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Indicazioni e razionale patogenetico dellaferesi terapeutica Dario Roccatello Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID)

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Presentazione sul tema: "Indicazioni e razionale patogenetico dellaferesi terapeutica Dario Roccatello Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID)"— Transcript della presentazione:

1 Indicazioni e razionale patogenetico dellaferesi terapeutica Dario Roccatello Centro di Ricerche di Immunopatologia e Documentazione su Malattie Rare (CMID) Ospedale G. Bosco, Torino Università di Torino – Cattedra di Patologia Clinica

2 Indicazioni e razionale patogenetico Meccanismo dazione Meccanismo dazione Considerazioni tecniche Considerazioni tecniche Efficacia della plasmaferesi in patologie specifiche Efficacia della plasmaferesi in patologie specifiche

3 Meccanismi di azione Rimozione di fattori circolanti Anticorpi Ab anti membrana basale Immunocomplessi Nefrite lupica CrioglobulineCrioglobulinemia Paraproteine Cast nephropathy da mieloma Fattori protrombotici S. emolitico-uremica / porpora trombotica trombocitopenica Ripristino fattori plasmatici deficitari Fattori antitrombotici o fibrinolitici S. emolitico-uremica / porpora trombotica trombocitopenica Effetti sul sistema immunitario Rimozione di prodotti del complemento Nefrite lupica ImmunoregolazioneTrapianti Miglioramento funzionalità sistema reticoloendotelialeCrioglobulinemia odificato da Madore F. et al, JASN, 1996 M odificato da Madore F. et al, JASN, 1996

4

5 Relazione tra emivita e concentrazione -globuline Concentrazione -globuline (mg/ml)

6 Modificazioni della cinetica delle Ig: variazioni di un parametro di uptake del SRE epatico come indicatore- surrogato dellattività del putativo recettore di Brambell IV Ig >IgG Immunoadsor

7 Indicazioni e razionale patogenetico Meccanismo dazione Meccanismo dazione Considerazioni tecniche Considerazioni tecniche Efficacia della plasmaferesi in patologie specifica Efficacia della plasmaferesi in patologie specifica

8 Plasmaseparatore a centrifugazione

9 Plasmaseparatore a filtrazione

10 Filtrazione a cascata Filtration column Frazionamento del plasma su membrana semipermeabile Rimozione semiselettiva di sostanze ad elevato peso molecolare

11 Applicazioni delle tecniche aferetiche Yokoyama, Ther Apher and Dyal, 2003

12 Indicazioni e razionale patogenetico Meccanismo dazione Meccanismo dazione Considerazioni tecniche Considerazioni tecniche Efficacia della plasmaferesi in specifiche patologie Efficacia della plasmaferesi in specifiche patologie

13 Indicazioni per la terapia aferetica Classe I: Terapia standard sia come terapia primaria sia come aggiunta ad altre terapie. Efficacia basata su studi controllati o trials clinici ben disegnati o unampia base di studi pubblicati Classe II: Accettata con ruolo di supporto Classe III: Non chiaramente indicata causa di evidenze insufficienti, risultati contrastanti o impossibilità di dimostrare un rapporto costo/beneficio favorevole Classe IV: dimostrata inefficacia ASFA, 1993

14 Indicazioni alla terapia aferetica: esempi PatologiaProceduraClasse Malattia da Ab anti- MB Plasma exchange I Vasculiti ANCA-associate Plasma exchange II Sindrome emolitico-uremica Plasma exchange III Trapianto renale Rigetto Rigetto Plasma exchange IV Sensibilizzazione Sensibilizzazione Plasma exchange III GS focale ricorrente GS focale ricorrente Plasma exchange III Patologie dismetaboliche di interesse nefrologico Ipercolesterolemia familiare Ads selettivo I AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003

15 Indicazioni per la terapia aferetica: esempi PatologiaProceduraClasse Crioglobulinemia Plasma exchange II PTTImmunoassorbimentoII Sindrome GB Plasma exchange II Sclerosi sistemica progressiva Plasma exchange III LES III AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003

16 Indicazioni per la terapia aferetica: esempi PatologiaProceduraClasse Mieloma con IRA Plasma exchange II Miastenia gravis PE/IA I/II Crioglobulinemia con polineuropatia Plasma exchange II Mieloma multiplo con polineuropatia Plasma exchange III Amiloidosi AL Plasma exchange IV AABB Hemapheresis Committe Transfusion, giugno 2003

17 Indicazioni e razionale patogenetico delle aferesi terapeutiche Meccanismo dazione Meccanismo dazione Considerazioni tecniche Considerazioni tecniche Efficacia della plasmaferesi in patologie renali specifiche: condizioni particolari Efficacia della plasmaferesi in patologie renali specifiche: condizioni particolari –GSFS post-TX –micropoliangioiti –Nefropatia ad IgA e porpora di Schönlein-Henoch –GN lupica –Sindrome emolitico uremica e porpora trombotica trombocitopenica –Trapianto renale –Condizioni patologiche in attesa di validazione

