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Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari – Italy La biopsia nel carcinoma.

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Presentazione sul tema: "Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari – Italy La biopsia nel carcinoma."— Transcript della presentazione:

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2 Department of Emergency and Organ Transplantation Urology, Andrology and Kidney Transplantation Unit University of Bari – Italy La biopsia nel carcinoma renale Michele Battaglia

3 Controversie 2013 nella chirurgia dellRCC 1.La biopsia renale. Quando e come farla? 2.Il problema della piccole masse renali: cosa fare ? Sono anchesse «big killer»? 3.Novità in tema di nefrectomia parziale ed i margini chirurgici positivi. Qual è il vero «problema»? 4.Il diabete e lRCC 5.La nefrectomia radicale in ogni caso? 6.Sorveglianza attiva e trattamenti mininvasivi 7.Novità in tema di terapia neoadiuvante 8.Terapia adiuvante La rimozione chirurgica è il «gold standard» della terapia del tumore del rene

4 Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale Diagnosi di ascesso renale o linfoma Diagnosi di patologie di competenza nefrologica Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALI Herts BR, Semin Urol Oncol 1995;13:254-61

5 Quando si fa

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7 Quando NON si fa

8 ….NEI GIOVANI? …quasi mai indicata per il rischio della trasformazione in tumore maligno «over time»!

9 COME SI GIUDICA LA BIOPSIA? -Fallita: quantità di tessuto insufficiente/inadeguato -Indeterminata: il patologo non riesce a fare diagnosi -Inaccurata: falso positivo/falso negativo Lane BR, J Urol 2008;179:20-7

10 QUANTI «CORES?» ALMENO 2 DI BUONA QUALITA ( Neuzillet Y, J Urol 2004;171:1802-5) Ago 18 gauge 1 cm lungo

11 AIMS ACHIEVED BY BIOPSY OF RENAL MASSES HISTOLOGY OF RENAL TUMORS CONFIRM TREATMENT SUCCESS AFTER THERMAL ABLATION SELECT THE MOST SUITABLE TARGETED PHARMACOLOGIC TH. IN METASTATIC DISEASE GROWING INTEREST Immunohistochemical, molecular and genetic assessments Tumor biologic and clinical behaviour Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012)

12 SICUREZZA –Rischio di sanguinamento –Rischio di seeding BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE TECNICA –Rischio di prelievo non diagnostico –Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale) EFFICACIA –Accuratezza diagnostica –Impatto sulle decisioni cliniche

13 La biopsia delle masse renali non ha avuto una diffusione clinica perché ritenuta non attendibile e incapace di modificare la strategia terapeutica in una grande percentuale di casi. (Riscontro di falsi negativi nel 18% dei casi) Questo risulta valido per una grande percentuale di urologi che ritiene sufficiente il dato strumentale di una massa renale con enhancement alla TC o RMN per programmare un intervento dal momento che l80 % di queste lesioni è rappresentato da un RCC Risultati delle biopsie renali :studi antecedenti il 2001: Falsi negativi : 0-25% ( spesso biopsie insufficienti o fallite piuttosto che falsi negativi ) Falsi positivi: 0-5% ( prime esperienze di citoaspirato) Overall positive predictive value : 95.7% Overall negative predictive value :82% Sensibilità: 92.1% (range 70% to 100%) Specificità :89.7% (range 60% to 100%) Per confronto - standard imaging (TC): Sensibilità (maligno vs benigno) 60-90% Specificità (maligno vs benigno) 5-50%

14 AutoreNo. Biopsie diagnostiche Biopsie benigne Wood, %32% Neuzillet, %16% Lebret, %20% Somani, %24% Maturen, %40% Volpe, %21% Wang, %35% Veltri, %25% EFFICACIA DIAGNOSTICA Laccuratezza diagnostica va dal 78% al 100%, mentre lerrore diagnostico per una biopsia ben eseguita è raro

15 Accuracy of renal tumor biopsy Volpe et al., J Urol 2007 Volpe A, Volpe A, Eur Urol 62 (2012) Lane BR, J Urol 2008;179:20-7 Recent series - sensitivity: % - specificity: 100% - accuracy: 90%

