ANALOGICHE Disegni Il Dolore nel Paziente

38 SCALE INTENSITA DOLORE LIEVE = DA 0 A 4 DOLORE MEDIO = DA 5 A 6 DOLORE SEVERO = > 7 Una buona terapia antalgica deve mantenere il dolore < 5

39 T.TIMING 1)Quanto dura ? 2)Dopo quanto tempo ricompare ? 3)In quanto tempo scompare dopo terapia ?

40 Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dallapprofondimento dellintervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante Esprime le caratteristiche temporali e dipende molto dalla specificità e dallapprofondimento dellintervista da parte del sanitario. Si tratta di una valutazione molto importante T. Timing Quando le compare il Dolore? Metodiche di Valutazione (PQRST)

41 T. Timing Quando? Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali Circadiane giornaliere Settimanali Mensili Annuali Metodiche di Valutazione (PQRST)

42 Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore Devono essere evidenziate con opportune domande le caratteristiche temporali del Dolore RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALLACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die) RELATIVE ALLA CONTINUITÀ RELATIVE ALLACCESSIONALITÀ (ad es. n. episodi/die) Metodiche di Valutazione (PQRST) T. Timing Quando?

43 DOLORE GLOBALE Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate e terminali di malattia, assume caratteristiche di dolore GLOBALE, ovvero di sofferenza personale che, trova nella propria etiopatogenesi, oltre che motivazioni fisiche, anche cause psicologiche e sociali, come evidenziato nei documenti dellOrganizzazione Mondiale della Sanità

44 Perdita posizione sociale Perdita ruolo in famiglia Perdita capacità lavorativa Perdita capacità guadagno Alterazioni aspetto fisico DEPRESSIONE Difficoltà burocratiche Mancate visite parenti ed amici Ritardi Diagnosi Fallimento terapeutico Rapporti con personale cura RABBIA ANSIA Paura del dolore Paura dellospedale Paura morte Incertezza per il futuro Preoccupazioni per famiglia Preoccupazioni finanziarie SORGENTE SOMATICA Cancro Effetti collaterali terapie Astenia Anoressia DOLORE GLOBALE

45 T E R A P I A

46 OBBIETTIVI Riduzione/abolizione dolore a riposo Riduzione/abolizione del dolore in posizione eretta o movimento Aumento ore di sonno libere dal dolore

47 TERAPIA MIGLIORARE LA QUALITA DI VITA

48 10 REGOLE PER LUSO ANALGESICI 1) Utilizzare la via orale 2) Somministrare a ore fisse 3) Seguire una sequenza nella somministrazione dei farmaci 4) Individualizzare i trattamenti 5) Dettagliare la posologia 6) Controllare frequentemente i risultati 7) Usare adeguate associazioni farmacologiche 8) Essere a conoscenza delle controindicazioni ed effetti collaterali 9) Impiegare utilmente i farmaci adiuvanti 10) Non usare mai i farmaci placebo

49 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti Non oppioidi Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

50 Trattamento farmacologico La sostituzione di un farmaco con un altro, nellambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1) Dolore persistente o aumenta: oppioide debole ( Step 2) Dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o la potenza delloppioide ( Step 3)

51 Paziente con neoplasia polmonare che lamenta dolore violentissimo VAS:10 femore sx per frattura patologica, presente anche a riposo, nonostante l immobilizzazione dellarto.

52 SCALA OMS Lintensità e le caratteristiche del dolore devono guidare il tipo di farmaco da utilizzare

53 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti Non oppioidi Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore 1 1 The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

54 1° GRADINO FANS – PARACETAMOLO Da soli nel dolore lieve – moderato Come FARMACI ADIUVANTI, in associazione con oppiodi deboli e/o forti nel dolore moderato o forte Nonostante luso estensivo non esistono studi controllati sul loro uso cronico nel dolore da cancro

55 FANS Sono particolarmente importanti nel dolore osseo metastatico, poiché le cellule tumorali, ivi localizzate, producono una grande quantità di prostaglandine.

56 FANS HANNO EFFETTO TETTO AUMENTANDO LE DOSI AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI NON QUELLI TERAPEUTICI LE ASSOCIAZIONI FANS AUMENTANO GLI EFFETTI COLLATERALI, NON L AZIONE ANALGESICA DOSI INFERIORI ALLE DOSI PIENE, NON SONO ESENTI DA EFFETTI COLLATERALI

57 PARACETAMOLO Agisce inibendo la COX 3 presente in grande quantità a livello del SNC Forse stimola la via serotoninergica inibitrice E QUINDI UN ANALGESICO CENTRALE NON OPPIACEO

58 PARACETAMOLO Quando somministrato in associazione con i FANS, ne potenzia leffetto analgesico e ne consente un utilizzo a dosi più basse Tossicità EPATICA Dosaggio massimo fino a 6 grammi per 6 –7 giorni Dosaggio massimo 4 grammi per lunghi periodi

59 In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A) che il Paracetamolo deve essere considerato lanalgesico non oppioide di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die In letteratura vi è evidenza scientifica (GRADO A) che il Paracetamolo deve essere considerato lanalgesico non oppioide di primo impiego a dosaggio di 3 grammi/die Trattamento con paracetamolo

60 OPPIOIDI OPPIACEI

61 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti? Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti?

62 2° GRADINO OPPIACEI PER DOLORE LIEVE-MODERATO CODEINA TRAMADOLO OSSICODONE 5 mg

63 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti? Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti? 2 2 ? ? ? 1 3

64 PUNTI CHIAVE Il passaggio dal I° al II° gradino non dà necessariamente una migliore analgesia Luso degli oppiacei forti come primo trattamento nel dolore in pazienti con cancro in fase avanzata Mercadante S.; Low morphine doses in opioid naive cancer patients with pain.Jour.of Pain and Sympt.Manag Vol 31.N° 3 March pp242 – 247. La paura degli oppiacei forti può stimolare ad incrementare le dosi di farmaci del II gradino, ottenendo, come risultato, una maggiore incidenza di effetti avversi rispetto agli oppiacei forti a basse dosi.

65 Dibattito scientifico sul 2 e 3° gradino Ragioni contro il 2° gradino Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi Causa di ritardo nellutilizzo del III (indugio nel II) Ragioni contro il 2° gradino Non differenze di efficacia analgesica quando oppioidi deboli sono aggiunti ai FANS Moderata evidenza di possibilità di passaggio diretto dal I al III con safety Oppioidi deboli ad alte dosi safe ed efficaci come oppioidi forti a basse dosi Causa di ritardo nellutilizzo del III (indugio nel II) Ragioni a favore del 2° gradino * Insufficiente evidenza di non utilità * Linee-guida mai modificate * Importante strumento educazionale e politico e politico * Accettabilità del paziente * Convenienza * Facilità di prescrizione * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a passare al III? Ragioni a favore del 2° gradino * Insufficiente evidenza di non utilità * Linee-guida mai modificate * Importante strumento educazionale e politico e politico * Accettabilità del paziente * Convenienza * Facilità di prescrizione * Se si salta il II: ritardo e ritrosia a passare al III? (Maltoni 2006)

66 CODEINA Agonista parziale. 7-10% delle persone non è dotata del sistema di metabolizzazione La sua azione analgesica marcata in associazione con paracetamolo o FANS Attiva in quanto nellorganismo viene trasformato in morfina 10 volte meno potente della morfina Dosaggio ideale 60 mg x 4. Dosaggio massimo 360 mg/24 ore. PREPARAZIONE GALENICA: Codeina 60 mg e paracetamolo 325 mg Codeina 60 mg e acido acetilsalicilico 125 mg DOSE MASSIMA: 1 cialda ogni 4 ore PREPARAZIONI IN COMMERCIO CO-EFFERALGAN (compresse 500 mg di paracetamolo e 30 mg di codeina). SPASMOPLUS (supposte Codeina 40 mg Propifenazone 500 mg) LONARID (supposte Codeina 20 mg Paracetamolo 400 mg)

67 CODEINA Circa il 10% viene demetilato a formare morfina dal CYP2D6 Leffetto antalgico è legato alla sua metabolizzazione, poiché la codeina in quanto tale, ha bassissima affinità per i recettori oppioidi Esistono metabolizzatori ultrarapidi in percentuali diverse a seconda delle polpolazioni Il 5 –10% della popolazione manca del CYP2D6 per cui non metabolizzano la codeina

68 TRAMADOLO Farmaco sintetico con proprietà oppiodi e non. HA affinità per i recettori mu ma inibisce la ricaptazione di NA e 5HT, questo spiega perché può essere efficace in dolori resistenti agli oppiacei. Efficace nel dolore neuropatico Dosaggio medio: 200 mg Dosaggio massimo : 400 mg die Oltre 75 anni dosaggio massimo : 300 mg TRAMADOLO/MORFINA= Per via parenterale 10: 1 Per OS 5:1

69 Tramadolo : dipendenza, astinenza, abuso Il Tramadolo e il TERZO principio attivo piu frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza La letteratura riporta casi di pazienti, con o senza storia di ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003 Medicines Control Agency. July 2002 Website European J of Pain 2000

70 OPPIOIDI OPPIACEI FORTI

71 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore 3 3 The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

72 OPPIACEI PER DOLORE MODERATO FORTE MORFINA EROINA BUPRENORFINA IDROMORFONE (non in commercio in Italia) FENTANYL METADONE OSSICODONE

73 OPPIOIDI - Farmaci naturali, semisintetici o sintetici, che esplicano i loro effetti legandosi a recettori specifici, diffusamente presenti nel cervello e nel midollo spinale, che vengono antagonizzati dal naloxone. - Esistono 4 tipi di recettori per gli oppioidi: *MU (MOR) prevalentemente sovraspinali * KAPPA(KOR) prevalentemente sovraspinali *DELTA(DOR) prevalentemente spinali *NOR recettori per il peptide nocicettina SIGMA a sede non completamente localizzata Si usano per tutti i dolori MEDIO - SEVERO

74 OPPIACEI AGONISTA: si lega al recettore con attivazione massimale del recettore (Morfina) ANTAGONISTA: si legano al recettore antagonizzandone gli effetti o scalzando un agonista che lo sta occupando. Sono i farmaci per il trattamento del sovradosaggio (Naloxone) AGONISTA PARZIALE: attivazione submassimale del recettore presentando effetto tetto (Codeina) AGONISTA ANTAGONISTA: agiscono su più recettori, come agonisti su un tipo, ed antagonista su un altro (Pentazocina)

