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I sanguinamenti uterini Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi.

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1 I sanguinamenti uterini Dr. Mauro Magni Ostetricia e Ginecologia Spedali Riuniti di Pistoia Dir. G.F.Trebbi

2 MENO-METRORRAGIA Menorragia: perdita ematica più abbondante e/o più lunga di un flusso mestruale normale Metrorragia: perdita ematica nellintervallo fra due mestruazioni o in menopausa o prima della pubertà Menometrorragia: perdita ematica abbondante che continua nel periodo intermestruale

3 MENO-METRORRAGIA Range di normalità ritmo: giorni ritmo: giorni quantità: ml ( media 35 ml ) quantità: ml ( media 35 ml ) durata: 2-7 giorni ( media 3-4 giorni ) durata: 2-7 giorni ( media 3-4 giorni ) Frequenza 15-20% della popolazione femminile

4 Le età della metrorragia infanziaadolescenza età fertile menopausa

5 Perdite ematiche uterine fisiologiche Età neonatale: entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese) Età neonatale: entro 7-10 giorni dalla nascita per cessato effetto degli estrogeni materni (può durare fino a un mese) Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi: Adolescenza: per 2-3 anni dopo il menarca sono possibili meno-metrorragie disfunzionali per immaturità dellasse ipotalamo-ipofisi-gonadi: 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca 75% cicli anovulatori nel I anno dopo il menarca 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca 50% cicli anovulatori nel II anno dopo il menarca Età fertile: nel 10% spotting al momento dellovulazione Età fertile: nel 10% spotting al momento dellovulazione Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata Perimenopausa: iperpolimenorrea da follicologenesi alterata

6 Diagnosi di orientamento: Diagnosi di orientamento: 1) Età (discriminante principale) 2) Rapporto temporale con la mestruazione Attenzione ! : la ciclicità della perdita è suggestiva di una causa disfunzionale

7 Perdite ematiche genitali nellINFANZIA Qualunque perdita ematica dai genitali ha rilevanza clinica, perché si verifica prima del menarca E fondamentale valutare in primo luogo lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari Sono assai più frequenti le perdite dal tratto genitale basso (vulva e vagina) rispetto a quelle dallendometrio

8 Eziologia: cause vulvovaginaliEziologia: cause vulvovaginali 1) Vulvovaginiti spt da Streptococco β-emolitico (segue di 7-10 giorni uninfezione delle vie respiratorie) e da Shigella (solo nel 25% dei casi associato a diarrea) 2) Lichen scleroso (distrofia di piccole labbra, clitoride, faccia interna grandi labbra + lesioni da grattamento) 3) Condilomatosi 4) Traumi (accidentali, violenza sessuale che di solito interessano la regione della forchetta vaginale) 5) Emangioma 6) Prolasso uretrale (dg con cateterismo vescicale) 7) Corpi estranei (si sospetta nel caso di vulvovaginiti recidivanti per le quali si impone una colposcopia) 8) Sarcoma botrioide 9) Adenocarcinoma cervice o vagina

9 cause endometriali - nelle precocità sessuali cause ovariche - disgerminoma - tumore a cell. della granulosa (più frequente e a basso potere di malignità) produzione di estrogeni

10 Esame clinico 1: Esame clinico 1: 1. Anamnesi (indagare sullassunzione occulta di estrogeni presenti nelle carni, nei prodotti cosmetici, traumi, infezioni…) 2. Esame obiettivo generale (caratteri sessuali secondari) 3. Esame ginecologico (ispezione genitali esterni, esplorazione rettale, da eseguire con la bambina in braccio alla madre): Genitali esterniGenitali esterni - esame batterioscopico - esame colturale - ricerca parassiti/uova nelle feci Esplorazione rettale Esplorazione rettale - massa pelvica, corpo estraneo, ecc.

11 4. Ecografia trans-addominale 5. Vaginoscopia (in casi selezionati e sempre in anestesia generale !) Qunt MD, Palman 2001 Qunt MD, Palman 2001 Esame clinico 2: Esame clinico 2: se sono presenti caratteri sessuali secondari 6. D osaggi ormonali 7. T.C cranio

12 Menometrorragie nelladolescenza Una menometrorragia ha significato clinico solo se prolungata e abbondante Eziolopatologia: Eziolopatologia: Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico) Cause disfunzionali ( cicli anovulatori, deficit luteinico) Complicanze della gravidanza Complicanze della gravidanza Cause legate a precoce attività sessuale Cause legate a precoce attività sessuale Alterazioni coagulazione (20% circa) Alterazioni coagulazione (20% circa) Cause organiche (rare) Cause organiche (rare)

