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Disease management dello scompenso cardiaco Incidenza Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato.

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2 Disease management dello scompenso cardiaco

3 Incidenza Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

4 Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

5 Mortalità Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998; 352 (suppl I): 19-28, modificato

6 diagnosi di scompenso; terapia inadeguata diagnosi di scompenso; terapia appropriata non riconosciuti perché asintomatici o con pochi sintomi Clelend JG et al. Lancet 1998: 352 (suppl I): modificato Soggetti con disfunzione cardiaca

7 scompenso e disfunzione ventricolare sinistra diastolica scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica trattati senza scompenso scompenso e disfunzione ventricolare sinistra sistolica e trattamento adeguato Clelend JG et al. Lancet 1998: 352 (suppl I): modificato Pazienti in terapia per scompenso

8 Costi dello scompenso Gran Bretagna: miliardi/anno 60%-70% ricoveri ospedalieri 13,5% test diagnostici 6,6% farmaci 11,8% servizi ospedalieri ambulatoriali MMG: costi non calcolati

9 Perché disease management? Problema rilevante ed in crescita impatto su mortalità e qualità di vita prevalenza rilevante Incidenza in aumento Gestione non ottimale dei pazienti diagnosi terapia Costi per il SSN importante fonte di spesa Possibilità di contenimento e/o razionalizzazione

10 Una gestione complessa Diverse fasi prevenzione diagnosi terapia follow-up riacutizzazioni ricoveri riabilitazione assistenza domiciliare la terminalità Diversi attori pazienti familiari infermieri MMG Guardia medica specialisti extraospedalieri ospedalieri politici e amministratori

11 Valutare ogni aspetto Dalla prevenzione Al trapianto

12 I problemi Scarsa comunicazione Visione parcellare dei problemi Rigidità dei modelli Interessi particolari Irrazionale allocazione delle risorse Ricoveri e mortalità evitabili

13 ETICA Criteri medici considerati appropriati dallAMA per lallocazione di risorse mediche scarsamente disponibili : la probabilità di arrecare un beneficio limpatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita lurgenza delle condizioni del paziente lammontare delle risorse necessarie per la riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni casi)

14 SPECIALISTA- OSPEDALE MEDICINA GENERALE PAZIENTE E FAMIGLIARI ALLEANZA TERAPEUTICA

15 Disease management Progetto condiviso da tutti i soggetti interessati Progetto realistico Progetto soggetto a verifiche ed evoluzioni Progetto adattabile alle realtà locali

16 I passaggi obbligati La scienza : letteratura e linee guida La realtà: prassi e strutture esistenti Gli obiettivi: in ordine di priorità Le risorse: economiche ed umane Il team: progetti e accordi La verifica: indicatori e monitoraggio Il miglioramento continuo: il circolo virtuoso

17 I soliti punti critici Mancanza di adeguate evidenze scientifiche Rapporto Ospedale/Specialisti- Territorio Trasferimento e gestione delle informazioni Scarso coinvolgimento di paziente e familiari

18 Insufficienti evidenze Alcune procedure invasive Criteri diagnostici Terapia scompenso diastolico Associazioni farmacologiche complesse Riabilitazione Follow-up Modelli di assistenza domiciliare e altro ancora

19 >70 anniEtà50-70 anniSessoM>FM=FDiagnosiscompenso primariocomorbilitàTrattamentoscompensotrattamenti concomitantiComplianceottimalevariabile studi clinicicomunità caratteristiche dei pazienti Applicabilità degli studi clinici Monitoraggiofrequentevariabile

20 La diagnosi Criteri clinici Supporto strumentale Ecocardiogramma Spirometria se necessario per dd Supporto laboratoristico Consulenza per casi dubbi Esami di secondo livello in casi selezionati

21 Prossimo futuro? Sospetto clinico NP alti: ecocardiogramma NP bassi:considerare altra diagnosi Difuzione sistolica o Sistodiastolica: Terapia standard Disfunzione diastolica: Terapia ancora da definire

22 Ospedale, specialisti e territorio Ruoli e competenze

23 Ruolo del medico generale prevenzione; sospetto diagnostico; diagnosi (autonomamente o con il cardiologo) ; educazione del paziente e famigliari (autonomamente o con altre figure professionali) ; assistenza continuata nel tempo.

24 Ruolo del medico generale Terapia: autonomamente nelle fasi meno gravi e di stabilità; in collaborazione con il cardiologo nelle fasi più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione; in collaborazione con il cardiologo o autonomamente a seconda delle circostanze nelle fasi terminali della malattia.

25 Ruolo del medico generale Follow-up: controlli periodici routinari; ricorso allo specialista; ricorso al ricovero ospedaliero; controlli periodici intensivi post dimissione o in corso di complicanze o riacutizzazioni.