75 PRESCRIZIONE – OPPIACEI FORTI ??

76 La prescrizione deve essere redatta su ricettari diversi e con modalità differenti in base alla patologia da trattare RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE (Art.43 comma 2-bis DPR 309/90, DM 24 maggio 2001, DM 4 aprile 2003) RICETTARIO MINISTERIALE A MADRE E FIGLIA (Art.43 comma 2 DPR 309/90) Il ricettario è sempre personale per ciascun medico: il sostituto non può utilizzare il ricettario del titolare

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78 RICETTARIO IN TRIPLICE COPIA AUTOCOPIANTE Dove si ritira ? Presso le sedi Distrettuali dellAUSL

79 Per quali farmaci si utilizza ? Si utilizza per la prescrizione di un preciso elenco di sostanze stupefacenti ( medicinali dell allegato III bis Legge 12/2001), anche in associazione ad altri principi attivi, quando vengono impiegate per la terapia del dolore severo in pazienti affetti da patologia neoplastica o degenerativa. Allegato III-bis: buprenorfina, codeina, diidrocodeina, fentanyl, idrocodone, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone, ossimorfone. Esempi di farmaci: TEMGESIC fiale, TEMGESIC cp, DUROGESIC cerotti, EPTADONE sciroppo, METADONE sciroppo, MORFINA fiale, MSCONTIN cps, SKENAN cps, CO-EFFERALGAN cp…

80 La ricetta va compilata a ricalco in duplice copia se è spedita in regime privato e in triplice se è a carico del SSN. Qual è la validità della ricetta? La ricetta ha la validità di trenta giorni, escluso quello di emissione. Le ricette relative a prescrizioni redatte a carico del SSN sono valide su tutto il territorio nazionale.

81 E possibile lautoprescrizione per uso professionale urgente I Medici possono approvvigionarsi dei farmaci dellAllegato III bis, per uso professionale urgente, mediante autoricettazione, compilata sulla ricetta autocopiante. In questo caso non sono tenuti a rispettare i limiti quali-quantitativi previsti per le prescrizioni rilasciate ai pazienti. I medicinali così prescritti non possono essere a carico del SSN.

82 I medici inoltre….….. Devono conservare copia dellautoprescrizione per due anni e tenere un registro delle prestazioni effettuate in cui annotare le movimentazioni dei farmaci di cui si sono approvvigionati. Il registro non è di modello ministeriale, non deve essere vidimato dalle autorità competenti e deve essere conservato per due anni a far data dallultima registrazione effettuata.

83 REGISTRO SCARICO 1)Bianchi Giorgio 13/07/ Fiala morfina SC Colica renale 2)Rossi Giuseppe 20/08/2007 Oramorph VIII gocce os. Dolore retrosternale

84 e per i farmaci della V tabella delle sostanze stupefacenti ( es. Co-efferalgan ) ? Quando utilizzati nellambito della terapia del dolore in corso di patologia neoplastica o degenerativa : ricetta autocopiante Quando utizzati nel dolore acuto ( mal di denti, fratture, contusioni ecc..) : ricetta da rinnovarsi di volta

85 La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta lentamente, ma stabilmente aumentando. Gli oppiacei di più ampio uso sono quelli deboli, per la facilità di prescrizione. Gli oppioidi più efficaci sono, però, quelli forti. Nel 1986 lOMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di qualità delle cure ed in particolare come indicatore del sollievo del dolore da cancro. INTRODUZIONE

86 Nel mondo, nellanno in corso, vi saranno di nuovi casi di tumore e di morti da cancro. In Italia avremo nuovi casi di tumore e morti. La prevalenza italiana di pazienti con tumore, nellanno in corso, è di casi, in relazione nellanno in corso, è di casi, in relazione allallungamento della sopravvivenza determinato dalle terapie. INTRODUZIONE

87 I tumori che permettono le più lunghe sopravvivenze sono quelli della mammella, sono quelli della mammella, vescica, colon-retto e prostata. In base a questi criteri pensiamo che italiani abbiano necessità di terapia del dolore da cancro. Il consumo di oppioidi nel nostro paese è fra i più bassi dei paesi occidentali. INTRODUZIONE

88 CONSUMO DI OPPIACEI IN EUROPA % sulla spesa farmaceutica totale Fonte:Elaborazione OsMed su dati IMS

89 Bandieri e. et al. Morfina orale ed altri oppioidi nel dolore oncologico Terapie consolidate negli adulti e novità.: Pacchetto informativo sui farmaci 2006;2:1 – 16

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91 OPPIOFOBIAOPPIOFOBIA

92 I pregiudizi prevalenti 1.Depressione respiratoria 2.Tossicodipendenza 3.Tolleranza 4.…non sarà più la stessa persona 5.Gli oppiacei sono i farmaci per i morenti e avvicinano la morte

93 Cio che fa paura al paziente: 1.Morfina = allora sto morendo 2.Metadone = allora sono un drogato

94 Ciò che fa paura alla famiglia: Morfina = diventerà un drogato Metadone= lo trattano come un drogato cosa dira la gente? potremo comunicare con lui? gli accorciano la vita? ma questi farmaci non si danno solo ai morenti?

95 MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS Sykes Nigel; The Lancet Vol.369 Issue 9570 April pp

96 MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 1) Morfina determina dipendenza Rischio determinato in 0.01%

97 tossicodipendenza La tossicodipendenza (cioè la dipendenza psicologica) è estremamente rara quando la morfina viene usata per alleviare un dolore grave. dipendenza fisica La dipendenza fisica (insorgenza di una crisi di astinenza per brusca interruzione della terapia o somministrazione di un antagonista) non è clinicamente importante purchè il paziente venga istruito. E del tutto ovviabile con la sospensione graduale.

98 DIPENDENZA PsicologicaFisica RARISSIMA * MODERATA GESTIBILE Eventuale necessità di sospendere o ridurre la morfina Riduzione graduale del dosaggio NON sintomi di astinenza * In una casistica USA: 4 casi su circa pazienti

99 MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 2) Morfina accorcia la vita US National Hospice Outcomes Project Pazienti ricoverati in 750 Hospice Non evidenzia nessuna differenza di mortalità nei pazienti in terapia con oppiacei

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101 migliorare la qualità del tempo che rimane Lobiettivo della somministrazione di oppioidi è di migliorare la qualità del tempo che rimane al paziente da vivere, qualunque esso sia.

102 MORPHINE KILLS THE PAIN, NOT THE PATIENTS 3) Morfina determina arresto respiratorio Solo i pazienti naive hanno un significativo rischio di depressione respiratoria Walsh TD.; Opiates and respiratory function in advanced cancer. Recent result Cancer Reserc. 1984; 89:

103 Quando il dosaggio della morfina è adeguato al dolore del paziente, non si ha una depressione respiratoria clinicamente rilevante, anche in pazienti con BPCO. Il dolore e lo stress da esso causato fungono da potenti antagonisti fisiologici degli effetti depressivi Il dolore e lo stress da esso causato fungono da potenti antagonisti fisiologici degli effetti depressivi della morfina sui centri respiratori del tronco encefalico.

104 La tolleranza alleffetto analgesico della morfina si sviluppa rapidamente e, se data troppo precocemente, non sarà efficace in seguito, quando cioè il paziente ne avrà realmente bisogno.

105 dose costanteancheper lunghi periodi di tempo Alla maggior parte dei pazienti può essere data una dose costante di morfina anche per lunghi periodi di tempo. La morfina non ha un effetto tetto Se non si dovesse più ottenere il controllo del dolore con un determinato dosaggio (spesso per la progressione della malattia), occorre aumentare il dosaggio per cercare di riottenere un buon controllo analgesico. La morfina non ha un effetto tetto.

106 Cio che fa paura al medico: prescrivere gli oppioidi usare il ricettario per stupefacenti

107 Cio che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo lossicodone il cerotto di fentanyl

108 un corretto atteggiamento comunicativo Proponendo di iniziare una terapia con oppioidi, è particolarmente importante instaurare con il paziente (ed i suoi familiari) un corretto atteggiamento comunicativo (informazione onesta, ascolto attivo).

109 Scoprire cosa il paziente (e chi lo assiste) sa o non sa e cosa teme. Descrivere in anticipo gli effetti collaterali in dettaglio e indicare quanto ciascuno di essi possa durare. Incoraggiare il paziente (e chi lo assiste) a perseverare nonostante gli iniziali effetti collaterali (spesso ben controllabili con farmaci sintomatici- adiuvanti)

110 O.M.S. Gli oppioidi sono il cardine della terapia analgesica possono essere associati a: FANS e/o ADIUVANTI (antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi, anestetici locali…)

111 Nonostante lampia esperienza clinica nelluso degli oppiacei nel dolore da cancro, molta della nostra pratica non è supportata da studi randomizzati controllati

112 MORFINA

113 La morfina è ritenuta loppiaceo orale di prima scelta, NON per una migliore analgesia rispetto ad altri oppiacei, ma per familiatrità, disponibilità e costo Expert Working groupof the European Association for Palliative Care Morphine and alternative oppioides in cancer pain Br. J.Cancer , pp

114 MORFINA CONFEZIONI Gocce : 8 GTT=10 mg Confezioni da 20 ml e 100 ml Morfina cloridrato compresse 5 mg – 10 mg Morfina Retard : MS Contin mg. TICINAN – mg il cui costo è inferiore del 25% a MS CONTIN

115 Morfina cloridrato fl: mg USO: TOPICO SC EV SPINALE INTRATECALE Monodose da 10,30, 100 mg (in 5 ml) Sciroppo 2mg/ml 5 ml= 10 mg Confezione da 100 ml e 250 ml

116 ASSORBIMENTO 35 – 75% Morfina pronta: Il cibo ne ritarda lassorbimento Morfina R: Il cibo NON ritarda lassorbimento Le compresse devono essere deglutite intere

117 METABOLISMO Le epatopatie croniche, possono modificare i rapporti tra morfina e suoi metaboliti e risultarne degli effetti terapeutici imprevedibili Con metaboliti attivi M3G: effetti collaterali – azione algica M6G: azione antalgica 4 volte superiore alla morfina

118 ELIMINAZIONE RIDURRE DOSI INSUFFICIENZA RENALE

119 La dialisi rimuove la morfina ed i suoi metaboliti

120 La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

121 La via di somministrazione ottimale per la morfina è quella orale. Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazioni: quella ad cessione rapida (per linduzione della dose corretta) e quella a cessione ritardata (per il trattamento di mantenimento).