13 Esame clinico (anamnesi: caratteri del ciclo e attività sessuale, E.O generale, visita ginecologica) Esame clinico (anamnesi: caratteri del ciclo e attività sessuale, E.O generale, visita ginecologica) Esami di laboratorio: Esami di laboratorio: - test di gravidanza - sideremia - emocromo - test di coagulazione (PT,PTT, Fibrinogeno) - dosaggi ormonali (con tiroide e surrene) -Ecografia Genazzani, 1997 Genazzani, 1997

14 Metrorragie in età fertile Prima di orientare lindagine verso una causa disfunzionale è importante escludere le complicanze di una eventuale gravidanza e poi le cause organiche di metrorragia !

15 Eziologia: Eziologia: 1. Complicanze della gravidanza (aborto, gravidanza extrauterina, malattie del gestotrofoblasto) 2. Cause organiche: - polipi cervicali e endometriali - flogosi (vaginiti, cerviciti, PID) - fibromi - neoplasie cervice/utero/vagina - neoplasie ovariche funzionanti - endometriosi cervicale - IUD 3. Cause sistemiche (epatopatie, insufficienza renale, difetti della coagulazione) 4. Cause endocrine (insufficienza luteinica, anovulazione, S. ovaio policistico)

16 Diagnosi 1: Diagnosi 1: mal. sistemiche farmaci E.O generale iper-/ipotiroidismo aspetto cushingoide PCOS Esame ginecologico Anamnesi u.m patol. vulvare patol. vaginale patol. cervicale patol. uterina patol. annessiale Esami di laboratorio (fx renale, fx epatica, emocromo, coagul.) malattie sistemiche

17 Diagnosi 2: Diagnosi 2: Patol. vulvare: flogosi flogosi traumi traumi Patol. vaginale: endometriosi fornice post endometriosi fornice post flogosi da Trichomonas flogosi da Trichomonas tumori tumori traumi traumi Patol. cervicale: lesioni lesioni cervicite cronica cervicite cronica polipi polipi condilomi condilomi endometriosi endometriosi tumori tumori - Esame con speculum - Pap test - Esame batterioscopico - Colposcopia

18 Diagnosi 3:Diagnosi 3: Patol. uterina: fibromi sottomucosi fibromi sottomucosi adenomiosi adenomiosi iperplasia iperplasia polipi polipi tumori tumori Patol. annessiale: tumori funzionanti tumori funzionanti tumori non funzionanti tumori non funzionanti (solo per invasione uterina) - Ecografia pelvica - Eventuale isteroscopia + B.E - Ecografia T.V - Markers - Laparoscopia - T.C

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20 Menometrorragia disfunzionale Perdita ematica mestruale o intermestruale che non riconosce cause organiche DIAGNOSI Temperatura basale Temperatura basale Esami ormonali Esami ormonali Pescetto et al,1998

21 DIAGNOSI RCOG, 2004 Esame ginecologico bimanuale © Esame ginecologico bimanuale © Esame con speculum © Esame con speculum © Emocromo (B) Emocromo (B) Funzione tiroidea solo in presenza di sintomi o segni di ipotiroidismo © Funzione tiroidea solo in presenza di sintomi o segni di ipotiroidismo © Assetto coagulativo solo in presenza di sospetto ©. Assetto coagulativo solo in presenza di sospetto ©. Non indicati altri accertamenti endocrinologici (B). Non indicati altri accertamenti endocrinologici (B). Ecografia transvaginale (B). Ecografia transvaginale (B). Biopsia endometriale se menorragia persistente ©. Biopsia endometriale se menorragia persistente ©. RD non dà informazioni maggiori dell isteroscopia con biopsia endometriale (B). RD non dà informazioni maggiori dell isteroscopia con biopsia endometriale (B).

22 Metrorragie in menopausa Cause Cause benigne neoplasie - atrofia genitale (50%) - polipo cervicale\endometriale(25%) - fibromi (10%) - iperplasia endometriale (5%) (frequenti)

23 Diagnosi: Diagnosi: 1. Anamnesi 2. Visita ginecologica 3. Ecografia T.V 4. Isteroscopia + B.E

24 TERAPIA EMOSTASI ORMONALE Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die. Contraccettivi orali a dosaggi elevati (50-30 mcg eE), 1cp 2-4 v\die. Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni. Progestinici ( Nomegestrolo acetato, noretisterone acetato, MAP), per 7-14 giorni. Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno. Estrogeni equini coniugati 1fl\4-8 ore inizialmente e poi per os, 1cp\die (1.25 mg)+Progestinico dal 15°al 24°giorno. Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. Danazolo 200 mg\die per 3 mesi. IUD al Progesterone. IUD al Progesterone.