16 110 Bx renali per SRM Diametro medio SRM: 2.7 cm 100 casi (90.9%): materiale diagnostico 10 casi (9.1%): materiale insuff. x diagnosi

17 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SIZE DEL TUMORE -Correla significativamente con le dimensioni del tumore (Volpe A, J Urol 2008;180:2333-7) -Aumenta per 1cm in più delle dimensioni del tumore con OR 2,30 (p=0,002) (Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84) Informare il paziente

18 ACCURATEZZA DIAGNOSTICA E SEDE TUMORE Poche informazioni in letteratura Sedi «problematiche»: Faccia anteriore Polo superiore Mediale Peri-ilari Endofitica Sedi «con maggiore accuratezza diagnostica»: Polo superiore vs medio vs inferiore (in analisi univariata solo) ( Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60: )

19 ALTRI FATTORI INFLUENZANTI LACCURATEZZA DIAGNOSTICA BMInon valutato (Volpe A, Eur Urol 2012 ImagingPersonalizzazione ( Leveridge MJ, Eur Urol 2011;60:578-84) Needle size18 gauge (Breda A, BJU Int 2009;105:940-5) Qualità specimenPeriferico > centrale per t.>4cm (Wunderlich H, J Urol 2005;174:44-6) Approccio multidisciplinareUrologo, radiologo e patologo = migliori risultati

20 Assessment of tumour grade on core biopsies is challenging. The accuracy of Fuhrman grading on biopsies is poor (43-75%), but it can be improved using a simplified two-tier system (high-grade vs. low grade) (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b).

21 Accuratezza diagnostica Biopsia vs nefrectomia ISTOTIPO86% - 98%* Grado di Fuhrman63% - 76%* *Accuratezza diagnostica Biopsia vs nefrectomia Shannon BA, J Urol 2008;180:

22 It is low It should not be recommended alone in these cases, unless areas with a solid pattern are present (Bosniak IV cysts) (LE: 2b). Combined FNA and core biopsies can provide complementary results, especially for complex cystic lesions (LE: 3). Lang EK, Eur Radiol 2002;12: Harisinghani MG, AJR 2003;180:755-8 Core biopsies Diagnostic yield for cystic renal masses

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24 Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose. Biopsy has not been a must in the diagnostic algorithm of the renal masses and it has traditionally been reserved for dubious cases to either exclude or confirm origin in metastatic disease. Fine-needle aspiration or biopsy has traditionally been of limited value in the evaluation of renal masses……. The major problems with this technique are the high incidence of false- negative biopsy findings in patients with renal malignant neoplasms and the difficulty differentiating renal oncocytoma from the common eosinophilic variants of RCC with limited pathologic material (Herts and Baker, 1995; Schatz and Lieber, 2003). Campbell- Walsh Urology 2010

25 fattori predittivi di affidabilità diagnostica Allanalisi multivariata la dimensione del tumore ed il tipo tumorale solido correlano significativamente con la probabilità di ottenere una biopsia diagnostica

26 Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose. Current risk estimated to be about 0.01 %

27 SICUREZZA –Rischio di sanguinamento –Rischio di seeding BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE

28 Da sempre lurologo ha detto no alle biopsie delle masse renali perché considerate inattendibili (incapaci di modificare la strategia terapeutica) e pericolose. Lincidenza di emorragia post- biopsia clinicamente significativa è estremamente bassa, (~1% ) Linsorgenza di uno pseudoaneurisma tardivo clinicamente significativo è altrettanto bassa (< 1%). Maturen K.E. AJR 2007 Il rischio di sanguinamento spontaneo è elevato in presenza di angiomiolipoma, ma i casi da sottoporre a biopsia sono quelli atipici o epitelioidi non a rischio emorragico Bissler J.J. Kidney International 2004

29 COMPLICANZEAutoreNo. Diametro ago Sanguinamento Neuzillet, G 0 -- Vasudevan, G 1 (1%) Somani, G 1 (1.4%) Maturen, G 2 (1.3%) Lebret, G 0 -- Volpe, G 0 -- Veltri, G 1 (0.7%)

30 Alessandro Volpe, Eur Urol 62 (2012)

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32 Overall, percutaneous biopsies have low morbidity. Spontaneously resolving subcapsular/perinephric haematoma and haematuria are the most frequently reported complications, while clinically significant bleeding is unusual (0-1.4%) and generally self-limiting ( ).