122 Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a cessione rapida ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise. Questa dose di soccorso può essere data secondo necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina deve essere valutato attentamente ogni giorno. In seguito, il dosaggio della terapia può essere aggiustato sommando la quantità totale di morfina di soccorso.

123 Per i pazienti che ricevono morfina a cessione pronta ogni 4 ore lassunzione di una dose doppia al momento di coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati durante la notte.

124 Come si usano le due morfine Ore 12 e 24 Morfina IR Ore 4 e 16 Morfina IR Ore 8 e 20 Morfina IR Ore 9 e 21 Morfina SR La MORFINA IR va data ogni 4 ore = 6 volte al dì (è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la dose delle ore 4 come da frecce rosse La MORFINA IR va data ogni 4 ore = 6 volte al dì (è possibile dare doppia dose alle 24 saltando la dose delle ore 4 come da frecce rosse La MORFINA SR va data ogni 12 ore = 2 volte al dì come da frecce gialle La MORFINA SR va data ogni 12 ore = 2 volte al dì come da frecce gialle

125 Paziente con dolore da cancro non responsivo ai farmaci previsti al I° gradino OMS Morfina rapida per os mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna mg a.b. (N volte) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: Dose totale assunta / 6 somministrazioni (6 x mg + N x mg) / 6 consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna Morfina rapida per os mg/die

126 ORAMORPH gocce (8 gtt = 10 mg) 4 gocce ore 8 – 12 – gocce ore 24 (30 mg MORFINA) + 4 gocce al bisogno (quante volte è necessario, a distanza minima di 1 ora) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato con 30 mg Mantenimento con MS Contin 10 mg ore 8 e 20 mg ore 20 Oramorph:4 gocce a.b Adeguamento dosaggio: 30 mg + 4 somministraz. a.b. (20 mg) = 50 mg 7 gocce x 6 volte giorno Dolore non controllato con 30 mg Mantenimento con MS Contin 20 mg ore 8 e 30 mg ore 20 Oramorph: 7 gocce a.b

127 Paziente con dolore da cancro non più responsivo agli oppiacei deboli a dosaggio pieno (2° gradino OMS) Tramadolo 400 mg o Codeina 240/die per os Morfina rapida per os mg x 6 (ogni 4 ore) consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna mg a.b. (N volte) Rivalutazione dopo 24 h Dolore controllato Mantenimento Dolore non controllato Adeguamento dosaggio: Dose totale assunta / 6 somministrazioni (6 x 5-10 mg + N x 5-10 mg) / 6 consigliabile dose serale doppia con salto dose notturna Morfina rapida per os mg/die

128 Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata per il dolore oncologico cronico perché la via sottocutanea è più semplice e meno dolorosa.

129 MORFINA SOTTOCUTANEA Evita lampia variabilità interindividuale Evita il metabolismo epatico di primo passaggio Evita picchi dei 2 principali metaboliti per la gradualità del raggiungimento dello stady state Aumenta la biodisponibilità del farmaco ad oltre il 90% Minore tossicità acuta Alternativa per i pazienti intolleranti Rapporto conversione OS/SC= 3/1* Nel passaggio dalla via orale alla sottocutanea si consiglia di iniziare con un bolo SC di 1/10 della dose giornaliera programmata *Ashby M. Plasma morphine and glucuronide concentrations in hospice impatients JPSM 1997;14:157

130 DOPO QUANTO TEMPO RISOMMINISTRO MORFINA ? 30 – 40 minuti minuti SOMMINISTRAZIONE SC SOMMINISTRAZIONE OS SOMMINISTRAZIONE EV minuti

131 MORFINA RAPPORTI DI CONVERSIONE OS/SC - IV:3/1 (Se la dose è 360 mg die per os, si passa a 120 mg die EV) OS/RETTALE: 1/1 OS/SPINALE:10/1 OS/INTRATECALE:100/1

132 MORFINA TOPICA PER LESIONI CUTANEE E MUCOSE 1 fiala morfina 20 mg sciolta in 10 mg di gel anestetico, miscelati ed applicati sulla lesione. La dose può essere aumentata, sempre mantenendo queste proporzioni a seconda dellestensione della lesione. Fallon comunicazione giornata dolore Ist.Tumori 11/04 1 fiala morfina 10 mg in 8 g Intrasite gel applicata 1 volta al giorno Zeppelletta GB.; J of Pain and Sympt.Manag. 2003, Vol 25; Issue: 6, pp Nella maggior parte dei pazienti la morfina topica non viene assorbita, lassorbimento è minimo, ma clinicamente irrilevante, per lesioni estese. Ribeiro M.D.C.; J. Of Pain and Sympt.Manage.; 2004 Vol 27, issue: 5; pp 434-

133 MORFINA RETTALE PER TENESMO RETTALE Morfina 10 mg Lidocaina 10 mg soluzione Idrossiacetilcellulosa 1%: 25 mg Acqua 5 – 8 ml

134 Linfusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti: a) nei pz con sistemi ev a permanenza, b) nei soggetti con edema generalizzato, c) nei pz. che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sc, d) nei soggetti con disturbi della coagulazione, e) nei pz con circolazione periferica compromessa.

135 MORFINA EV La morfina è molto idrofila e poco lipofila Il picco plasmatico si ha dopo 3 minuti Il picco di analgesia si ha dopo 15 – 30 minuti Il passagio attraverso la BEE avviene lentamente e ritardato rispetto al picco plasmatico; per cui nonostante la si ritrovi già dopo 5 minuti nel CSF, leffetto terapeutico lo si ha dopo oltre minuti Per questo motivo, tra una somministrazione e laltra di morfina per via EV, occorrerebbe attendere 30 minuti Coda B. Opiods Clinical Anesthesia 1996 pp Lippincott-Raven, Philadelphia Hill H.F. Pain 1990 Vol 43, pp 57-67

136 Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili con la morfina orale (in associazione a un analgesico non oppiaceo e/o adiuvante secondo necessità) prima di ottenere unanalgesia adeguata. In questi casi è consigliabile passare a un oppiaceo alternativo o cambiare la via di somministrazione.

137 La morfina NON ha EFFETTO TETTO Lunica sua limitazione è data dagli eventuali effetti collaterali

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139 FENTANIL CONFEZIONI 25 – 50 –75 –100 mcg/h 200 – – 800 – 1200 – 1600 mcg Fiale ev – sc: 2 ml/100 mcg

140 La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

141 Il fentanyl transdermico è unefficace alternativa alla morfina orale, ma va riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E particolarmente utile per soggetti che non riescono ad assumere la morfina per bocca, in alternativa alla morfina sottocutanea.

142 Gli errori più frequenti Inizio della terapia con Durogesic in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso Scarsa infomazione a paziente e familiari Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale Errori di dosaggio nella rotazione da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad unaltra (da os a s.c.) (mancato o errato utilizzo di farmaci adiuvanti) (mancata prescrizione di terapia lassativa)

143 APPLICAZIONE

144 FENTANYL Lefficacia analgesica è comparabile a quella della morfina, ma compare dopo ore dalla applicazione,pertanto, se il paziente sta assumendo un altro oppiaceo occorre continuare per almeno altre ore. Steady state si raggiunge con il II° cerotto Alla sospensione del cerotto, le concentrazioni plasmatiche scendono al 50 % in circa 17 ore ( dalle 13 alle 22 ore)

145 FENTANYL Ferri. N et al.; Farmacologia e cinetica di bruprenorfina: innovazione della via transdermica. Cancer and Aging Vol 4, n°2. S pp S3 – S10 Il cerotto a serbatoio è stato sostituito da cerotto a matrice Questo può essere tagliato in 2 – 4 parti favorendone la titolazione

146 ASSORBIMENTO Può variare tra un individuo e laltro dal 46 al 66%. Nello stesso individuo diversi siti cutanei possono portare ad un assorbimento variabile dal 20 al 40 %. IMPORTANTE: Ruotare la sede del cerotto per evitare reazioni locali

147 METABOLISMO 75% Renale sotto forma di metaboliti non attivi 10% Renale immodificato NON ELIMINATO DALLEMODIALISI

148 FENTANYL- AVVERTENZE AUMENTATO ASSORBIMENTO Lesioni cutanee Iperpiressia Temperatura esterna elevata

149 FENTANYL - AVVERTENZE - IPERSUDORAZIONE : impedisce ladesione del cerotto - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione INDUCE MENO STIPSI RISPETTO ALLA MORFINA

150 FENTANYL Albert Dahan; Opiod-induced respiratory effects:new data on buprenorfine Palliative Medicine 2006; 20: s3 – s8 Produce depressione respiratoria, dose dipendente, a dosi > 3ug/Kg, in giovani volontari, sani, non utilizzatori di oppiacei

151 FENTANYL Modificare il dosaggio in caso di insufficienza renale o epatica INDICAZIONI Fentanyl should ONLY be used : -in pazienti che hanno dimostrato tolleranza ad oppioidi (intesa come pazienti che hanno assunto, senza beneficio o con effetti collaterali, per una settimana o più almeno 60 mg al giorno di morfina per os o 30 mg di ossicodone per os o 8 mg di ossimorfone) CONTROINDICAZIONI - Uso di inibitori delle MAO - Pazienti non tolleranti agli oppioidi - Nella terapia del dolore acuto - Nel dolore post operatorio - Nel dolore medio - Nel dolore intermittente - Pazienti con BPCO - Pazienti con ipertensione endocranica - Deve essere utilizzato con prudenza in pazienti con tumore cerebrale

152 Associazioni critiche (aspettarsi problemi) Associazioni critiche (aspettarsi problemi) Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + + Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) Grave intossicazione, come da sovradosaggio Grave intossicazione, come da sovradosaggio Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + + Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) Fentanil + POMPELMO + MACROLIDI METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344

153 MORFINA-FENTANYL TEORICA MORFINA OS/FENTANYL CEROTTO=100:1 25mcg/h x 24 ore = 0.6 mg die = 60 mg morfina 50mcg/h x 24 ore = 1.2 mg die = 120 mg morfina 75mcg/h x 24 ore = 1.8 mg die = 180 mg morfina 100mcg/h x 24 ore = 2.4 mg die = 240 mg morfina

154 La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

155 Il citrato di fentanyl transmucoso orale (OTFC) è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale o con un oppiaceo alternativo del 3° step.

