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LE CORIORETINITI INFANTILI Drssa E. Piozzi, Drssa A. Del Longo, Dr M. Mazza S.C. Oculistica Pediatrica A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda Milano SIOP 2005.

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1 LE CORIORETINITI INFANTILI Drssa E. Piozzi, Drssa A. Del Longo, Dr M. Mazza S.C. Oculistica Pediatrica A.O. Ospedale Niguarda Ca Granda Milano SIOP Verona

2 Le corioretiniti, o uveiti posteriori, sono processi infiammatori che interessano il segmento posteriore in particolare coroide, retina e vitreo sovrastante. Le corioretiniti, o uveiti posteriori, sono processi infiammatori che interessano il segmento posteriore in particolare coroide, retina e vitreo sovrastante. DEFINIZIONE

3 La differenziazione in coroidite, corioretinite, retinocoroidite e vasculite retinica è abbastanza arbitraria, più teorica che clinica. La differenziazione in coroidite, corioretinite, retinocoroidite e vasculite retinica è abbastanza arbitraria, più teorica che clinica.

4 Nelle forme posteriori il segno soggettivo principale è il calo visivo, in genere poco percepito dal bambino sia per la sua variabilità, sia per la sua capacità di adattamento. Nelle forme posteriori il segno soggettivo principale è il calo visivo, in genere poco percepito dal bambino sia per la sua variabilità, sia per la sua capacità di adattamento.

5 Rara nel bambino Rara nel bambino Incidenza pari al 5-10% Incidenza pari al 5-10% Spesso asintomatica Spesso asintomatica Diagnosi tardiva Diagnosi tardiva Possibilità di complicanze Possibilità di complicanze

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7 INCIDENZA Anteriori 30-40% Anteriori 30-40% Posteriori 40-50% Posteriori 40-50% Intermedie 10-20% Intermedie 10-20% Diffuse 5-10% Diffuse 5-10%

8 CLASSIFICAZIONE CLINICO-MORFOLOGICA A focolaio ( mono o multifocale) A focolaio ( mono o multifocale) Disseminate Disseminate Diffuse Diffuse

9 CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA Maculari Maculari Iuxtapapillari Iuxtapapillari Equatoriali Equatoriali Periferiche Periferiche

10 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Infettive : Infettive :battericheviralimicetiparassitarie Non infettive Non infettivesarcoidosi, m. Behcet S. Vogt Koyanagi-Harada

11 TUBERCOLOSI Congenita: rara Congenita: rara Acquisita Acquisita Aumento di incidenza negli ultimi anni per laumento dei flussi immigratori Aumento di incidenza negli ultimi anni per laumento dei flussi immigratori Mycobacterium

12 TUBERCOLOSI quadro clinico Corioretinite granulomatosa o essudativa diffusa o a focolai disseminati associata spesso a segni di vasculite retinica Corioretinite granulomatosa o essudativa diffusa o a focolai disseminati associata spesso a segni di vasculite retinica

13 TUBERCOLOSI esami clinici Intradermo reazione alla tubercolina Intradermo reazione alla tubercolina Rx torace Rx torace Esami colturali per ricerca Bacillo di Koch Esami colturali per ricerca Bacillo di Koch

14 TUBERCOLOSI terapia Terapia specifica Terapia specifica per i primi 2 mesi: Isoniazide mg/Kg/die rifampicina mg/Kg/die pirazinamide15-30 mg/Kg/die streptomicina* mg/Kg/die etambutolo* mg/Kg/die * in caso di resistenza. per 4-10 mesi a seconda di gravità della malattia isoniazide + rifampicina Terapia steroidea (per brevi periodi) Terapia steroidea (per brevi periodi)

15 LUE CONGENITA Agente patogeno: Treponema Pallidum Agente patogeno: Treponema Pallidum Rischio maggiore di contagio dal 2° trimestre di gravidanza Rischio maggiore di contagio dal 2° trimestre di gravidanza

16 LUE CONGENITA quadro clinico Cheratite interstiziale Cheratite interstiziale Iridociclite Iridociclite Corioretinite a pepe e sale Corioretinite a pepe e sale Neurite ottica Neurite ottica

17 LUE CONGENITA Corioretinite a pepe e sale Compare nella prima infanzia Compare nella prima infanzia Bilaterale Bilaterale Interessa aree periferiche ed equatoriali Interessa aree periferiche ed equatoriali A volte si associano quadri di pseudoretinite pigmentosa a settore A volte si associano quadri di pseudoretinite pigmentosa a settore