26 La consulenza a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia di interesse cardiologico - coronaropatia - aritmie significative - significativa patologia valvolare - endocardite miocardite - pericardite - cardiomiopatie/miocardite - inadeguata risposta alla terapia domiciliare con diuretici e ACE inubitori b) Iponatriemia (< 130 mEq/L) c) Classe NYHA III o IV d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (> 75mg die furosemide) e) Ipotensione (PA sistolica <= 90 mmHg) f) Insufficienza renale (creatininemia > 2,5 md/dl) g) Aterosclerosi severa generalizzata (soprattutto se sono presenti claudicatio intermittens o soffi arteriosi) con rischio di stenosi dellarteria renale h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie respiratorie o cuore polmonare con rischio dipertensione polmonare fissa

27 Il ricovero Sospetta ischemia miocardica acuta Edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica e.v. Scompenso cardiaco refrattario a terapia domiciliare anche dopo consulenza cardiologica Ipotensione sintomatica o sincope Aritmie sintomatiche Oligo/anuria Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, ecc.) Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

28 La riacutizzazione Visite specialistiche domiciliari Visita urgente ambulatoriale Corsie preferenziali per visite Day Hospital Ambulatori dedicati Ricovero (posti letto dedicati?) Procedure concordate!

29 Il follow-up IN CONDIZIONI DI STABILITA, controlli trimestrali per i pazienti in classe NYHA I e II e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII Sempre in questi casi si richiede annualmente ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto precedentemente per motivi specifici (diuretici, diabete, ecc.) si richiedono creatininemia, glicemia, emocromo, Na,K,es. urine. In caso di dimissione dallospedale si consiglia un controllo settimanale per le prime 2-3 settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di riprendere le indicazioni dei punti precedenti Le situazioni dinstabilità o la classe NYHA IV richiedono interventi personalizzati.

30 probabile scompenso ricovero necessario? inizio terapia esami ematochimici, ECG, RX torace, ecocardiogramma rimozione cause e concause ricoverare diagnosi confermata? ricercare diagnosi alternativa patologia di pertinenza specialistica? MMG per: perfezionamento terapia educazione paziente, famigliari follow-up specialista sìno sì no sì no

31 correggere eventuali patologie corresponsabili, cardiovascolari e non; misure non farmacologiche; farmaci (ACE inibitori, diuretici, antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti, digitalici) verificare adeguatezza dei dosaggi; verificare la compliance; verificare luso di farmaci che possono interferire; verificare eventuale insorgenza/peggioramento di patologia extracardiaca. invio allo specialista Algoritmo terapeutico se i sintomi persistono

32 Ma in pratica?

33 La realtà italiana STUDIO SEOSI (The SEOSI Investigators Survey on heart failure in Italian hospital cardiology units Eur heart J 1997; 18: % classe NYHA III o IV 48% classe NYHA II 3% non scompenso 35% programmati per ricovero 58% inseriti in follow-up ospedaliero 7% reinviati al MMG

34 La realtà non solo italiana i pazienti ambulatoriali seguiti dagli specialisti sono rappresentativi solo del 20% della popolazione con scompenso cardiaco Laccesso allecocardiorafia è considerato di competenza specialistica Listituzione e gestione di servizi è decisa autonomamente dallospedale Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre facile

35 La realtà non solo italiana Molti soggetti trattati per scompenso non presentano in realtà questo problema Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma Molto spesso la terapia non è ottimale Il ricorso a specialista/ospedale è subottimale Spesso leducazione-informazione del paziente è insufficiente

36 Il follow-up Variabilità negli schemi Tendenza a controlli automatici e routinari da parte dei centri Scarso significato clinico di alcuni controlli periodici Scarsa sistematicità controlli in MG

37 Conclusione: ospedale e territorio Due mondi con dinamiche proprie e scarsa interazione

38 E un problema? Se si sottraggono risorse a attività cardiologica più utile Se la qualità dellassistenza è inferiore a quella possibile Se la qualità di vita del paziente è inferiore a quella possibile Se riduce la possibilità di gestione a livello territoriale e a costi inferiori

39 La verifica Stabilire gli opportuni indicatori Valutare lintero iter del paziente Raccogliere tutte le informazioni necessarie Avere un adeguato sistema danalisi Avere un supporto segretariale Prevedere revisione periodica

40 Flusso informativo Fondamentale per Comunicazione e collaborazione specialista-MMG Ottimizzare la gestione del paziente Evitare ripetizione esami Evitare inutili sostituzioni di farmaci Evitare perdite di tempo nelle registrazioni Valutare procedure ed esiti

41 Il futuro?

42 Educazione del paziente e dei familiari devono il più possibile comprendere: natura della malattia; natura della sintomatologia; importanza e finalità di ciascun farmaco e delle misure non farmacologiche; possibile ruolo negativo di altre sostanze; modi per riconoscere precocemente il peggioramento; necessità dei controlli periodici; modalità di co-gestione di alcuni aspetti.

43 Lassistenza domiciliare Letteratura non conclusiva Differenti realtà locali ADI-ADP Ruolo dellinfermiere Iniziative non organiche e isolate Problemi organizzativi Rapporti tra specialista, MMG, infermiere

44 Piccolo è bello Progetti locali = facilità di contatti chiarezza di responsabilità e competenze rapidità di attuazione semplicità nelle verifiche facilità nelle modifiche maggior coinvolgimento di tutti maggiori gratificazioni

45 Prima diniziare Ci crediamo veramente tutti? Abbiamo sufficiente potere decisionale? La verifica è possibile? Abbiamo una struttura di supporto? Abbiamo le risorse necessarie? Gli obiettivi sono realistici?

46 Si parte Fotografiamo lesistente Concordiamo sulla scienza Stabiliamo gli obiettivi Definiamo le aree di competenza Predisponiamo le verifiche Prepariamo i feed-back

47 Valutazione di un modello di disease management per lo scompenso cardico Progetto Crotone?


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