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159 FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC) Iniziare con dose 200 microgrammi 1)Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti 2)Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari concentrazione 3) Prova questa dose per episodi successivi Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ? si no Dose ottimale determinata Passare concentrazione immediatamente superiore

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161 FENTANYL SC La somministrazione SC continua è efficace e sicura Rapporto morfina orale: Fentantl SC= 100:1 Watanable S.; J of Pain and Symptom Manage 1998, Vol 16 N°5 November; pp FENTANEST FIALE SC – EV : 2 ml /100 mcg (1 ml = 50 mcg)

162 METADONE PRO Possibilità di controllare dolore che non risponde a morfina Assenza metaboliti attivi causa di effetti collaterali e tossicità Eliminazione prevalentemente fecale per cui si può usare nella insufficienza renale CONTRO o Emivita plasmatica lunga ed imprevedibile o Farmacocinetica con variazioni interindividuali o Equinanalgesia morfinica non ben definita

163 METADONE FORMULAZIONI Fialoidi: mg Eptadone fiale im-ev–sc 10 mg Sciroppo 0.1% 100 – 500 – 1000 ml

164 La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

165 Il metadone è unalternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivita plasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata dazione. Se ne sconsiglia luso da parte di medici non esperti.

166 METADONE Agonista puro recettori K e MU Antagonista del sistema NMDA

167 METADONE Per os subisce un variabile effetto di primo passaggio epatico, per cui la biodisponibilità è del 80% con range tra % (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115) METABOLISMO : Epatico con metaboliti inattivi. Linsufficienza epatica può portare ad accumulo per mancata metabolizzazione LEGAME PROTEICO: 60 – 90 % in particolare con le Alfa 1 acido glicoproteine: Tali proteine sono spesso elevate nei neoplastici e questo riduce la quota libera e leffetto analgesico.

168 METADONE Si lega inoltre con proteine tissutali del polmone, fegato, milza, reni, e viene successivamente rilasciato lentamente nel plasma Metabolizzato più rapidamente nelle donne Metabolizzato dal CYP3P4; induce lattività di questo enzima con progressiva riduzione delle concentrazioni plasmatiche di metadone per trattamento prolungato

169 METADONE STEADY STATE : 7 – 14 giorni EMIVITA : 24 – 36 ore ESCREZIONE: fecale 80% urinaria: 20%

170 METADONE DURATA DAZIONE : Lazione analgesica varia tra 8-12 ore. Questo comporta una notevole attenzione per evitare fenomeni di accumulo con effetti collaterali(torpore, sonnolenza, sudorazione) elevati. DOSE INIZIALE : 5 mg ogni 8-12 ore (In alcuni casi basta 1 somministrazione ogni 24 ore ) Si somministra ogni 8 ore (Ventafridda 1986; Bruera 1995; De Conno 1996)

171 METADONE RETTALE Leffetto antalgico è già presente dopo 30 minuti e persiste per oltre 8 ore (ma in alcuni pazienti leffetto è presente ancora dopo 24 ore). Microenema: 10 mg metadone somministrato con siringa da insulina. (Ripamonti C.;Pain 1977; 70, pp 109 –115)

172 METADONE SC Vari autori lo sconsigliano Molti medici che lavorano in Hospice la utilizzano da anni senza problemi

173 Associazioni critiche (aspettarsi problemi) Associazioni critiche (aspettarsi problemi) Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + + Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) Azolici (nizoral, diflucan,sporanox) Grave intossicazione, come da sovradosaggio Grave intossicazione, come da sovradosaggio Metadone, Fentanyl Metadone, Fentanyl + + Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) Fluorchinolonici (ciproxin, noroxin, levoxacin) METABOLIZZATO CITOCROMO CYP 344 La Carbamzepina accelera il metabolismo del metadone

174 METADONE Rapporto EPTADONE EV : METADONE OS = 0.8: 1 METADONE SOMMINISTRATO 3 VOLTE DIE Metadone 1 ml = 1 mg

175 MORFINA OS – METADONE QUANDO LA DOSE DI MORFINA È SUPERIORE A 150 MG/DIE La conversione deve avvenire lentamente nellarco di 3 giorni riducendo ogni giorno la dose di morfina del 33% ed aggiungendo metadone con dosaggio del 10% della dose di morfina tolta. Esempio: paziente in terapia con 600 mg morfina os 1° Giorno: Morfina 400 mg Metadone 20 mg 2° Giorno Morfina 200 mg. Si aumenta il metadone solo se il paziente ha dolore moderato severo. Episodi di dolore vengono trattati con FANS o Morfina pronta 3° Giorno Morfina 0 mg. Metadone con rapporto 1:12 cioè 50 mg metadone 4° –5° Giorno si aumenta il metadone in base allentità del dolore (Bruera – Ripamonti)

176 MORFINA-METADONE STOP AND GO GIORNO 1 Sospensione immediata della morfina (Paziente 600 mg morfina) Somministrazione di metadone in rapporto Morfina : Metadone= 5:1 (120 mg metadone) Somministrazione del metadone ogni 8 ore ( 40 mg ogni 8 ore) Dose di metadone al bisogno = 1/6 della dose giornaliera (20 mg) GIORNI SUCCESSIVI Adeguatamento della dose di metadone in base al dolore ed alluso al bisogno Con questo schema i pazienti che utilizzavano dosi di morfina < 90 mg richiedevano dosi di metadone superiori al previsto, mentre nei pazienti che ricevevano elevate dosi di morfina (120 – 400), la dose di metadone era ridotta. Mercadante S. :Rapid switching from Morfina to Methadone in cancer patientwith poor responsive to morfine. Jour. Of Clinic.oncology 1999; Vol 17, Issue 10, pag:

177 MORFINA – METADONE C. Ripamonti MORFINA ORALE SR DOLORE CONTROLLATO MA EFFETTI COLLATERALI DOLORE NON CONTROLLATO TOLLERANZA DOLORE NON CONTROLLATO ED EFFETTI COLLATERALI mg 4:14:1 + 33%4:1 + 20% 90 – 300 mg 8:18:1 + 33%8:1 + 20% 300 – 600 mg 12:112:1 + 33%12:1 + 20% > 600 mg 14:114:1 + 33%14:1 + 20%

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179 La morfina e gli oppiacei alternativi nel dolore oncologico: le raccomandazioni della EAPC (European Association for Palliative Care, 2001) G.W. Hanks, F. De Conno, N. Cherny, M.Hanna, E. Kalso, H.J. McQuay, S. Mercadante, J. Meynadier, P. Poulain, C. Ripamonti, L. Radbruch, J. Roca i Casas, J. Sawe. R.G. Twycross, V. Ventafridda

180 Lossicodone costituisce unalternativa efficace alla morfina per os.

181 CONFEZIONI Associazione ossicodone ad azione pronta + paracetamolo Ossicodone 28 compresse 5 mg + Paracetamolo 325 (considerato oppioide II gradino paragonabile a Co – efferalgan) Ossicodone 28 compresse 10 + Paracetamolo 325 Ossicodone 28 compresse 20 mg + Paracetamolo 325 DELPAGOS

182 CONFEZIONI CPR 10 mg mg - 60 mg - 80 mg OXYCONTIN

183 OSSICODONE Oppioide semisintetico, agisce con meccanismo simile alla morfina, agonista puro sui recettori MU e soprattutto K. Questo permette lassociazione sinergica con morfina o fentanyl Metabolizzato a livello epatico in: 1)Norossicodone. Demetilazione epatica. E il maggior metabolita dellossicodone e possiede < dell1% della potenza analgesica del composto di base 2) Ossimorfone: O-demetilazione epatica e coniugazione acido glicuronico, attraverso il citocromo CYP2D6 ( esistono soggetti con scarsa attività di questo enzima) in quantità di circa il 10%. Agisce prevalentemente recettori MU. Mercadante S.; Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore 3) Ossicodone è il principio farmacologicamente attivo dopo somministrazione orale Eliminato a livello renale. Ridurre le dosi in caso di insufficienza renale grave ed epatica moderata – grave

184 OSSICODONE+ PARACETAMOLO DEPALGOS Viene somministrato ogni 6 ore Non superare i 4 grammi di paracetamolo o 80 mg ossicodone

185 OSSICODONE R OXYCONTIN Ha assorbimento bifasico; il 38% è assorbita in 40 minuti e produce effetto analgesico in 1 –1.5 ore, il 60% viene assorbito dopo 6 ore e mantiene ed unefficacia terapeutica per 12 ore Dose: 1 compressa ogni 12 ore Le compresse devono essere deglutite intere e non spezzate, indipendentemente dall assunzione di cibo

186 OSSICODONE Rispetto alla morfina determina : MENO DELIRI ( Maddocks 1996) Cairns R.; The use of ossicodone in cancer related pain: a literature review; Int.J. Pall.Nurs 2001, 7; MENO PRURITO Mucci-Lo Russo P.; Controlled release oxicodone compared with controlled release morphinein the tratment of cancer pain Eur.J. Pain 1998; 2:

187 OSSICODONE CONTROINDICAZIONI Trattamento con farmaci inibitori del reuptake serotonina, antidepressivi triciclici ed inibitori monoaminoossidasi Terapia con anticolinergici Ipertensione endocranica

188 OSSICODONE RAPPORTI CONVERSIONE CON MORFINA OS : Morfina /Ossicodone= 2/1 (10 mg morfina = 5 mg ossicodone)

189 BUPRENORFINA

190 BUPRENORFINA- CONFEZIONI 37 – mcg/h CPR SUBLINGUALI: 0.2 – 2 – 8 mg Fiale IM – EV: 0.3 mg

191 BUPRENORFINA Agonista puro sui recettori Mu, Agonista del recettore K Nelluomo, agonista sui recettori MU per via transdermica

192 BUPRENORFINA Il cerotto si può tagliare in 2 e 4 parti, erogando rispettivamente il 50 e 25% di principio attivo Controindicato in gravi epatopatie Metabolizzato dal fegato in norbuprenorfina ed in metaboliti glicuro- coniugati 2/3 del farmaco eliminati invariati nelle feci, 1/3 eliminato invariato o dealchilato attraverso il rene Legato alle proteine plasmatiche per il 96% NON è rimossa dalla dialisi

193 BUPRENORFINA Non applicare più di 2 cerotti contemporaneamente del dosaggio massimo 70 microgrammi ora Rimosso il cerotto lemivita di eliminazione di 30 ore ( range 25 –36) I cerotti vanno applicati in punti diversi. Prima di riapplicarlo nella stessa sede attendere 6 giorni Lesperienza clinica per applicazioni superiori ai 2 mesi è limitata

