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SANITA PUBBLICA E ERRORI. Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dellerrore?

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Presentazione sul tema: "SANITA PUBBLICA E ERRORI. Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dellerrore?"— Transcript della presentazione:

1 SANITA PUBBLICA E ERRORI

2 Quali sono gli attori coinvolti? E... quale specifico ruolo hanno i sanitari nella gestione dellerrore?

3 Esito di una azione che non raggiunge i risultati che erano stati prefissati Evento Avverso

4 Raramente vengono indagate le cause sottostanti, come, per esempio, un sovraccarico di lavoro nel reparto nel quale lincidente si è verificato.

5 un operatore sanitario che ammette un grave errore non ha certo la comprensione ed il conforto dei colleghi e dei parenti del paziente.

6 le cose vanno per il verso giusto se sono ben pianificate, e gli sbagli invece succedono quando le cose sono lasciate andare per se stesse. L85% dei errori sono derivati da difetti nei sistemi organizzativi e non da incompetenza degli operatori.

7 Una ricerca americana afferma che il 20% di errori deriva da orari di lavoro innaturali ( pubblicata da Accident Analisys and Prevention ) Ricerca effettuata dalla ASL 11 di Empoli Il 55% delle segnalazioni di errore è relativo al trattamento dei pazienti da parte del personale infermieristico

8 Nel 61% dei casi vi è stata una trascrizione errata della terapia Nel 15% una preparazione non corretta del paziente per gli esami diagnostici Nel 13% cadute accidentali Nel 6% prelievi ematici non eseguiti Nel 5% smarrimento delle provette

9 Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Protocollo per il monitoraggio degli Eventi Sentinella

10 Eventi Sentinella Evento avverso di particolare gravità, Indicativi di un serio malfunzionamento di sistema Il principio su cui si basano è che tali eventi non dovrebbero verificarsi e il loro verificarsi è indice di per sé di una qualità insufficiente che richiede immediate indagini (per individuarne le cause) e interventi migliorativi.

11 LISTA EVENTI SENTINELLA Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Suicidio in paziente ricoverato; Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO ; Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati alluso di farmaci; Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; Abuso su paziente ricoverato; Mortalità in neonato sano di peso >2500 g. entro 48 ore dalla nascita; Altro evento avverso che causa morte o gravi danni indicativo di malfunzionamento del sistema

12 RISCHIO CLINICO DA FARMACO Evento avverso da farmaco Errore di terapia Si intende un avvenimento prevedibile che può portare ad un uso inappropriato del farmaco o a pericolo per il pz Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla sanità italiana rivelano che: Su di persone ricoverate ogni anno, (circa il 4%) sono dimesse dallospedale con danni dovuti ad errori di terapia

13 Vengono riconosciuti 5 categorie di errore: Errore di prescrizione Errore di trascrizione/interpretazione Errore di distribuzione Errore di preparazione Errore di somministrazione

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16 Come garantire una terapia sicura al paziente Raccomandazioni: Invio diretto delle prescrizioni attraverso un sistema informatizzato Introduzione dei codici a barre nei processi di utilizzo del farmaco Sviluppo dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse Adozione della dose unitaria e miscelazione centralizzata dei farmaci endovena Collaborazione diretta del farmacista con i medici prescrittori e con gli infermieri

17 Segnalazione degli errori trasfusionali

18 Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensiva Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre, da parte di due operatori, che: nome e cognome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano allidentità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta; il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, corrisponda al gruppo sanguigno indicato sulletichetta dellemocomponente da trasfondere. Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno chiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamente prima di effettuare la trasfusione.

19 Numerosi studi sottolineano limportanza di garantire un ambiente che renda facile la comunicazione e che si crei un buon clima di lavoro

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21 Raccomandazione n. 1, Aprile 2005 Gli errori che più frequentemente si associano alluso improprio di KCL sono: Scambio di fiala Mancata diluizione Non corretta preparazione del prodotto da infondere Errata identificazione del paziente

22 Conservazione delle soluzioni concentrate di KCL ed altre soluzione ed elevato contenuto di K Prescrizione delle soluzioni contenenti K Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K

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24 Raccamandazione n. 2, luglio 2006 Il materiale più frequentemente ritenuto è rappresentato da garze e da strumentario chirurgico, ad esempio aghi, lame da bisturi, pinze o loro parti Il materiale estraneo ritenuto può determinare ampio spettro di esiti clinici che variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, quali perforazione intestinale, sepsi, danno dorgano sino alla morte; Si stima un tasso di mortalità compresa tra l11% e il 35% Il materiale estraneo ritenuto può determinare ampio spettro di esiti clinici che variano da casi asintomatici a casi con gravi complicanze, quali perforazione intestinale, sepsi, danno dorgano sino alla morte; Si stima un tasso di mortalità compresa tra l11% e il 35%