18 GSFS

19 Trial MEPEX 7 PE vs 3 boli MP 15 mg/kg 7 PE vs 3 boli MP 15 mg/kg Vasculiti renali severe Vasculiti renali severe Mortalità: 15% in entrambi i bracci Mortalità: 15% in entrambi i bracci Soprevvivenza renale: Soprevvivenza renale: –PE: 15% –MP: 36% Gaskin and Jayne, JASN 2002 EUVAS clinical classification 1. Localized 2. Early systemic 3. Generalized 4. Severe renal 5. Refractory

20 Nefropatia IgA Roccatello et al, NDT, 1995 Età Se x Mesi Ialinosi glomerulare Crescents floridi Crescents sclerotici Cr mol/l Proteinuria (g/24h) Aferesi 16M 0 (B) 2 (B) 16 (B) M 0 (B) 2 (B) 6 24 (B) F 0 (B) 2 (B) M 0 (B) 2 (B) HD M 0 (B) F

21 Trial randomizzati controllati: Nefrite lupica Rif.Pz Severità malattia Funzione renale iniziale N° Aferesi Terapia Lewis199286Severa Cr 180 mol/l 12 Cs, Cyclo Wei198320Moderata Clearance Cr: > 20 ml min 6 Cs, antimalarici Derksen Non responsivo a terapie convenzionali Clearance Cr: > 30 ml min > 30 ml min9Cs French Group Attivo < 50% di crescents 23Cs Clark198339Moderata Clearance Cr: > 30 ml min ND Cs, Aza

22 Trial randomizzati controllati: Nefrite lupica Rif. Esito clinico Mortalità Lewis1992ESRD Aferesi: 25% Controlli: 17% Aferesi: 20% Controlli: 13% Wei1983 Indice attività (miglioramento > 50%) Aferesi: 55% Controlli: 33% ND Derksen1988Remissioni Aferesi: 33% Controlli: 18% ND French Group 1985 Score di attività Aferesi: 34% Controlli: 39% ND Clark1983Cr Aferesi: 97 mol/l Controlli: 124 mol/l Aferesi: 5% Controlli: 0%

23 Trial randomizzati controllati: PTT/SUE Rif.PzDiagnosi Funzione renale N° Plasma Exchange Altre Terapie Rock PTT (adulti) Cr: 138 mol/ l 3-36 ASA, dipiridamolo Henon PTT (adulti) Cr: 278 mol/ l 3-35 ASA, dipiridamolo

24 Remissioni p < 0,05 Mortalità p < 0,05 Trial randomizzati controllati: PTT/SUE

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26 VWF Cleaving Protease (ADAMTS13) CUB S M PCysDSpacer CUB Metalloprotease Disintegrin Thrombospondin 1 A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin-1 repeats

27 Take home message TTP/HUS Blood, prepublished online March 17, 2005 (modif) Take home message TTP/HUS Blood, prepublished online March 17, 2005 (modif)Bambini D+ HUS D+ HUS D- HUS (II) D- HUS (II) TTP congenita TTP congenita TTP acquisita (rara) (I/II) TTP acquisita (rara) (I/II) I: first line treatment II: adjunct therapy III:last resort treatment Adulti TTP congenita TTP congenita TTP sporadica/acquisita (I/II) TTP sporadica/acquisita (I/II) Sindromi TTP-like (II/III) Sindromi TTP-like (II/III) Gravidanza / postpartum Gravidanza / postpartum Malattie autoimmuni (LES) Malattie autoimmuni (LES) Trapianto Trapianto Tumori Tumori Antiaggreganti ( ticlopidina, clopidogrel ) Antiaggreganti ( ticlopidina, clopidogrel ) Inibitori calcineurina, mitomicina C Inibitori calcineurina, mitomicina C Infezioni (HIV) Infezioni (HIV)

28 Trial randomizzati controllati: Rigetto acuto di trapianto Rif.PzDiagnosiIstologia N° aferesi Terapia Blake Rigetto acuto Rigetto vascolare o cellulare 5Cs Allen Rigetto acuto non responsivo Rigetto vascolare 6 Cs, eparina Kirubakaran Rigetto acuto severo Rigetto vascolare 8Cs Bonomini Rigetto acuto non responsivo Rigetto vascolare 3-7 Cs, Cyclo

29 Trial randomizzati controllati: Rigetto acuto di trapianto Sopravvivenza dorgano p < 0,05

30 Indicazioni in attesa di validazione: embolismo colesterinico Hasegawa, Ther Apher and Dyal, 2003


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