194 BUPRENORFINA- AVVERTENZE AUMENTATO ASSORBIMENTO Lesioni cutanee Iperpiressia Temperatura esterna elevata

195 BUPRENORFINA - AVVERTENZE - IPERSUDORAZIONE : impedisce ladesione del cerotto - NON È EFFICACE NELLE PERSONE MORENTI per perdita della termoregolazione

196 BUPRENORFINA Albert Dahan ; Opioid – induced respiratori effects: new data on buprenorphine. Palliative Medicine 2006; 20: s3 –s8 Determina depressione respiratoria pari al al 50% della funzione basale con dosi > 2 ug/Kg in giovani volontari sani, non utilizzatori di oppiacei

197 BUPRENORFINA La depressione respiratoria da buprenorfina non è antagonizzata da naloxone ?? La somministrazione di 2 – 4 mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Dahan A.; Opioid induced respiratori effecte: new data on buprenorfhyne. Palliat. Medicine 2006;20:s3 –s8 La somministrazione di 5 – 12mg naloxone antagonizza la depressione respiratoria da buprenorfina. La somministrazione deve essere fatta per infusione continua Rolley E.et al.; Buprenorphyne: considerations for pain management. JPSM Vol 29 N° 3 March2005; pp

198 BUPRENORFINA Durata del cerotto fino a 96 ore In pratica: Se applico il cerotto il: LUNEDI MATTINA lo tolgo il: GIOVEDI SERA EFFICACIA PROTRATTA FINO A 96 ORE Leffetto analgesico inizia dopo 12 ore (70 mc/h) e dopo 24 ore (35mc/h) Il tempo di latenza va coperto con: Tramadolo- Buprenorfina S.L Morfina –FANS/Paracetamolo

199 Gli errori più frequenti Inizio della terapia con Durogesic in pazienti che non hanno mai assunto oppiacei forti Mancata o errata prescrizione di dose di oppiaceo di soccorso Scarsa infomazione a paziente e familiari Rivalutazioni intempestive per dolore non controllato, soprattutto in fase iniziale Errori di dosaggio nella rotazione da un oppiaceo ad un altro o da una via di somministrazione ad unaltra (da os a s.c.) (mancato o errato utilizzo di farmaci adiuvanti) (mancata prescrizione di terapia lassativa)

200 SCALA OMS PER IL DOLORE CRONICO Libertà dal dolore Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi Adiuvanti Dolore che persiste o cresce Non oppioidi Adiuvanti Non oppioidi Adiuvanti Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management

201 FARMACI ADIUVANTI Farmaci che, pur non possedendo effetto analgesico diretto, vengono utilizzati per ridurre il dolore e/o migliorare la qualità della vita

202 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INTRINSECO ANTIDEPRESSIVI ANTICONVULSIVANTI ANESTETICI LOCALI STEROIDI BIFOSFONATI CLONIDINA NEUROLETTICI FARMACI AGISCONO NMDA (KETAMINA) MIORILASSANTI ANTISTAMINICI

203 FARMACI ADIUVANTI EFFETTO ANALGESICO INDIRETTO ANTIEDEMA ANTISPASTICI ANTISECRETORI ANTITOSSE MIORILASSANTI ANSIOLITICI ANTIBIOTICI ANTIACIDI

204 FARMACI ADIUVANTI CONTRASTANTI EFFETTI COLLATERALI LASSATIVI ANTIEMETICI PSICOSTIMOLANTI STIMOLANTI LA MINZIONE

205 BENZODIAZEPINE INDICAZIONI BENZODIAZEPINE INDICAZIONI Stati dansia Indurre/mantenere il sonno Crisi epilettiche Come premedicazione in situazioni dolorose

206 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI - Sono farmaci di prima scelta nel dolore neuropatico - POTENZIANO LAZIONE DI TUTTI GLI ANTIDOLORIFICI - Agiscono in particolare sul dolore continuo sia urente che sordo. - Si possono anche associare alla CMZ nel dolore a flush.

207 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Il 50 – 90% dei pazienti ottengono riduzione del dolore almeno del 50% NNT: 2 – 3 Agiscono sia sul dolore stabile, che nel dolore lancinante, mentre è più difficle giudicare leffetto sullallodinia La dose efficace è compresa tra 25 – 150 mg La breve latenza dazione, entro una settimana, ed il mancato effetto sullumore, fanno ipotizzare che l effetto analgesico è sganciato da quello antidepressivo Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

208 ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI I farmaci ad attività mista sono i più efficaci; quelli con maggior componente NA hanno effetto antalgico superiore rispetto ai farmaci selettivamente attivi sulla serotonina Imipramina (TOFRANIL) Amitriptilina (LAROXYL) Clomipramina (ANAFRANIL) causano una inibizione bilanciata del re-uptake delle amine Desipramina (NORTIMIL) Maprotilina (LUDIOMIL) sono maggiormente NA selettive Amitriptilina Nortriptilina (NORITREN) Imipramina Desipramina Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento. Masson Editore

209 SSRI CITALOPRAN (Elopram) PAROXETINA ( Sereupin) VENLAFAXINA( Efexor) FLUOXETINA (Prozac ) Duloxetina (Cymbalta) Alcuni RCT (con casistiche però limitate) hanno dimostrato la loro efficacia nel dolore neuropatico. Sono indicati come farmaci di seconda scelta, quando i triciclici sono controindicati o non funzionano NON vi è evidenza che i nuovi antidepressivi siano più efficaci dei triciclici Il particolare Fluoxetina e Paroxetina hanno NNT: Mercadante S. Il dolore valutazione diagnosi e trattamento Masson Editore

210 ANTICONVULSIVANTI Epilessia Dolore neuropatico Dolori parossistici di tipo trafittivo Disestesie persistenti CARBAMAZEPINA (TEGRETOL) FENITOINA (DINTOINA) VALPROATO SODIO (DEPAKINE) CLONAZEPAN (RIVOTRIL) GABAPENTINA (NEURONTIN) PREGABALIN (LYRICA )

211 CORTICOSTEROIDI

212 ATTIVITA ANTINFIAMMATORIA E SODIO RITENTIVA POTENZA ANTINFIAMMATORIA RITENZIONE SODIO BETAMETASONE 25 0 DESAMETASONE 25 0 TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE PREDNISONE PREDNISOLONE IDROCORTISONE 1 1

213 CORTICOSTEROIDI DOSI EQUIVALENTI ED EMIVITA PLASMATICA DOSE IN MG EMIVITA ORE IDROCORTISONE PREDNISONE PREDNISOLONE TRIAMCINOLONE METILPREDNISOLONE BETAMETASONE DESAMETASONE

214 CORTICOSTEROIDI Nelle cure palliative il DESAMETASONE sembra il farmaco si scelta in quanto ha una lunga durata dazione e minima attività mineralcorticoide (ma determina rapidamente atrofia muscolare) Sono preferibili trattamenti di breve durata ( 1 – 2 settimane ) da iniziare eventualmente ad alte dosi, piuttosto che trattamenti prolungati con bassi dosaggi, sia per migliorare, nel minor tempo possibile la qualità di vita, sia per la frequenza con cui gli steroidi somministrati cronicamente provocano effetti indesiderati; non troppo gravi ma particolarmente sfavorevoli in pazienti terminali. Nei trattamenti a lungo termine conviene somministrarli a giorni alterni.

215 CORTICOSTEROIDI Le indicazioni alluso degli steroidi, nel campo delle cure palliative, sono: Sindrome Anoressia/Cachessia Astenia Nausea/Vomito da Chemioterapia Controllo del dolore di vario tipo Edema/Infiammazione Azione Euforizzante I meccanismi che determinano questi effetti non sono ben chiari.

216 BIFOSFONATI Agiscono inibendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti, con meccanismo non chiarito e con azione antiinfiammatoria. Da 18 trials randomizzati vi è livello I di evidenza che: Riducono lipercalcemia da neoplasia maligna Riducono il dolore e luso di analgesici Devono essere usati nella prevenzione delle complicanze scheletriche in pazienti affetti da malattia metastatica ossea Hanno effetto analgesico diretto Si dividono in: 1 Generazione: CLODRONATO – ETIDRONATO 2 Generazione: PAMIDRONATO - ZOLEDRONATO- IBANDRONATO

217 EFFETTI - NEUROLETTICI SEDATIVI ANTIEMETICI ANTIPSICOTICI

218 PROCINETICI 1)Nausea e vomito 2) Dispepsia 1) Subocclusione intestinale

219 ANTISPASTICI 1)Dolori colici di qualsiasi genere 2) Occlusione intestinale 3) Per ridurre lipersecrezione

220 ANTISECRETIVI 1) Occlusione intestinale 2) Rantolo terminale 3) Fistole

221 LASSATIVI Da utilizzare SEMPRE in ogni paziente che utilizza oppiacei come prevenzione della stipsi

222 EFFETTI COLLATERALI OPPIACEI

223 STRATEGIE GENERALI Ridurre, se possibile, la dose complessiva di oppiaceo Sospendere, temporaneamente, la somministrazione dello oppiaceo fino alla normalizzazione dei livelli plasmatici Stimolare la diuresi Ridurre le associazioni con altri farmaci che possono aumentare la tossicità degli oppiacei

224 STRATEGIE GENERALI Utilizzare farmaci sintomatici specifici Cambiare la via di somministrazione delloppiaceo Rotazione degli oppiaceo Cambiare via di somministrazione e oppiaceo

225 NAUSEA – VOMITO DA STIMOLAZIONE AREA POSTREMA (Recettori D2) Frequenza 30% Dose dipendente Sviluppo di tolleranza in 7 giorni TERAPIA: Aloperidolo os mg alla sera per 15 giorni DA STASI GASTRICA Frequenza 15%-20% Non si sviluppa tolleranza Dose dipendente TERAPIA: Metoclopramide o Domperidone

226 STIPSI Sempre presente Non si sviluppa tolleranza Farmacodipendente CAUSA: Inibizione della muscolatura liscia e riduzione delle secrezioni biliari, pancratiche ed intestinali TERAPIA: Idratazione Lassativi: lassociazione lattulosio e senna è la più indicata Microclismi o enteroclismi: vale la regola delle 72 ore Cambio via somministrazione delloppiaceo Rotazione delloppiaceo (Fentanyl) Utilizzo antagonisti degli oppiacei, per via orale,sperimentale

227 DISTURBI - COGNITIVI (Confusione – Incubi – Allucinazioni – Delirio) Frequenza: ? Dose dipendente Non si sviluppa tolleranza TERAPIA Idratazione Interventi sullambiente Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo Ridurre o sospendere farmaci attivi sul SNC Aloperidolo Clorpromazina Midazolam SC o IV

228 SEDAZIONE Se il dosaggio è adeguato, nelle prime 72 ore,sedazione e sonnolenza sono costanti Dose dipendente Si sviluppa tolleranza in 3 – 7 giorni TERAPIA Ridurre dose oppiaceo Rotazione oppiaceo o via somministrazione Ridurre o sospendere eventuali farmaci che agiscono sul SNC Caffeina Metilfenidato (non commercio in Italia)

229 MIOCLONIE - CONVULSIONI Sono manifestazioni da neurotossicità farmaco indotte, per il legame con recettori diversi rispetto a quelli degli oppioidi, che antagonizzano leffetto inibitorio mediato dal GABA e Glicina La neurotossicità sembra legata alla rapida progressione dei dosaggi più che ai dosaggi elevati in sé Le mioclonie possono precedere un quadro convulsivo conclamato E stata vista una sequenza cronologica di eventi che parte dalle mioclonie notturne, che divengono anche diurne per sfociare infine nella comparsa di convulsioni Le mioclonie sono più frequenti per i trattamenti intratecali Frequenza 5%- Dose dipendenti Sviluppo tolleranza: ?

