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Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Identificazione, cause dei problemi e scelta delle priorità Cristina Bottazzi, PhD.

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Presentazione sul tema: "Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Identificazione, cause dei problemi e scelta delle priorità Cristina Bottazzi, PhD."— Transcript della presentazione:

1 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Identificazione, cause dei problemi e scelta delle priorità Cristina Bottazzi, PhD

2 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione TQM Total Quality Managment Quality Assurance Quality Controll Inspection Gestione della Qualità Controllo della Qualità Miglioramento della Qualità Gestione del Rischio Prevenzione del Rischio Eliminazione del Rischio Accettazione del Rischio Gestione del Sistema Controllo del processo Miglioramento del processo

3 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Quali sono gli strumenti per garantire il continuo controllo e miglioramento del Processo? Analisi indicatori Pianificazione e verifica raggiungimento obiettivi Riesame e Audit Analisi non-conformità Analisi qualità percepita

4 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi indicatori Diagramma di Controllo di Shewart

5 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Minimal set

6 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Indicatori di laboratorio IVF Non esiste una lista di Indicatori obbligatori per un processo. Ciascun Centro e Laboratorio dovrebbe identificare le singole aree del processo che devono essere monitorate per garantirne il controllo ed il miglioramento dei risultati.

7 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Quando sembra esserci un problema e dobbiamo reagire? Se lIndicatore attraversa il limite di controllo inferiore Se lIndicatore attraversa il limite di pericolosità inferiore Se lIndicatore non attraversa alcun limite ma mostra tre cambiamenti di direzione consecutivi Se lIndicatore attraversa il limite di controllo superiore: il sistema dovrà essere revisionato ed eventualmente dovranno essere ridefiniti i limiti di controllo. Dobbiamo reagire per individuare le cause ed eventualmente risolvere il problema! REATTI VI!

8 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione TQM Gestione del rischio Cos'é il Rischio? L'accadimento di un possibile evento/incidente che potrebbe minacciare il processo con conseguente mancato raggiungimento della nostro obiettivo Un errore deve essere accettato come difetto del sistema e non come difetti di carattere( Leape L L) Tipologie di Analisi del Rischio Analisi reattiva (studio a posteriori) Incident Reporting, RCA… Analisi proattiva (studio preventivo) Linee Guida, FMEA, FMECA,….

9 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi reattiva Reattivita Risoluzione di un incidenteRisoluzione di un processo Riduzione tasso fertilizzazione Sembra esserci un problema Attivazione allarme T incubatore Sembra esserci un problema

10 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi reattiva RCA (Root Cause Analysis): …. unindagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa vera di un problema e le azioni necessarie ad eliminarla.

11 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi e ottimizzazione del processo: Identificazione dei fattori che influenzano il processo! Quadro clinico della paziente (risposta alla terapia …) Tecniche e procedure utilizzate Materiali utilizzati Strumentazione Personale coinvolto (qualifica, formazione …) Condizioni ambientali : macro (temperatura, umidità e classificazione aria), micro(pCO2/pH, pO2, temperatura,…) Possiamo migliorare qualcosa Possiamo migliorare qualcosa nelle fasi del nostro processo? Quali sono i possibili fattori che influenzano lIndicatore analizzato?

12 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi parametri critici! Processo e Strumenti!

13 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione TQM Gestione del rischio Cos'é il Rischio? L'accadimento di un possibile evento/incidente che potrebbe minacciare il processo con conseguente mancato raggiungimento della nostro obiettivo Un errore deve essere accettato come difetto del sistema e non come difetti di carattere( Leape L L) Tipologie di Analisi del Rischio Analisi reattiva (studio a posteriori) Incident Reporting, RCA… Analisi proattiva (studio preventivo) Linee Guida, FMEA, FMECA,….

14 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi Proattiva Gestione del rischio: Si definisce per ogni fase/processo critico una POS, che descriva lattività, le responsabilità di ciascuno, gli eventuali accordi con parti terze esterne. La validazione dei processi richiede una valutazione del rischio. Sempre più viene richiesta una documentazione a supporto della motivazioni che stanno alla base delle decisioni intraprese nella gestione del rischio. Il grado di controllo richiesto dovrebbe riflettere il grado di rischio associato ad ogni attività. Analisi di tutte le attività coinvolte nel processo prima che l'incidente si verifichi al fine di individuare le criticità del sistema ed i possibili ambiti di errore umano con l'obiettivo di progettare sistemi sicuri.

15 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Analisi proattiva

16 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione FMEA/FMECA Failure Mode Effects Analisy (FMEA) Analisi di tipo qualitativo avente come obiettivo lidentificazione di cosa potrebbe succedere se si verificasse un difetto, omissione, guasto o un errore allinterno del sistema Failure Mode Effects and Criticality Analisy (FMECA) Integra la FMEA e consiste nellassunzione di decisioni operative coerenti per contenere – ridurre - annullare gli effetti di un danno Lapplicazione FMEA/FMECA prevede la scomposizione delle macroaree in microaree con lobiettivo di valutare quantitativamente il relativo rischio applicando metodi differenti: Indice di Probabilità di Rischio, Matrice di rischio (GMP annex20). E possibile individuare per ciascuna fase critica un limite di tolleranza al rischio al disopra della quale il rischio non deve essere accettato.

17 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione FMECA : 1° step

18 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione FMECA : 2° step IPR è Il prodotto di G, P, R permette di ottenere un numero compreso tra 1 e Applicando la stima del IPR ad un macroprocesso è possibile riordinando in modo decrescente i valori IPR dei singoli steps, assumere decisioni per abbassare il livello di rischio ove non si considera tollerabilità.

19 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione FMECA : 3° step

20 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Conclusioni Un governo in TQM del processo garantisce: controllo, sicurezza e qualità al processo PMA assicurando che tutti i passi essenziali siano svolti in modo coerente con gli standard specificati; lapplicazione di strumenti di risk managment che possono aiutarci nellidentificare le cause dellaccadimento di un qualche evento avverso; introduzione di strumenti di risk management che, dopo aver analizzato e valutato i processi, permettano di intervenire preventivamente nelle fasi in cui i rischi possono essere maggiori;

21 Ospedale Evangelico Internazionale Medicina della Riproduzione Grazie per lattenzione!


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