25 TERAPIA EMOSTASI NON ORMONALE Ac. Tranexamico cp o fl mg\die. Ac. Tranexamico cp o fl mg\die. Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die. Ac Mefenamico 500 mg 2-3v\die. Naprossene sodico. Naprossene sodico. GnRH-A 1fl ogni 28 giorni. GnRH-A 1fl ogni 28 giorni. SUPPLEMENTAZIONE CON SEMPRE SUPPLEMENTAZIONE CON FERRO FERRO

26 TERAPIA ADOLESCENZA Menometrorragia disfunzionale acuta-grave con Hb < 9 mg\100 ml Emostasi ormonale: Estrogeni coniugati 20mg ogni 4-6 ore; EPO 2-4 cp\die. Emostasi ormonale: Estrogeni coniugati 20mg ogni 4-6 ore; EPO 2-4 cp\die. Antifibrinolitici: Ac. Tranexamico 2-4 g\die. Antifibrinolitici: Ac. Tranexamico 2-4 g\die. Antiprostaglandinici: Ac. Mefenamico 1.5 g\die; Naprossene sodico mg\die; Diclofenac 200 mg\die. Antiprostaglandinici: Ac. Mefenamico 1.5 g\die; Naprossene sodico mg\die; Diclofenac 200 mg\die. Se la menometrorragia non si arresta entro ore si procede a RC. Se la menometrorragia non si arresta entro ore si procede a RC. Superata fase acuta si instaura terapia EPO per almeno tre cicli. Superata fase acuta si instaura terapia EPO per almeno tre cicli. Genazzani,1997 Genazzani,1997

27 TERAPIA ADOLESCENZA Menometrorragia disfunzionale senza caratteri di urgenza Estrogeni coniugati: 0.625mg + Progestinico dal 16° al 24° giorno del ciclo. Estrogeni coniugati: 0.625mg + Progestinico dal 16° al 24° giorno del ciclo. Estroprogestinici Estroprogestinici GnRH-A GnRH-A Genazzani,1997 Genazzani,1997

28 TERAPIA PATIENT ISSUES Patients must be involved in the decision making process regarding their treatment and be provided with appropriate information to enable them to do this © Patients must be involved in the decision making process regarding their treatment and be provided with appropriate information to enable them to do this © If definitive surgical treatment is intended, the likely outcomes and complications should be discussed with the woman beforehand. These discussions should be backed up with appropriate written information © If definitive surgical treatment is intended, the likely outcomes and complications should be discussed with the woman beforehand. These discussions should be backed up with appropriate written information © Quality of life issues are important and must be addressed during the collaborative decision making process © Quality of life issues are important and must be addressed during the collaborative decision making process ©

29 TERAPIA I ISTANZA RCOG, Socialstyrelsen,2004 Ac. Tranexamico (A). Ac. Tranexamico (A). Ac Mefenamico (Lysalgo) (A). Ac Mefenamico (Lysalgo) (A). Antifibrinolitici e Fans sono efficaci nel ridurre menometrorragia in portatrici di IUD(A). Antifibrinolitici e Fans sono efficaci nel ridurre menometrorragia in portatrici di IUD(A). Contraccettivi orali combinati (A). Contraccettivi orali combinati (A). IUD al Progesterone (A). IUD al Progesterone (A). Progesterone Depot (A). Progesterone Depot (A). Noretisterone a basso dosaggio in fase luteale non si è dimostrato efficace (A). Noretisterone a basso dosaggio in fase luteale non si è dimostrato efficace (A). Etampsilato a dosi attualmente raccomandate non è efficace (A). Etampsilato a dosi attualmente raccomandate non è efficace (A).

30 TERAPIA RCOG, 2004 – Socialstyrelsen, 2004 Danazolo, Gestrinone, GnRH-A (Effetti a lungo termine) (A). Danazolo, Gestrinone, GnRH-A (Effetti a lungo termine) (A). IUD al Progesterone come alternativa al trattamento chirurgico (A). IUD al Progesterone come alternativa al trattamento chirurgico (A).