230 MIOCLONIE - CONVULSIONI TERAPIA Rotazione oppiaceo o via sommimistrazione Idratazione Baclofen iniziando con 5 mg x 3 Dosaggio max 100 mg die Clonazepan 0.25 – 2 mg ripetibili dopo 12 ore Midazolam Diazepan Gabapentina Dantrolene mg die

231 PRURITO Frequenza 2 – 10% Morfina > Fentanyl E più frequente dopo somministrazione intratecale Antistaminici Steroidi Ranitidina Sostituzione oppioide Paroxetina Antagonisti oppioidi (Naloxone) Sperimentale SUDORAZIONE Frequenza 14%– 28% Anticolinergici

232 DEPRESSIONE RESPIRATORIA Gli oppiacei determinano una riduzione della frequenza respiratoria di 3 o 4 atti al minuto. La depressione respiratoria è legata ad una riduzione della risposta dei centri del respiro alla CO2 Raramente, ai dosaggi normalmente utilizzati, il problema è clinicamente importante. Può diventare un problema, clinicamente rilevante, per aumenti eccessivi di morfina, in particolare per via EV o SC, in seguito ad interazioni con altri farmaci ad azione depressiva sul centro del respiro, in seguito ad improvvisa abolizione del dolore dopo blocchi nervosi.

233 DEPRESSIONE RESPIRATORIA DA OPPIOIDI Se frequenza respiratoria > 8 minuto aspetta ed osserva Se frequenza respiratoria < 8 minuto: NALOXONE EV: 1 fiala 0.4 mg diluita in 10 cc fisiologica infondendo subito 0.5 ml (0.02 mg naloxone) e successi boli di 1 ml ( 0.04 mg) ogni 2 minuti fino alla normalizzazione del respiro. Ulteriori dosi EV possono essere necessarie dopo minuti American Pain Society

234 ROTAZIONE OPPIACEI

235 Sostituzione di un oppiaceo con un altro Q U A N D O ? Dolore controllato, ma gli effetti collaterali sono eccessivi e non controllabili. Analgesia inadeguata, nonostante laumento di dosaggio. Analgesia inadeguata e non è possibile aumentare il dosaggio, per la comparsa di effetti collaterali.

236 ROTAZIONE OPPIACEI STRATEGIE TERAPEUTICHE ADOTTARE MISURE GENERALI ( ridurre dose, idratare, ridurre numero associazioni farmacologiche) SOMINISTRARE FARMACI ADIUVANTI MODIFICARE LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DELLA MORFINA CAMBIARE TIPO DI OPPIACEO CAMBIARE VIA DI SOMMINISTRAZIONE E TIPO DI OPPIACEO CONTEMPORANEAMANTE

237 ROTAZIONE OPPIACEI Variabilità individuale ai diversi oppiacei, incluso lo sviluppo di tolleranza. La rotazione ha dato risultati positivi indipendentemente dal tipo di oppiaceo utilizzato. Nel passaggio da un oppiaceo allaltro, la dose calcolata teorica equipotente, dovrebbe essere ridotta del 30%. Non ridurre la dose se la sostituzione riguarda il fentanyl transdermico

238 MORFINA – MORFINA R Passaggio da morfina PARENTERALE a R: la parenterale deve essere somministrata per altre 2 ore dopo che è stata assunta la prima dose di SR (S.Donnelly) Passaggio morfina PRONTA per OS a R: lultima dose di pronta si somministra contemporaneamente alla compressa di R.

239 FENTANYL - MORFINA 1)Si toglie il cerotto di Fentanyl 2) Si somministra morfina dopo 12 – 24 ore 3) I dolori parossistici, in questo periodo, devono essere contrastati utilizzando morfina pronta. ( Varassi G. ) Si toglie il cerotto e si somministra contemporaneamente morfina ( C. Ripamonti)

240 MORFINA OS - FENTANYL Se sta utilizzando MS Contin dare lultima dose al momento della applicazione del cerotto. (Toscani) Se sta utilizzando morfina pronta somministrarla per almeno 12 ore

241 MORFINA - METADONE Sospensione Morfina R e si somministra Metadone dopo 6-8 ore

242 METADONE - FENTANYL Rapporto conversione Metadone/Fentanyl = 20:1 Allultima dose di Metadone applico il cerotto di Fentanyl Togliere il cerotto di Fentanyl e, dopo 6-8 ore, somministrare Metadone

243 RIASSUNTO 60 MG MORFINA OS CORRISPONDONO A : CEROTTO 25 FENTANYL CEROTTO 35 BUPRENORFINA 12 MG METADONE 30 MG OSSICODONE 300 MG TRAMADOLO

244 DOLORE NEUROPATICO Dolore acuto o cronico, causato da una lesione nel sistema nervoso periferico o centrale IASP (International Association for the Study of Pain)

245 una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore Dolore Neuropatico Neuropatico Nocicettore Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone Ganglio Corno dorsale Talamo Corteccia

246 DOLORE NEUROPATICO E molto difficile da trattare Spesso richiede una politerapia Spesso i dosaggi dei farmaci utilizzati sono molto alti, al limite della tolleranza

247 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi

248 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi

249 L.Follini: Il dolore neuropatico

250 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi

251 TIPO DOLORE SPONTANEO e CONTINUO spesso nel dolore centrale, da arto fantasma o in certe neuropatie periferiche SPONTANEO PAROSSISTICO INTERMITTENTE nevralgia trigeminale, nevralgia post-erpetica EVOCATO IN MODO ANOMALO da toccamento o movimento

252 DOLORE NEUROPATICO Dolore bruciante Dolore intermittente, lancinante, a fitta Dolore parossistico Parestesie/Disestesie Dolore bruciante Dolore intermittente, lancinante, a fitta Dolore parossistico Parestesie/Disestesie Hansson P, Kinnman E. Unmasking mechanism of peripheral neuropathic pain in a clinical perspective. Pain reviews 1996; 3: Sintomi DOLORE SPONTANEO

253 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO SUPERFICIALE: bruciante – urente – pungente PROFONDO qualcosa che strappa – come un crampo EPISODIO PAROSSISTICO scarica elettrica – lancinante E sempre poco localizzato

254 CARATTERISTICHE DOLORE NEUROPATICO E costante nell85% dei pazienti, intermittente nel 15% Viene localizzato allinterno dellarea lesa Lintensità si modifica durante la giornata per fattori emotivi, per il movimento, per variazioni posturali, per il freddo Può scomparire con il sonno e ricomparire, identico al risveglio

255 DOLORE NEUROPATICO Raccoglie tutte le sindromi dolorose, unite da un comune denominatore rappresentato da: Danno/Disfunzione strutture nervose centrali e/o periferiche Dolore Segni sensitivi e/o motori negativi Segni sensitivi e/o motori positivi

256 SEMEIOTICA DEL DOLORE NEUROPATICO Sintomi/Segni POSITIVI Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Fascicolazioni Distonia SENSITIVI Parestesia Disestesia Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia MOTORI Fascicolazioni Distonia SENSITIVI Parestesia Disestesia Iperestesia - Allodinia - Iperalgesia MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Ipoestesia - Ipoalgesia MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI Ipoestesia - Ipoalgesia

257 SEGNI - POSITIVI SENSITIVI PARESTESIE: sensazioni abnormi non dolorose DISESTESIE: sensazioni abnormi spiacevoli ALLODINIA: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo non nocicettivo IPERALGESIA: risposta abnorme a uno stimolo nocicettivo IPERPATIA: esagerata risposta dolorosa a stimoli nocicettivi o non nocicettivi. Il dolore è esplosivo e molto intenso. Compare per stimolazioni ripetute e dopo un certo ritardo

258 BREAKTHROUGH PAIN (BTP) Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP: Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico La definizione che trova però il maggior consenso è: DOLORE EPISODICO INTENSO

259 BREAKTHROUGH PAIN (BTP) Esistono diversi modi di tradurre in italiano BTP: Dolore intercorrente – Dolore transitorio - Dolore episodico La definizione che trova però il maggior consenso è: DOLORE EPISODICO INTENSO

260 BREAKTHROUGH – PAIN DOLORE EPISODICO INTENSO Episodi dolorosi che emergono, in un dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica Portenoy Transitoria esacerbazione del dolore che compare in una situazione di dolore persistente altrimenti stabile Mercadante, Cancer Expert Working Group EAPC( European Association Palliative Care)

261 Che cosa è il D.E.I.? DOLORE CONTROLLATO DALLA TERAPIA DI BASE DOLORE CONTROLLATO DALLA TERAPIA DI BASE EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONO ALLA TERAPIA AD ORARI FISSI EPISODI DOLOROSI CHE SFUGGONO ALLA TERAPIA AD ORARI FISSI

262 Dolore Episodico Intenso Prevalenza Elevata, ma differenze per i diversi settings e caratteristiche diagnostiche del D.E.I. da parte dei clinici: 64.8% Caraceni % Zeppetella % Portenoy et al 1990

263 CLASSIFICAZIONE 1)DOLORE INCIDENTE 32-94% 2)DOLORE SPONTANEO o IDIOPATICO 28-45% 3)DOLORE DA FINE DOSE 2 – 29%

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265 NATURA DEL DOLORE 1)NOCICETTIVO SOMATICO 46% 2)NOCICETTIVO VISCERALE 30% 3)NEUROPATICO 10% 4)MISTO 16% Cherney N, 1994

