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LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008 HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008 Marco Borgioli.

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1 LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008 HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008 Marco Borgioli

2 DIABETEDIABETE Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi

3 RETINOPATIA DIABETICA La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II Lincidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II Lincidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia

4 STUDI CLINICI SULLA RETINOPATIA DIABETICA DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)

5 FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Perdita di funzionalità dei periciti Dilatazione della parete di capillari Obliterazione dei capillari e delle arteriole Rottura della barriera ematoretinica Proliferazione fibro- vascolare Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale Perdita di funzionalità dei periciti Dilatazione della parete di capillari Obliterazione dei capillari e delle arteriole Rottura della barriera ematoretinica Proliferazione fibro- vascolare Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale

6 LESIONI RETINICHE DELLA RETINOPATIA NON PROLIFERANTE Microaneurismi Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) Scomparsa di capillari retinici Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione Microaneurismi Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) Scomparsa di capillari retinici Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione

7 LESIONI RETINICHE NELLA RETINOPATIA PROLIFERANTE Neovascolarizzazione del disco Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore Neovascolarizzazione delliride e dellangolo camerulare (glaucoma neovascolare) Formazione di tessuto fibroso Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale, rotture retiniche e distacco regmatogeno Emorragie vitreali Neovascolarizzazione del disco Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore Neovascolarizzazione delliride e dellangolo camerulare (glaucoma neovascolare) Formazione di tessuto fibroso Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale, rotture retiniche e distacco regmatogeno Emorragie vitreali

8 GRADI DI RETINOPATIA ETDRS RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

9 ATTENZIONEATTENZIONE Sono possibili diverse classificazioni È necessaria una completa attività diagnostica

10 CLASSIFICAZIONE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

11 ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY) ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY)

12 ESAME DEL VISUS Importanza di utilizzare: Ottotipi a progressione logaritmica (ETDR) Tavole per la sensibilità al contrasto (Pelli-Robson) Per percepire lievi peggioramenti e miglioramenti

13 BIOMICROSCOPIABIOMICROSCOPIA Lesame stereoscopico del polo posteriore può essere eseguito con: Lente a contatto Lente non a contatto Consente di ottenere: Immagini Ingrandite Sezione Ottica Utile luce aneritra

14 DIAGNOSTICA STRUMENTALE FLUORANGIOGRAFIA OCT ECOGRAFIA FLUORANGIOGRAFIA OCT ECOGRAFIA

15 FLUORANGIOGRAFIAFLUORANGIOGRAFIA RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE RETINOPATIA PREPROLIFERANTE RETINOPATIA PROLIFERANTE RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE RETINOPATIA PREPROLIFERANTE RETINOPATIA PROLIFERANTE

16 FAG - RDNP Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi Anomalie microvascolari intraretiniche Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG Edema maculare Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi Anomalie microvascolari intraretiniche Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG Edema maculare

17 RD PROLIFERANTE - FAG QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa, estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad albero spoglio QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa, estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad albero spoglio

18 Retinografie a Colori

19 Alterazioni precoci del microcircolo

20 Maculopatia Ischemica

21

22 EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

23

24 EDEMA TRAZIONALE

25 EDEMA TRAZIONALE aspetto ad alveare

26

27 EDEMA TRAZIONALE

28 FAG - ALTA RISOLUZIONE Lesame a 20° consente unanalisi accurata del microcircolo maculare Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..) Lesame a 20° consente unanalisi accurata del microcircolo maculare Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..)

29 MICROPERIMETRIAMICROPERIMETRIA Consente di studiare con precisione la fissazione e la sensibilità retinica

30 ECOGRAFIAECOGRAFIA Utile nella RDP EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dellepoca di comparsa ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici Utile nella RDP EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dellepoca di comparsa ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici

31 OCTOCT Non a Contatto Non Invasivo Sezioni Trasversali della corioretina Risoluzione prossima allistologia (7 m per OCT 3) OCT 1 OCT 3

32 OCT = Istologia in Vivo

33 LA MACULOPATIA DIABETICA La maculopatia diabetica è una patologia complessa Esistono quadri differenti per: Etiologia Clinica Prognosi Terapia La maculopatia diabetica è una patologia complessa Esistono quadri differenti per: Etiologia Clinica Prognosi Terapia

34 CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

35 CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE Ispessita Ispessita Non Ispessita Non Ispessita

36 EDEMA MACULARE DIABETICO Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

37 EDEMA MACULARE DIABETICO DA CAUSA VASCOLARE Essudativa Ischemica DA CAUSA TRAZIONALE Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale Da Trazione Ialoidea IALOIDE ISPESSITA IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) MISTA DA CAUSA VASCOLARE Essudativa Ischemica DA CAUSA TRAZIONALE Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale Da Trazione Ialoidea IALOIDE ISPESSITA IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) MISTA