33 quality cores (nonfragmented, > 10 mm in length) should be obtained, and necrotic areas should be avoided in order to maximize the diagnostic yield (42,44,47,48,50) (LE: 4). Peripheral biopsies are preferable for larger tumours, to avoid areas of central necrosis (56) (LE: 2b).

34 In recent series from experienced centers, core biopsies of solid renal tumours have shown a diagnostic yield of 78-97%, high specificity (98-100%), and high sensitivity (86-100%) for the diagnosis of malignancy (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b). However, it should be noted that % of core biopsies are nondiagnostic (42-50,54,55,57-75) (LE: 2b). If a biopsy is nondiagnostic, but there are radiologic findings suspicious for malignancy, a further biopsy or surgical exploration should always be considered (LE: 4).

35 BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE STORICHE TECNICA –Rischio di prelievo non diagnostico –Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)

36 Percutaneous sampling of renal masses can be performed under local anesthesia in the majority of cases (42-51) (LE: 3). Depending on the tumours location, its echogenic features, and the patients physical characteristics, biopsies can be performed with either ultrasound or CT guidance, with a similar diagnostic yield (47,50) (LE: 2b). Come si può fare

37 BIOPSIA vs FINE-NEEDLE ASPIRATION (FNA) FNA < BIOPSIA Materiale insufficiente per diagnosi Esperienza intraosservatore

38 TECNICA BIOPTICA Biopsia Rx guidata (ago di Silverman) Biopsia Eco guidata Biopsia TC guidata Biopsia RM guidata

39 Vantaggi - Limiti Semplice e rapida Più gradita al paziente perché il decubito è più favorevole Può essere eseguita in ambienti diversi Non richiede norme di radioprotezione Mal eseguibile in lesioni molto piccole (<2 cm) Ecografia Tac Meno gradita al paziente per il decubito prono Maggiore durata Problemi di radioprotezione Possibilità di bioptizzare lesioni anche molto piccole (<2 cm)

40 TECNICA COASSIALE

41 CONTROLLO QUALITA DEL CAMPIONE

42 Risk of non diagnostic specimen Specimen torn or less than 10 mm long Immediate rebiopsy

43 I vetrini di 43 ccRCC rimossi chirurgicamente e <3 cm sono stati riesaminati da un singolo anatomopatologo È stata valutata la presenza di eterogeneità di Fuhrman grading (I-II vs. III-IV) in aree differenti dello stesso tumore 7/43 tumori (16%) hanno mostrato eterogeneità intratumorale ETEROGENEITA INTRATUMORALE

44 Biopsie su banco sono state eseguite su 45 RCC rimossi chirurgicamente ed esaminate in cieco da due anatomopatologi VARIABILITA INTEROSSERVATORE ADEGUATEZZA BIOPSIE CENTRALI BIOPSIE PERIFERICHE Indice K= 0,82Indice K= 0,91 GRADO DI FUHRMAN BIOPSIE CENTRALI BIOPSIE PERIFERICHE Indice K = 0,52Indice K =0,63 ISTOTIPO Indice K= 0.94 È stata valutata la concordanza nella valutazione di adeguatezza del prelievo, istotipo e grado tumorale con indice kappa di Cohen