266 CARATTERISTICHE CLINICHE Rapida insorgenza. (1) Lintensità dolore severa: 6 – 7 Da 1 a 6 episodi al giorno Quasi il 75% degli episodi di DEI dura meno di 30 minuti; nel 46% casi si raggiunge la massima intensità del dolore in 5 minuti Spesso imprevedibile 50 –60% dei casi (2 –3) Nel 50% casi è possibile identificare un fattore precipitante correlato col tumore (localizzazioni ossee o viscerali), con trattamenti antineo- plastici (neuropatie), con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee) Nella maggior parte dei casi il dolore si localizza nella stessa sede del dolore di base e viene descritto come acuto o lancinante 1) Coluzzi PH, Pain 2001, 91: ) Portenoy RK, Pain 1999, 81: ) Zeppetella G. JPSM 2000, 20: 87-92

267 Maltoni M. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna settembre 2004

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270 ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna settembre 2004

271 È necessario impostare trattamenti che favoriscano le discese ardite invece delle risalite …… …… DEL dolore episodico intenso È necessario impostare trattamenti che favoriscano le discese ardite invece delle risalite …… …… DEL dolore episodico intenso Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Qualità di vita Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) Qualità di vita

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276 ZUCCO F. VI Congresso Nazionale Oncologia Medica Bologna settembre 2004

277 EACP: European Association Palliative Care 14. Il citrato di fentanyl transmucoso orale è un trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del III step (EVIDENZA A )

278 FENTANYL TRANSMUCOSO (OFTC) Iniziare con dose 200 microgrammi 1)Il paziente consuma OTFC entro 15 minuti 2)Attende 15 minuti, se analgesia inadeguata seconda dose di OTFC di pari concentrazione 3) Prova questa dose per episodi successivi Ha ottenuto adeguato sollievo dal dolore ? si no Dose ottimale determinata Passare concentrazione immediatamente superiore 1)Pazienti sensibili agli oppioidi 2) Pazienti anziani 2) Pazienti anziani 3) Pazienti con problemi respiratori

279 Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp OTFC E DEI 1 Dose 400 mcgr Dose successiva 400 mcgr Abolizione dolore 2 Dosi Insieme 400 mcgr Abolizione dolore Dose successiva 800 mcgr Dose successiva 600 mcgr Effetti collaterali eccessivi Persistenza Dolore

280 Gerald M.Arinoff. At al.; Pain Medicine Volume 6, Number 4; 2005; pp OTFC E DEI 2 Dosi 400 mcgr 1 Dose 1200 mcgr Abolizione dolore 1 Dose 1600 mcgr Dose successiva 1200 Persistenza dolore Abolizione dolore Dose Successiva 1600 mcgr

281 Materiale Dompe

282 GIOVANNA 65 anni Neoplasia mammaria Sottoposta ad intervento di mastectomia radicale e successiva chemioterapia per positività dei linfonodi ascellari Dopo 6 mesi comparsa di metastasi epatiche Da circa 1 mese lamenta dolore costante bacino e regione femorale Sx, di intensità lieve VAS 2 - 4, tipo bruciore, fisso, leggermente peggiorato dallattività fisica, che diviene più intenso alla fine della giornata (ma non gli impedisce di svolgere le normali attività) RX : Negativo Tale dolore rispondeva positivamente alluso di FANS al bisogno. Nellultima settimana il dolore è aumentato VAS 4 –6 (nonostante luso regolare di FANS a dosaggio pieno). Lutilizzo di Tramadolo 50 mg (CONTRAMAL) ha determinato nausea, vomito per cui è stato immediatamente sospeso Scintigrafia ossea: Metastasi osteolitiche bacino, scapola sx, costole, rachide di piccole dimensioni ma diffuse

283 GIOVANNA 1)Classifica il dolore 2)Imposta nuova terapia

284 GIOVANNA TERAPIA 1)VOLTAREN 75 mg cpr x 2 2)Morfina (ORAMORPH) gocce II gocce x 4 volte die + IV gocce ore 24 ( 15 mg ) 3) Metoclopramide (PLASIL) cpr: 1 cp x 3 volte die prima pasti 4) Senna (PURSENNID) 2 compresse sera 5) Calcio + Vitamina D (NATECAL D3) 2 compresse masticabili die 6) Pamidronato (AREDIA) 90 mg in 250 fisiologica somministrato in 2 ore 1 giorno alla settimana per 3 settimane consecutive Terapia al bisogno: II gocce Oramorph e se non passa 1 fiala Voltaren

285 GIOVANNA Dopo 15 giorni di benessere compare dolore sede lombare sordo, irradiato parte laterale coscia e gamba, che sembra addormentata VAS 4-6 che peggiora progressivamente con la stazione eretta VAS 8 –9 Negli ultimi 3 giorni ha utilizzato, per 4 volte al giorno, Morfina al bisogno poiché, dopo circa 3 ore che aveva assunto morfina, il dolore ricompariva 1)Classifica il dolore 2)Modifica la terapia

286 GIOVANNA TERAPIA 1) Morfina (ORAMORPH): IV gocce x 4 VIII gocce sera ( 30 mg) 2) Gabapentina (LYRICA) 75 mg x 2 3) Sospeso Plasil 4) Invariata restante terapia Terapia al bisogno IV gocce Oramorph

287 GIOVANNA PROBLEMI Dopo 48 ore il dolore diventa fortissimo anche a riposo VAS Localizzato regione lombosacrale a fascia si associa a parestesie ad entrambe le gambe. Si tratta di fitte, di dolori lancinanti. La terapia al bisogno riduce il dolore a 4 –5 ma non lo toglie completamente Cosa sospettare ? Cosa fare ?

288 GIOVANNA 1) Compressione midollare da crollo vertebrale/compressione midollare RADIOTERAPIA URGENTE

289 GIOVANNA TERAPIA 1)ORAMORPH: VIII gocce x 4 volte die + XVI gocce sera (60 mg) 2)Gabapentin (LYRICA) 150 mg x 2 3)Desametazone (DECADRON) 80 mg in 100 fisiologica EV per 3 giorni poi rapida riduzione 4) Lansoprazolo (LANSOX) 30 mg: 1 cp die Terapia al bisogno: VIII gocce Oramorph

290 GIOVANNA Dopo 48 ore il dolore è scomparso ma insorgono, delirio allucinazioni, stato di agitazione continuo, lieve edema arti inferiori. La somministrazione di Serenase 1/2 fiala Sc per 3 – 4 volte al giorno + Lorazepan XX gocce x 3 volte al giorno riducono notevolmente le allucinazioni e lagitazione ma non le risolvono completamente Come modificare la Terapia ?

291 GIOVANNA 1)Sospensione del Voltaren 2)Decadron 1 fiala 8 mg SC x 2 die 3)Fisiologica 500 cc + 2 fiale Furosemide

292 GIOVANNA Permangono lievi deliri e stato agitazione psicomotoria 1)Cosa sospettare ? 2)Come modificare la terapia ?

293 GIOVANNA 1)Oxyicontin 10 mg x 3 2)Decadron 8 mg 3)Lyrica 150 mg x 2 4)Lansox 30 mg 5)Pursennid 2 cp 6)Natecal D3 Terapia al bisogno: Depalgos 5 mg 1 compressa

294 UOMO 56 anni Mesotelioma pleurico sx Dolore dorsale sx irradiato anteriormente alla regione mammaria. Ha 2 tipi di dolore: 1)Dolore continuo, che peggiora nella stazione eretta e in decubito sul fianco sx. Dolore tipo morsa, compressivo, ben localizzato VAS:4 –5 2)Dolore nella stessa sede a fitte VAS:10 in particolare in relazione al decubito sul fianco sx e nel mantenimento di postura fissa. Migliora con il movimento. Comparsa improvvisa (in pochi secondi) durata 5 –10 minuti Più intenso di notte Paziente consapevole della malattia TERAPIA DOMICILIARE Fentanyl (DUROGESIC) 50mcg/h ogni 3°giorno Paracetamolo- Codeina (CO-EFFERALGAN) x 3 TRAMADOLO XXV gocce alla sera Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg

295 Classificazione dolore 1)Dolore misto nocicettivo somatico e dolore neuropatico 2)DEI (Dolore incidente )

296 TERAPIA Fentanyl (DUROGESIC) cerotto 75 mcg/h ogni 3°giorno Chetoprofene R (ORUDIS): 1 compressa die Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Senna: PURSENNID 2 comprese sera Lattitolo ( PORTOLAC) : 2 cucchiai mattino Terapia al Bisogno Fentanyl Transmucoso (ACTIQ) 400 mcg + Chetoprofene (ORUDIS ) 100 mg EV

297 TERAPIA Dopo 2 giorni in cui il dolore non è ben controllato, ci si accorge che, in seguito allabbondante sudorazione, il cerotto presenta al suo interno vescicole di acqua. SI TOGLIE il cerotto e, dopo 12 ore, si inizia ROTAZIONE OPPIACEO con: MORFINA 180 mg gocce ORAMOPH: XXIV gocce ore 8 – IIL gocce ore 24 Chetoprofene (ORUDIS) 200 mg 24 ore Prednisone (DELTACORTENE) 25 mg Lansoprazolo 15 mg (LANSOX): 1 compresa die Lassativi : invariati Terapia al bisogno ORAMORPH: XXIV gocce

298 EVOLUZIONE La terapia con morfina determina sollievo dal dolore ma sviluppa tolleranza per cui, ogni 2 –3 giorni, occorre aumentare il dosaggio per mantenere leffetto. Si arriva in pochi giorni a 400 mg os. Si decide quindi di passare a infusione sottocutanea in pompa: morfina 160 mg + 60 mg di chetorolac nelle 24 ore Morfina al bisogno: 40 mg SC Scomparsa del dolore

299 DISPNEA Inizia a comparire dispnea da sforzo e tachicardia RX TORACE: Opacamento pleurico sx completo con atelettasia polmonare sx e deviazione della trachea, metastasi polmonari controlaterali e versamento pleurico dx.. Nelle 48 ore successive la dispnea peggiora, comparendo anche a riposo. Compare,inoltre, delirio agitato con allucinazioni In un momento di lucidità il paziente dichiara che sta andando che non desidera soffrire Si concorda con paziente e moglie di procedere ad una SEDAZIONE PALLIATIVA se i sintomi diventeranno refrattari. Desametazone (SOLDESAM) 24 mg EV in 100 fisiologica Serenase sc 2 mg x 3 volte al giorno per il delirio Ma senza risultato