18 LUE CONGENITA diagnosi Esami sierologici Esami sierologiciFTA-ABSVDRL

19 LUE CONGENITA terapia Madre trattata in gravidanza: Madre trattata in gravidanza: nel neonato si può effettuare una unica dose di benzatina penicillina i.m. ( U/Kg) o semplicemente limitarsi a controlli periodici senza eseguire alcun trattamento. madre non trattata in gravidanza: madre non trattata in gravidanza: nel neonato si effettua per via i.m. o e.v penicillina G ( U/Kg/die) secondo protocollo terapeutico concordato con neonatologo

20 TOXOPLASMOSI Lagente patogeno è il toxoplasma gondii, protozoo intracellulare obbligato Lagente patogeno è il toxoplasma gondii, protozoo intracellulare obbligato

21 TOXOPLASMOSI Ciclo parassitario toxoplasma Ciclo parassitario toxoplasma

22 TOXOPLASMOSI rischio trasmissione materno fetale Nel 1° trimestre di gravidanza minore rischio di trasmissione (15-20%) ma maggiore probabilità di segni clinici. Nel 1° trimestre di gravidanza minore rischio di trasmissione (15-20%) ma maggiore probabilità di segni clinici. Aumenta con il progredire della gravidanza Aumenta con il progredire della gravidanza Più tardiva è linfezione materna, più breve lintervallo tra infezione materna e fetale, minor gravità dei segni clinici Più tardiva è linfezione materna, più breve lintervallo tra infezione materna e fetale, minor gravità dei segni clinici

23 TOXOPLASMOSI Infezione molto frequente in gravidanza Infezione molto frequente in gravidanza Incidenza in U.S.A. 4/1000 Incidenza in U.S.A. 4/1000 Rischio di trasmissione al feto 40% Rischio di trasmissione al feto 40%

24 TOXOPLASMOSI quadro clinico-fase acuta Retinite necrotizzante uni o multifocale con aspetto di lesione a bordi sfumati simil-cotonosa Retinite necrotizzante uni o multifocale con aspetto di lesione a bordi sfumati simil-cotonosa Vitreite Vitreite Distacco siero-emorragico Distacco siero-emorragico Papillite Papillite

25 TOXOPLASMOSI quadro clinico fase cicatriziale Cicatrice atrofica pigmentata pseudocolobomatosa a localizzazione maculare Cicatrice atrofica pigmentata pseudocolobomatosa a localizzazione maculare

26 TOXOPLASMOSI Nel 70% dei casi la corioretinite si manifesta entro il 1° anno di vita Nel 70% dei casi la corioretinite si manifesta entro il 1° anno di vita Nel 20% dei casi tra i 2 e i 10 anni Nel 20% dei casi tra i 2 e i 10 anni Nel 5% dopo i 10 anni Nel 5% dopo i 10 anni

27 TOXOPLASMOSI terapia In presenza di sieroconversione toxoplasmica, documentata da esami di laboratorio, la condotta terapeutica varia in funzione delletà gestazionale al momento dellinfezione In presenza di sieroconversione toxoplasmica, documentata da esami di laboratorio, la condotta terapeutica varia in funzione delletà gestazionale al momento dellinfezione

28 TOXOPLASMOSI terapia gestante spiramicina* U.I x 3 spiramicina* U.I x 3 pirimetamina 50 mg die sulfadiazina 3 gr die ac folinico 25 mg die * macrolide previene la trasmissione transplacentare della toxoplasmosi

29 TOXOPLASMOSI terapia neonato In presenza di bilancio neonatale negativo (eco e tac cerebrale, fondo oculare): sorveglianza sierologica a 1-2 mesi di vita, poi ogni 3 mesi fino alla negativizzazione completa In presenza di bilancio neonatale negativo (eco e tac cerebrale, fondo oculare): sorveglianza sierologica a 1-2 mesi di vita, poi ogni 3 mesi fino alla negativizzazione completa 2 sierologie negative sono consigliate prima di interrompere la sorveglianza 2 sierologie negative sono consigliate prima di interrompere la sorveglianza

30 TOXOPLASMOSI terapia neonato In presenza di bilancio neonatale positivo trattare subito per almeno 1 anno secondo il seguente protocollo: In presenza di bilancio neonatale positivo trattare subito per almeno 1 anno secondo il seguente protocollo: 1ª fasepirimetamina + sulfadiazina per 6 mesi 2ª fasecicli alternati di pirimetamina + sulfadiazina e spiramicina fino allanno di età Integrazione con ac folinico

31 TOXOPLASMOSI terapia neonato In caso di corioretinite a localizzazione maculare si associa una terapia con prednisone In caso di corioretinite a localizzazione maculare si associa una terapia con prednisone 1,5 mg/Kg/die in 2 somministrazioni