45 BIOPSIA DELLA MASSE RENALI PERCHE RICONSIDERARNE IL RUOLO? SEER DATABASE ( )

46 Kane et al., Cancer 2007 NATIONAL CANCER DATABASE ( ) STAGE I SIZE 4.1 cm 3.6 cm RCC – MIGRAZIONE DI STADIO

47 Small renal masses INCREASED NUMBER OF SURGICAL TREATMENTS Hollingsworth et al., JNCI 2006

48 PAZIENTI CON ETA > 70 ANNI HANNO UNA PROBABILITA DEL 30-40% DI MORIRE PER ALTRA CAUSA NEI 5 ANNI CHE SEGUONO LASPORTAZIONE CHIRURGICA DI UN TUMORE RENALE LA MORTE PER TUMORE RENALE LOCALIZZATO E EVENTO RARO Hollingsworth et al, Cancer 2007 – Competing risk analysis 26,000 pts < 4 cm – 5% cancer risk death within 5 years > 4 cm - 18% cancer risk death within 5 yrs, despite surgery > 70 years, 28% competing-cause mortality, regardless of tumor size

49 A 5y Comprehensive Nomogram of Competing Risks of Death Uomo di 78 anni con ccRCC diametro 2.5 cm: - 18% rischio a 5 anni di mortalittà per causa non neoplastica - 16% rischio a 5 anni di mortalità per altra neoplasia - 3% rischio a 5 anni di mortalità per RCC

50 In 2010 more and more incidental cases of SRM were found in elderly patients

51 SRM in 2011, looking at histological and functional characterization The questions are: Benign or malignant? If malignant what grade of malignancy? If malignant how fast will it grow? If malignant how great is the risk of metastasis?

52 AutoreNo. Diametro medio (cm) Istologia benigna Gill, (28%) Moinzadeh, (32%) Link, (34%) Venkatesh, (31%) Bollens, (44%) Beverley, (25%) PICCOLE MASSE RENALI IMAGING ACCURATO, MA… scarso potere discriminatorio

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54 Ogni cm in più nelle dimensioni del tumore determina una percentuale del 17% in più di malignità

55 Tumor SizeLow Grade (%) High Grade (%) Totals < 4 cm7729 (86)1250 (14) cm5015 (79)1361 (21)6376 > 7 cm2439 (70)1024 (30)3463 Totals15183 (81)3635 (19)18818

56 Confronto tra alto e basso grado di malignità dei tumori renali a cellule chiare in rapporto alle dimensioni della neoplasia Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del 32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

57 Median follow-up approx. 3 years

58 9 studies renal masses

59 Combined Chawla et al, J Urol, 2006 Mean growth 0.28 cm / year

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61 IN PAZIENTI NON IDONEI ALLA CHIRURGIA CE UNA ALTERNATIVA ALLA BIOPSIA?

62 Size Growth rate

63 Può il «growth rate» rappresentare un Fattore predittivo di «malignità? Esiste un cutoff di «size» correlato al growth rate?

64 J Urol Dec;170(6 Pt 1): Ogni cm in più nelle dimensioni del tumore determina una percentuale del 17% in più di malignità

65 J Urol Dec;170(6 Pt 1): Per ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni del tumore si osserva: + 17% di tumori a cellule chiare rispetto ai tumori papillari - 9% dei tumori a cellule chiare rispetto ai tumori cromofobi - 19% dei tumori papillari rispetto ai tumori cromofobi

66 Istologia delle SRM Medina SA.et al. Adv Urol, 2008

67 J Urol Dec;170(6 Pt 1):

68 Confronto tra alto e basso grado di malignità dei tumori renali a cellule chiare in rapporto alle dimensioni della neoplasia Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni del tumore determina un aumento del 32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado

69 Medina SA.et al. Adv Urol, 2008

70 26-33% no growth

71 Masses that are 2.45 cm in largest diameter at diagnosis grow more quickly than smaller masses. Prospective study of 82 patients with 84 renal masses Average annual growth rate of 0.25 cm/yr (over a median follow-up of 3 yr.)