300 DISPNEA Si inizia pertanto sedazione notturna con Midazolam 1 fiala EV in 100 cc fisiologica in infusione rapida A paziente sedato, si continua per tutta la notte, linfusione di 10 mg midazolam in 250 cc fisiologica a velocità infusione 20 cc ora Al mattino successivo, dopo poche ore dalla sospensione dellinfusione di midazolam, il paziente è altamente dispnoico e delirante. Si inizia SEDAZIONE PALLIATIVA PERSISTENTE con infusione di midazolam 20 mg in 250 di fisiologica a velocità infusione sedativa intorno ai 15 cc ora. Nel pomeriggio, compaiono rantoli respiratori, per cui si aggiunge Buscopan sc 1 fiala ogni 8 ore. Il paziente ha un breve risveglio notturno per tosse con secrezioni, ma, un lieve aumento della velocità infusione del midazolam, è sufficiente per ottenere una completa sedazione. Il decesso avverrà il mattino successivo alle ore 09.00

301 MARIA GRAZIA 63 Anni K ovarico con metastasi epatiche, carcinosi peritoneale, ascite, versamento pleurico.PROBLEMI 1)DOLORE: addominale diffuso, senza localizzazione precisa, che dalla zona lombare si sposta a tutto laddome, continuo non colico, VAS 2 –3, il dolore è sempre presente con parossismi colici VAS 8 –9 per cui assume 8 gocce Oramorph con beneficio. 2) INSONNIA 3) NAUSEA, CONATI DI VOMITO 4) EDEMI ARTI INFERIORI

302 CARATTERISTICHE DOLORE 1) Dolore nocicettivo viscerale

303 MARIA GRAZIA 25/10 TERAPIA 1)ORAMORPH :IV gocce ore e VIII ore mg morfina nelle 24 ore 2) METOCLOPRAMIDE (PLASIL): 1 mis. x 3 prima pasti 3) SENNA (PURSENNID): 2 cp ore 22 4) DESAMETAZONE (SOLDESAM) 8 mg: 1 Fiala SC ore 8 5) FUROSEMIDE (LASIX): 2 cp ore 8 6) MORFINA (ORAMORPH) : IV Gocce al bisogno 7) LORAZEPAN (TAVOR): X gocce ore 22

304 MARIA GRAZIA - 27/10 PROBLEMI 1)Comparsa di ALLUCINAZIONI notturne che non la spaventano, con visione di animali, e sensazione che qualcuno la tocchi, pur essendo consapevole che non cè nessuno. 2) Dorme male, con frequenti risvegli, e difficoltà a riprendere sonno, stato di angoscia notturno

305 MARIA GRAZIA - 27/10 1)ORAMORPH: III gocce x 4 + VI gocce ore mg morfina nelle 24 ore 2) ALOPERIDOLO (SERENASE): 1 SC fiala 2 mg ore 22 3) LORAZEPAM: XV Gocce ore 22 TERAPIA AL BISOGNO 1)ALOPERIDOLO : 1/2 fiala al bisogno 2)LORAZEPAN X gocce 3) ORAMORPH: III Gocce al bisogno

306 MARIA GRAZIA - 29/10 PROBLEMI 1)Comparsa di violento dolore (VAS 8-9) in regione lombare che dalla linea mediana si irradia bilateralmente, continuo, mal definito come caratteristiche, risponde poco alla terapia al bisogno. 2)Vomito persistente, dapprima alimentare poi di succhi gastrici e biliari, sensazione di ripienezza addominale, aumento della circonferenza addome. Alvo chiuso alle feci ma libero ai gas (emessi in scarsa quantità e con difficoltà) 3) Comparsa di dispnea soggettiva, e tachicardia (115 minuto) 4) Insonnia persistente

307 MARIA GRAZIA - 29/10 1)Pompa ad infusione con Morfina 20 mg + 3 mg Aloperidolo nelle 24 ore + Octreotide 0.3 mg 2) Furosemide : 4 fiale EV fisiologica 3) Lorazepan: XX gocce ore 22 TERAPIA AL BISOGNO 1)Plasil 1 fiala sc per vomito 2)Lorazepan XV gocce 3)Morfina 10 mg : 1/2 fiala SC

308 MARIA GRAZIA - 01/11 PROBLEMI 1)Insonnia nonostante le gocce al bisogno, con intensa agitazione ed angoscia

309 MARIA GRAZIA - 01/11 MIDAZOLAM (IPNOVEL ) : 1 fiala 5 mg sc ore 22

310 MARIA GRAZIA - 05/11 PROBLEMI 1)Ricomparsa di dolore persistente VAS 4, continuo senza parossismi con necessità di 15 mg die di morfina Sc al bisogno 2) Malessere con senso di svenimento, si sente strana, mi sento come chiusa dentro, senso di confusione mentale.

311 MARIA GRAZIA - 05/11 1)Pompa ad infusione con Morfina 40 mg + Aloperidolo 5 mg nelle 24 ore

312 ADRIANA 65 aa Neoplasia polmonare dx con metastasi cerebrali bilaterali ed emiparesi dx Consapevole della malattia Viene dallospedale dove non sono riusciti a stabilizzare la terapia In terapia con : 1)Pompa SC con MORFINA 50 mg(5 fiale) +DESAMETAZONE (SOLDESAN) 8 MG nelle 24 ore 2)FENOBARBITAL (GARDENALE) cp 100 mg per pregressa crisi epilettica 3) DIAZEPAN (VALIUM) XV gocce (3 mg) x 3 volte al dì 4)LATTULOSIO (LAEVOLAC ) sciroppo 2 cucchiai x 3 volte al dì 5) OSSIGENOTERAPIA

313 ADRIANA PROBLEMI 1)AGITAZIONE E DEPRESSIONE: Paziente agitata, piange, desidera morire, chiede di non allungargli la vita 2)INSONNIA NOTTURNA. 3) DOLORE: Lamenta accessi dolorosi improvvisi,(VAS 10) tipo fitte, lancinanti, localizzati alla mano dx che si ripetono 5 –6 volte al giorno, tipo bruciore, che sembrano migliorare con il massaggio, parzialmente risolti dalluso di 1 fiala im di Ketoprofene.

314 Classificazione dolore Dolore neuropatico D.E.I.

315 ADRIANA TERAPIA 1)MORFINA in pompa 7 fiale al dì + 8 mg Desametazone 2)LAROXYL gocce: V gocce alla sera 3)DIAZEPAN VALIUM gocce : XV gocce mattino sera 4)IBUPROFENE (BRUFEN) bustine 600 mg: 1 x 3 volte dì 5) LANSOPRAZOLO 15 mg : 1 cp 6) Restante terapia invariata TERAPIA AL BISOGNO 1 FIALA KETOPROFENE IM; se il dolore non passa, dopo 30 minuti 1 fiala morfina 10 mg SC

316 ADRIANA PROBLEMI 1)DOLORE: gli accessi dolorosi sono ridotti come numero ( 1 – 2 al giorno), ma non la loro intensità. 2) Sospeso Ossigenoterapia 3)La terapia al bisogno necessita dellaggiunta della fiala di morfina, per risolvere il dolore, ed è lenta come effetto

317 ADRIANA TERAPIA TERAPIA AL BISOGNO: 2 fiale di morfina IV in 100 fisiologica 50 cc in infusione rapida, appena il dolore si riduce infusione lenta Questa modifica, della terapia al bisogno, risolve rapidamente il dolore.

318 ADRIANA PROBLEMI E molto più tranquilla, si sente più sicura, dorme bene Ha crisi di pianto e di depressione durante il giorno. 2) Permane il problema delle crisi dolorose

319 ADRIANA TERAPIA 1)LAROXYL: X gocce sera 2)GABAPENTIN (NEURONTIN) 300 mg x 3 volte al dì in progressione in 3 giorni 3) Sospeso Brufen bustine e Inibitore pompa

320 ADRIANA PROBLEMI 1)DOLORE: le crisi dolorose si diradano passando ad 1 crisi ogni 3 giorni ma non ne modifica lintensità 2) Lamenta sonnolenza eccessiva

321 ADRIANA TERAPIA Riduzione progressiva di Valium fino alla sospensione 2)Gabapentina 400 mg x 3 3) Morfina pompa 8 fiale al giorno + Desametazone 8 mg

322 ADRIANA TERAPIA Terapia definitiva: o Pompa morfina 80 mg + Desametazone 8 mg o Lattulosia sciroppo 2 cucchiai x 3 volte dì o Amitriptilina (Laroxyl) X gocce 20 mg dì o Fenobarbital (Gardenale) 100: 1 cp sera o Gabapentin (Neurontin) 400 mg x 3 volte al dì o Terapia al bisogno 20 mg Morfina SC

323 ADRIANA Risolve definitivamente la situazione dolorosa La paziente è deceduta, a domicilio, dopo un mese, senza aver avuto dolore per morte improvvisa

324 GIUSEPPE 75 anni ANAMNESI 1)Ipertensione arteriosa 2)Psoriasi 3)Diabete tipo II 4)Artroprotesi anca sx )TIA carotideo con emiparesi sx 2006

325 GIUSEPPE 75 anni Anamnesi oncologica Febbraio 2007 CORDOMA CONDROIDE DEDIFFERENZIATO SACRO COCCIGEO S2 – S4 Marzo ed Aprile 2007: 2 cicli di radioterapia locale con 14 Gy per ogni ciclo Marzo 2007: Infezione urinaria da Providencia Stuarti Aprile 2007: Visita Prof BORIANI Ospedale Maggiore Bologna che sconsiglia intervento chirurgico Marzo -Aprile: Ricovero in hospice per dolore. Terapia con metadone Risoluzione del dolore ma comparsa stato confusionale con successiva rotazione ad Oxycontin

326 GIUSEPPE 75 anni Luglio 2007: Ricovero per febbre urinaria da Providencia stuarti RX Torace: Disseminazione nodulare metastatica entrambi i campi polmonari con elementi maggiori alle basi Da Maggio 2007: chemioterapia con IMATINIB : 4 compresse insieme die. Sospeso 7 giorni fa per edema generalizzato Agosto 2007: Infezione urinaria da E. Coli

327 CARATTERISTICHE DOLORE

328 CARATTERISTICHE DOLORE Dolore bruciante, a scosse Compare quasi sempre di notte Inizio improvviso Durata ore ESAME OBBIETTIVO Decubito fianco dx quando dorme Paresi piede dx flesso –estensione Anestesia tattile ed iperalgesia dolorifica dorso del piede e parte esterna gamba (terzo medio inferiore ) Catetere vescicale Disturbi sfinterici

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