32 TOXOCARIASI La toxocara canis è un ascaride che può completare il ciclo vitale solo nel cane Le uova contenute nelle feci del cane possono infettare luomo per contatto con terreno, cibo o altri materiali contaminati

33 TOXOCARIASI La malattia si riscontra tipicamente nei bambini (età media 7,5 anni) La malattia si riscontra tipicamente nei bambini (età media 7,5 anni) Per lo più monolaterale Per lo più monolaterale Forma più frequente: Forma più frequente: lesione granulomatosa al polo posteriore

34 TOXOCARIASI quadro clinico La lesione granulomatosa al polo posteriore è di aspetto biancastro di dimensioni variabili fino a 2-3 diametri papillari La lesione granulomatosa al polo posteriore è di aspetto biancastro di dimensioni variabili fino a 2-3 diametri papillari La reazione vitreale associata può essere importante La reazione vitreale associata può essere importante

35 TOXOCARIASI Forme meno tipiche sono: Forme meno tipiche sono: retinite periferica uveite con ipopion interessamento nervo ottico

36 TOXOCARIASI Diagnosi differenziale Diagnosi differenzialeretinoblastoma vitreo primitivo iperplastico malattia di Coats

37 TOXOCARIASI Test di laboratorio più indicato è il test ELISA Test di laboratorio più indicato è il test ELISA (test di immunoassorbimento enzimatico per la valutazione di anticorpi antitoxocara) (test di immunoassorbimento enzimatico per la valutazione di anticorpi antitoxocara)

38 TOXOCARIASI terapia Trattamento medico Steroidi per via sistemica e locale Steroidi per via sistemica e locale Terapia antielmintica Terapia antielmintica tiabendazolo 50 mg/Kg/die Trattamento chirurgico vitrectomia vitrectomia

39 CITOMEGALOVIRUS Il CMV è un virus della famiglia degli herpesvirus che contiene DNA a doppio filamento Il CMV è un virus della famiglia degli herpesvirus che contiene DNA a doppio filamento Elevato tropismo per il tessuto placentare Elevato tropismo per il tessuto placentare Persistenza nelle cellule infettate (latenza alternata a riattivazione) Persistenza nelle cellule infettate (latenza alternata a riattivazione)

40 CITOMEGALOVIRUS Linfezione congenita da CMV è la più frequente infezione virale congenita causa di sordità e ritardo mentale nellinfanzia Linfezione congenita da CMV è la più frequente infezione virale congenita causa di sordità e ritardo mentale nellinfanzia 350 casi nuovi allanno nella sola Lombardia 350 casi nuovi allanno nella sola Lombardia 90% asintomatico alla nascita ma con sequele nel 10-15% dei casi 90% asintomatico alla nascita ma con sequele nel 10-15% dei casi

41 CITOMEGALOVIRUS vie di trasmissione Contatto diretto Contatto diretto Verticale dalla madre al feto Verticale dalla madre al feto Trasfusioni ematiche Trasfusioni ematiche Trapianti dorgano Trapianti dorgano

42 CITOMEGALOVIRUS vie di trasmissione CMV viene trasmesso mediante viremia e diffusione dei leucociti infetti attraverso la placenta CMV viene trasmesso mediante viremia e diffusione dei leucociti infetti attraverso la placenta Placentite con diffusione alle cellule amniotiche deglutite dal feto Placentite con diffusione alle cellule amniotiche deglutite dal feto

43 CITOMEGALOVIRUS Letà gestazionale non influenza la frequenza dellinfezione fetale ma agisce sulla gravità dellinfezione. Letà gestazionale non influenza la frequenza dellinfezione fetale ma agisce sulla gravità dellinfezione. Trasmissione precoce -> prognosi peggiore

44 CITOMEGALOVIRUS diagnosi prenatale È necessario effettuare a tutte le gestanti uno screening sierologico mediante ricerca anticorpi IgG, IgM, antiCMV con metodi immunoenzimatici È necessario effettuare a tutte le gestanti uno screening sierologico mediante ricerca anticorpi IgG, IgM, antiCMV con metodi immunoenzimatici Preesistenti IgG -> protezione relativa Preesistenti IgG -> protezione relativa IgM -> infezione primaria iniziale IgM -> infezione primaria iniziale IgM + IgG -> infezione primaria in atto IgM + IgG -> infezione primaria in atto

45 CITOMEGALOVIRUS terapia e prevenzione in gravidanza NO farmaci antivirali per la loro embriotossicità elevata IGEV anti-CMV

46 CITOMEGALOVIRUS diagnosi prenatale Amniocentesi e funicolocentesi Amniocentesi e funicolocentesi (18-22 a settimana di gravidanza) (18-22 a settimana di gravidanza) Isolamento del virus e PCR dal liquido amniotico Isolamento del virus e PCR dal liquido amniotico