31 CHIRURGIA RCOG, 2004 RD non è terapeutico (B). RD non è terapeutico (B). Rimozione isteroscopica di fibromi sottomucosi e polipi (B). Rimozione isteroscopica di fibromi sottomucosi e polipi (B). Ablazione endometriale (A). Ablazione endometriale (A). Isterectomia (A). Isterectomia (A). Profilassi Antibiotica per interventi chirurgici maggiori (A). Profilassi Antibiotica per interventi chirurgici maggiori (A). Profilassi tromboembolismo venoso nelle isterectomie (C). Profilassi tromboembolismo venoso nelle isterectomie (C).

32 CHIRURGIA Cochrane, 2004 ABLAZIONE ENDOMETRIALE Isteroscopica ( TCRE, Laser) Isteroscopica ( TCRE, Laser) Non Isteroscopica (MEA, TBEA) Non Isteroscopica (MEA, TBEA) ISTERECTOMIA

33 ITER DIAGNOSTICO Failure of recommended drug treatment to reduce blood flow to acceptable level Confirm no change to history of regular cycles especially no PCB or IMB (C) Abdominal, bimanual and speculum examinations (C) Perform full blood clot (B) Consider TFT and coagulation tests if positive history (C)

34 Transvaginal ultrasaund (B) NORMALABNORMAL Endometrial biopsy (C) NORMALABNORMAL outside scope of guidelines measure MBL objectively by PBAC (C) EB + hysteroscopy (A) NORMAL ABNORMAL remove endometrial polyps/submucosal fibroids hysteroscopically (B)

35 FIGO classificazione PALM-COEIN P olipo A denomiosi L eiomioma M alignità e iperplasia C oagulopatia O vulatoria disfunzione E ndometriale I atrogenico N on ancora classificato

36 POLIPI Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare Componente variabile di tessuti connettivo fibromuscolare ghiandolare e vascolare Spesso asintomatici Spesso asintomatici Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni Di regola benigni ma alcuni atipici o maligni Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa Utile eco tv seguita da isteroscopia diagnostica e/o operativa

37 Adenomiosi Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio Presenza nel miometrio di tessuto endometriale eterotipico con ipertrofia relativa del miometrio Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali Sicuro rapporto con i sanguinamenti anomali Criteri diagnostici incerti Criteri diagnostici incerti

38 Leiomioma Sottomucosi: G0 G1 G3 Sottomucosi: G0 G1 G3 Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali. Altro tipo: intramurali, sottosierosi, cervicali.

39 Malignità e Iperplasia Iperplasia ghiandolare Iperplasia ghiandolare Iperplasia ghiandolare cistica Iperplasia ghiandolare cistica Iperplasia complessa Iperplasia complessa Iperplasia complessa atipica Iperplasia complessa atipica Tumore endometriale Tumore endometriale

40 Coagulopatia 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand) 13% delle metrorragie emostasi alterata( spesso von Willebrand) Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico Rientrano in questo gruppo anche le donne sottoposte a trattamento anticoagulante cronico

41 Disfunzione Ovulatoria Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo Assenza di regolare produzione ciclica di progesterone dal corpo luteo Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress, obesità,anoressia,attività fisica intensa.) Endocrinopatie (ovaio policistico,ipotiroidismo,iperprolattinemia,stress, obesità,anoressia,attività fisica intensa.)

42 Endometriale Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis) Infiammazioni o infezioni endometriali(chlamydia trachomatis) Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale Deficit dei meccanismi molecolari della riparazione endometriale Anomalie della risposta infiammatoria locale Anomalie della risposta infiammatoria locale Vasculogenesi endometriale aberrante Vasculogenesi endometriale aberrante

43 Iatrogenico Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici Emorragia da rottura in corso di trattamento con steroidi gonadici Sistemi intrauterini inerti o medicati Sistemi intrauterini inerti o medicati Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine) Farmaci che interferiscono nel metabolismo della dopamina e provocano disordini ovulatori (antidepressivi triciclici e fenotiazine)

44 Non ancora classificati Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare Entità non ancora definite o non studiate e che spesso necessitano di diagnosi biochimica o con biologia molecolare

45 Grazie per lattenzione

46 Measure MBL objectively by PBAC (C) Remove endometrial polyps/submucosal fibroids hysteroscopically (B) NORMALABNORMAL anacceptable blood flow Reasses blood flow after three months Acceptableflow NO FURTHER TREATMENT Reassure and reviewin outpatients department Discuss options with patient and provide information about outcomes and quality of life (C) patient happy NO FURTHER TREATMENT patient request further treatment Surgery (A): a)endometrial ablation b)Hysterectomy Progestogen releasing IUD (A) Second line drug treatments (A)


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