38 Edema Maculare VEGF Alterata Permeabilità Vasale Chemiotassi Intravitreale Migrazione Cellulare Sulla Ialoide Posteriore ContrazioneCellulare DistaccoTrazionaleMacula Alterazioni Enzimo Mediate Del collagene vitreale GrowthFactors H. Lewis, Am J Ophthalmology 2001

39 OCT & Edema Maculare EDEMA A FAVO O AD ALVEARE: Retina ispessita Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti EDEMA A FAVO O AD ALVEARE: Retina ispessita Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

40 OCT & Edema Maculare EDEMA CISTOIDE Retina ispessita Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

41 OCT & Edema Maculare DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITE LIO: Accumulo di liquido sottoretinico DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITE LIO: Accumulo di liquido sottoretinico Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

42 OCT & Edema Maculare EVIDENZA DEGLI ESSUDATI DURI: Lesioni iper-riflettenti Intraretiniche Sottoretiniche Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

43 OCT & Edema Maculare Permette di evidenziare: Trazioni Vitreo-Retiniche Più difficoltosa Diagnostica ispessimento ialoide

44 CRITERI TRATTAMENTO L ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa FAG prevista per guidare il trattamento laser L ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa FAG prevista per guidare il trattamento laser

45 IDONEITA al TRATTAMENTO LASER dellEDEMA MACULARE DIABETICO (ETDRS) 1. Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea 2. Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea 3. Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Edema Maculare clinicamente significativo (CSME)

46 Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

47 CSME

48 TRATTAMENTO CHIRURGICO Indicazioni classiche per la vitrectomia: DISTACCO MACULARE TRAZIONALE EMOVITREO DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO Indicazioni attuali: TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA EDEMA MACULARE EMORRAGIA PREMACULARE Indicazioni classiche per la vitrectomia: DISTACCO MACULARE TRAZIONALE EMOVITREO DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO Indicazioni attuali: TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA EDEMA MACULARE EMORRAGIA PREMACULARE

49 DISTACCO MACULARE DA TRAZIONE 21% dei distacchi da trazione Favorito dalla fotocoagulazione Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione allinterno delle arcate La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione Utilità di un mezzo tamponante 21% dei distacchi da trazione Favorito dalla fotocoagulazione Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione allinterno delle arcate La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione Utilità di un mezzo tamponante

50 EDEMA MACULARE DIABETICO Tecnica Chirurgica: Vitrectomia Posteriore Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? Tamponamento Tecnica Chirurgica: Vitrectomia Posteriore Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? Tamponamento

51 EMOVITREOEMOVITREO Una vitrectomia precoce può mantenere un visus > 10/20 - DRVS Indicazione alla chirurgia se massivo con grave perdita funzionale; se associato a rubeosi La funzione dellocchio adelfo è un importante parametro Fattori sistemici : condizioni generali, aspettative di vita, rischio anestesiologico Una vitrectomia precoce può mantenere un visus > 10/20 - DRVS Indicazione alla chirurgia se massivo con grave perdita funzionale; se associato a rubeosi La funzione dellocchio adelfo è un importante parametro Fattori sistemici : condizioni generali, aspettative di vita, rischio anestesiologico

52 Rimozione ILM? SVANTAGGI: E davvero UTILE? La risoluzione delledema può avvenire per il distacco posteriore di vitreo spontaneo! In presenza di Macrocisti retiniche la trazione esercitata può causare fori iatrogeni. Difficoltà ad identificare ILM Tossicità dellICG? SVANTAGGI: E davvero UTILE? La risoluzione delledema può avvenire per il distacco posteriore di vitreo spontaneo! In presenza di Macrocisti retiniche la trazione esercitata può causare fori iatrogeni. Difficoltà ad identificare ILM Tossicità dellICG? VANTAGGI: Migliori Scambi Metabolici Minore Rischio di Recidiva VANTAGGI: Migliori Scambi Metabolici Minore Rischio di Recidiva

53 ESEMPIESEMPI

54 ESEMPIO: Caso 1 Mappa degli Spessori Retinici

55 ESEMPIO Caso 1 Oftalmoscopia IR FAG – Tempi Tardivi

56 ESEMPIO: Caso 1 POST-OP

57 ESEMPIO: Caso 2

58 POST OPERATORIO ESEMPIO: Caso 2

59 GRAZIE PER LATTENZIONE! HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008


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