72 Ogni incremento di 1 cm nelle dimensioni dei tumore determina un aumento del 32% del rischio di una neoplasia di alto grado rispetto al basso grado GROWTH RATE growth rate/year SRM 0,25-0,28 cm/y Size > 2,45 cm faster Cut-off SIZE CONCLUSIONI Size e Growth rate

73 La sola velocità di crescita non può predire con accuratezza la malignità di una piccola massa renale in sorveglianza

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76 E necessaria una migliore definizione istologica mediante biopsia percutanea MalignitàMalignità IstotipoIstotipo Grado tumoraleGrado tumorale PICCOLE MASSE RENALI

77 SITUAZIONI CLINICHE PARTICOLARI

78 Perché farla per le piccole mase renali Se può cambiare lapproccio terapeutico -Neoplasia benigna evitare lintervento -RCC di basso grado in pazienti anziani -Diagnosi istologica prima e dopo di un trattamento miniinvasivo

79 NECESSITA DELLA BIOPSIA NEI TUMORI SINCRONI MULTIPLI La benignità di una lesione non esclude la malignità delle altre (Remzi M, Eur Urol 2009;55:359-67) TUTTE LE MASSE VANNO BIOPSIZZATE!

80 SRMs Tumor size e mortalità cancro specifica -Tumor growth & T. size (pts >70aa.) NON CORRELANO - Più alto Charlson Comorbidity Index score (CCIs) >2 CORRELA SIGNIFICATIVAMENTE DOPO CHIRURGIA (Arrontes DS, J Urol 2008;179:857-61)

81 IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE -Fattore basilare: «Rateo di crescita nel tempo» allimaging Trattamento Rapida crescita Progressione

82 IMPORTANZA DELLA BIOPSIA NEL PROGRAMMI DI ACTIVE SURVEILLANCE BIOPSIA RCC alto grado RCC basso grado Trattamento (Ch vs RFA) CCIs >2 Active surveillance

83 BIOPSIA PRIMA DELLA TARGETED THERAPY -Scarsa efficacia di Sunitinib e Sorafenib nelle forme «papillary» dei TKI (Choueiri TK, JCO 2008;26:127-31) - Maggiore efficacia dellmTORi temsirolimus nelle forme papillary e nelle non clear cell ( Dutcher JP, Med Oncol 2009;26:202-9)

84 Percutaneous biopsy can support the assessment of treatment outcomes after thermal ablation of small renal tumours -Biopsia prima e dopo il trattamento ablativo (Crio o RFA) -AUA ne stabilisce la indicazione se cè «sospetto» di recidiva ( Campbell SC, J Urol 2009;182:1271-9)

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86 Rationale for molecular and genetic characterisation of renal tumours on percutaneous biopsies Gobbo S, Am J Surg Pathol 2008; 32:1780-6

87 % Bx% Indeter.%FN%FPAccuracy FailurePathology Pre Post

88 AuthorNo. Mean size (cm) Change of therapy (%) Wood, % Neuzillet, % Rybilowski, <46% Thullier, % Volpe, % Shannon, % CLINICAL IMPACT

89 Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna Supporto nella scelta terapeutica sulla base delle caratteristiche istologiche in pazienti che sono candidati a trattamento conservativo BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALI IMPATTO CLINICO

90 Sorveglianza attiva con eventuale trattamento dilazionatoSorveglianza attiva con eventuale trattamento dilazionato Tecniche ablative miniinvasiveTecniche ablative miniinvasive - crioablazione - RFA - HIFU Più ampio ventaglio di opzioni terapeutiche in pazienti selezionati PICCOLE MASSE RENALI < 4 cm

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92 Il ruolo della Biopsia percutanea

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94 Complicanze della biopsia renale percutanea Sanguinamento, in genere subclinico, in 1/3 dei casi Complicanze rare -Ematuria -Fistola a-v, pseudoaneurisma -Pneumotorace -Perforazione intestinale -Disseminazione neoplastica

95 SICUREZZA –Rischio di sanguinamento –Rischio di seeding TECNICA –Rischio di prelievo non diagnostico –Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale) EFFICACIA –Accuratezza diagnostica –Impatto sulle decisioni cliniche BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE x x x x

96 Problemi principali di campionamento Materiale non diagnostico Fattori predittivi che influiscono sulla appropriatezza diagnostica Diametro della massa ( 3 cm) Numero e dimensione dei prelievi Presenza di unaltra neoplasia Esperienza del patologo Presenza di una componente cistica

97 Definizione del miglior schema bioptico Accuratezza del grading tumorale su biopsia Diagnosi differenziale tra oncocitoma e carcinoma cromofobo BIOPSIA DELLA MASSE RENALI INCERTEZZE