47 CITOMEGALOVIRUS diagnosi alla nascita Isolamento del virus dalla saliva e dalle urine Isolamento del virus dalla saliva e dalle urine

48 CITOMEGALOVIRUS quadro clinico Lesioni biancastre perivascolari con molte emorragie diffuse Lesioni biancastre perivascolari con molte emorragie diffuse Lesioni di tipo granulare, poche emorragie chiazze di pigmento retinico Lesioni di tipo granulare, poche emorragie chiazze di pigmento retinico Vitreite Vitreite

49 CITOMEGALOVIRUS Il danno oculare è presente nel % dei casi nati sintomatici Il danno oculare è presente nel % dei casi nati sintomatici Oltre alla corioretinite sono segnalati i seguenti danni: Oltre alla corioretinite sono segnalati i seguenti danni: retinopatia pigmentata, atrofia ottica

50 CITOMEGALOVIRUS terapia Nei sintomatici alla nascita: Nei sintomatici alla nascita: Ganciclovir mg/Kg/die EV in due dosi in 1-2 ore di infusione per 6 settimane. Non cè accordo per il trattamento degli asintomatici (considerando limpegno terapeutico e tenendo conto che solo il 10% presenterà disturbi prevalentemente uditivi nellinfanzia) Non cè accordo per il trattamento degli asintomatici (considerando limpegno terapeutico e tenendo conto che solo il 10% presenterà disturbi prevalentemente uditivi nellinfanzia)

51 CITOMEGALOVIRUS follow up Controlli ripetuti fino ai 6 anni di età con valutazione neurologica, oculistica e audiometrica Controlli ripetuti fino ai 6 anni di età con valutazione neurologica, oculistica e audiometrica Lesame oculistico viene eseguito a mesi Lesame oculistico viene eseguito a mesi Annualmente dopo i 12 mesi Annualmente dopo i 12 mesi

52 CANDIDIASI Lieviti commensali di bassa virulenza per gli individui sani che con lalterazione delle difese immunitarie possono causare gravi forme morbose Lieviti commensali di bassa virulenza per gli individui sani che con lalterazione delle difese immunitarie possono causare gravi forme morbose La Candida Albicans, causa del 80-90% delle infezioni fungine umane, è implicata nel 75 % delle micosi neonatali.

53 CANDIDIASI vie di trasmissione Linfezione micotica può essere trasmessa: nel periodo embrio-fetale per via ascendente nel periodo embrio-fetale per via ascendente durante il passaggio nel canale del parto durante il passaggio nel canale del parto (più frequentemente) (più frequentemente) dopo la nascita dopo la nascita

54 CANDIDIASI Le infezioni fungine sistemiche coinvolgono generalmente: sangue ( 60-80%) sangue ( 60-80%) SNC (40-60%) SNC (40-60%) polmone (70%) polmone (70%) rene (60%) rene (60%) occhio (30%) occhio (30%)

55 CANDIDIASI diagnosi Cultura ematica positiva Cultura ematica positiva Esame istopatologico vitreale (presenza neutrofili,macrofagi, linfociti b e forme mature o pseudo ife della Candida) Esame istopatologico vitreale (presenza neutrofili,macrofagi, linfociti b e forme mature o pseudo ife della Candida)

56 CANDIDIASI quadro clinico Lesione bianca e circoscritta, di diametro inferiore a 1 mm con alone di cellule infiammatorie vitreali sovrastanti Lesione bianca e circoscritta, di diametro inferiore a 1 mm con alone di cellule infiammatorie vitreali sovrastanti Manicotti perivascolari retinici nellarea circostante Manicotti perivascolari retinici nellarea circostante Non costanti emorragie retiniche. Non costanti emorragie retiniche.

57 CANDIDIASI terapia Prima scelta: Prima scelta: Anfotericina B O,5-1 MG/Kg/die Anfotericina B O,5-1 MG/Kg/die eventualmente associata a 5-Fluorocitosina mg/Kg/die 5-Fluorocitosina mg/Kg/die alternativa valida: alternativa valida: Fluconazolo (6 mg/Kg/die) Fluconazolo (6 mg/Kg/die)

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61 La gestione diagnostico-terapeutica è sicuramente complessa : difficile il riconoscimento dei segni e dei sintomi difficile il riconoscimento dei segni e dei sintomi lesame oculistico può richiedere la narcosi lesame oculistico può richiedere la narcosi presenza di complicanze della malattia e della terapia tipiche delletà pediatrica presenza di complicanze della malattia e della terapia tipiche delletà pediatrica

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