98 Certezze Per questi tumori oggi il gold standard terapeutico è rappresentato dalla chirurgia conservativa Alternativa in casi selezionati : procedure ablative mini-invasive sorveglianza attiva con eventuale trattamento dilazionato Problematiche Elevata percentuale di neoplasie benigne( >20%) non sempre differenziabili dal carcinoma renale con le indagini strumentali (solo il 17% correttamente diagnosticate ;Remzi M.Eur.Urol. 2007). Small renal mass non è daltra parte sinonimo obbligatorio di tumore benigno o di tumore maligno non aggressivo Small renal masses

99 Quindi non sempre un piccolo tumore corrisponde ad un tumore innocuo Gli esami strumentali non ci consentono una valutazione del potenziale biologico di queste neoplasie Non disponiamo di markers sierologici utilizzabili per monitorare levoluzione di questi tumori Da un punto di vista decisionale può sorgere il dilemma : asportare?,osservare? Biopsie Razionale per tumori di piccole dimensioni

100 Può il risultato della biopsia modificare la strategia terapeutica ? Sì: in caso di sorveglianza attiva- la dimostrazione di un tumore high grade può sconsigliarne lattuazione Sì: in presenza di lesione non ben tipizzata avviata verso un trattamento chirurgico:riscontro di patologia benigna ; o RCC low risk in un paziente high risk Sì: in caso di procedure ablative sia prima (lesioni benigne) che dopo (conferma o meno del risultato)

101 La valutazione del risultato dopo crioablazione o RFA si basa sulla dimostrazione di mancanza /presenza di enhancement della massa residua. Tuttavia la presenza di foci microscopici di tumore vitale può accompagnarsi alla mancanza di enhancement. Questo spiega la recidiva della lesione documentata strumentalmente solo a distanza di tempo

102 Tipizzazione della lesione Possiamo migliorare questi risultati? Possiamo inoltre distinguere le forme aggressive dalle forme indolenti?

103 Future applicazioni della biopsia (analisi molecolare) Definizione di fattori prognostici (studio del gene expression profile) Distinzione tra forme aggressive e forme indolenti Predire la risposta ad una terapia profilo completo dellespressione genica

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105 ESISTONO «BIOMARCATORI» IN GRADO, OGGI, DI STABILIRE IL RUOLO DI KILLER DELLE PICCOLE MASSE RENALI?

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107 Pathology – molecular markers None are routinely used However proliferation markers (Ki-67, PCNA) and somatic mutations in VHL gene are being explored

108 Pathogenesis Role of VHL locus (3p) –VHL is mutated in 57% of sporadic cases –In 98% of cases in which VHL is mutated there is LOH –VHL expressed at high levels in kidney and brain –Codes for elongin B and C facilitate rate of transcriptional elongation May also serve to suppress TGF- and TGF- Transfection of normal VHL into RCC cell lines leads to decrease tumor in mice but no decrease in growth in vitro

109 Grazie per lattenzione e e

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120 CONCLUSIONI Le piccole masse renali vanno «sempre» attentamente valutate Per masse al di sotto dI 1 cm, anche se maligne, non è riportato che abbiano date metastasi Per masse fino a 2.45 cm, il growth rate si attesta intorno a 0,25-0,28 cm/y Masse al di sopra di 2,45 cm crescono più rapidamente Ogni incremento di 1 cm determina un aumento del 32% di rischio di una neoplasia ad alto grado di malignità Non dimenticare che molte piccole masse, soprattutto se della midollare possono regredire dopo trattamento antibatterico quando siano reperto occasionale in comorbidità come pancreatiti o colecistiti in diabetici

121 GRAZIE PER LATTENZIONE CONCLUSIONI In futuro la biologia molecolare con la introduzione di biomarcatori di malignità, affidabili e disponibili nella pratica clinica, saranno di grande aiuto nella definizione diagnostica e, soprattutto, nella scelta del tipo e della qualità del trattamento delle PICCOLE MASSE RENALI


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