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33 FORMAZIONE INTEGRAZIONE

34 Procedure Protocolli Linee guida

35 Schema di comportamento predefinito che si rivolge a professionisti o ad operatori predefiniti Situazione assistenziale Situazione organizzativa Fornire indicazioni di comportamento validate e piuttosto rigide in situazioni definite e in contesti specifici (lasciano un margine di discrezionalità professionale limitato)

36 Il riconoscimento sociale delle professioni dipende dal comportamento dei professionisti.

37 Documentazione infermieristica e qualità La qualità per essere espressa, valutata, confrontata, modificata, deve poter essere misurata. Per farlo è necessario disporre di dati attendibili, la cui provenienza può essere ricondotta a fonti diverse e differentemente caratterizzate. Tra queste, la Documentazione infermieristica assume un peso indiscutibilmente significativo

38 Bisogna capire come e quando cambiare i contenuti - le modalità – ed i tempi del loro lavoro Quasi tutti pensiamo di sapere in che cosa siamo bravi ! Capita di fermarsi a pensare in che cosa non siamo bravi ? No ! Non possiamo più costruire la nostra competenza individuale senza conoscere il gap che esiste tra questi due punti. Senza sapere quali sono le lacune da colmare.

39 E un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta lorganizzazione. E un programma finalizzato a ridurre lincidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva. [ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]

40 Clinical Governance Risk Management Responsabilità professionale

41 Maggiore efficacia della programmazione Maggiore efficacia della programmazione Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace erogazione delle prestazioni Efficiente ed efficace allocazione delle risorse Efficiente ed efficace allocazione delle risorse Elevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard delle prestazioni, orientate al cliente Elevato standard di responsabilità nellorganizzazione Elevato standard di responsabilità nellorganizzazione Creatività e innovazione organizzativa Creatività e innovazione organizzativa Miglioramento della capacità competitiva Miglioramento della capacità competitiva Miglioramento del morale dellorganizzazione Miglioramento del morale dellorganizzazione Flessibilità nella gestione degli obiettivi Flessibilità nella gestione degli obiettivi [ Australian / New Zealand Standard Risk Management AS/NZS 4360:1999 ] Risk Management AS/NZS 4360:1999 ]

42 Incident Reporting Screening e Revisione cartelle cliniche Uso di dati amministrativi (SDO) Gestione dei reclami e dei risarcimenti IDENTIFICAZIONE RISCHIO FMEA – FMECA Root cause analysis ANALISI RISCHIO Gli strumenti del rischio clinico

43 Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema o delle procedure Metodica standardizzata di segnalazione spontanea di eventi indesiderati, finalizzata alla rilevazione di criticità del sistema o delle procedure Incident Reporting esistono sistemi di incident reporting obbligatori: -segnalazione di eventi avversi da farmaci o da dispositivi medici

44 Incident Reporting [ classificazione degli eventi da segnalare ] Adverse events Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoria Es.: reazione anafilattica a un farmaco No harm events Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato un danno Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenza Near misses Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che si concretizzi il danno Es.: rilevazione di un errore di prescrizione, prima della somministrazione di un farmaco

45 Incident Reporting [ ostacoli alla realizzazione ] Percezione della procedura: a)riservatezza della segnalazione (?) b)sanzioni disciplinari (?) Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati. [ American College of Surgeons ] [ American College of Surgeons ]

46 a) riservatezza Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati allutente [ Garante Privacy, 3 settembre 1999: Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90 ] b) responsabilità Deve essere garantita limpunità dellestensore Incident Reporting Risk Manager

47 elementi anagrafici dove, quando, a chi, è occorso levento elementi oggettivi descrittivi descrizione, classificazione evento, fattori contribuenti

48 elementi di valutazione dellevento stima esito evento stima rischio futuro incremento dei costi attività intraprese lezioni apprese

49 Gestione del caso Operatori (segnalano gli eventi compilando la scheda) Responsabile UO (valuta lesito e il rischio futuro degli eventi) Referente di Risk management aziendale (classifica gli eventi per tipologia e cause e li registra nel database) ASR-RER (invia report aggregati alle Aziende/ Case di cura) Analisi delle cause e proposte di miglioramento (GRUPPO DI RISK MANAGEMENT AZIENDALE )

50 Anestesia Medici anestesisti 65% Infermieri di SO 29% Medico in formazione 1% Non segnalato 5% Ospedali privati Medici 16% Infermieri 74% Tecnico 1% Medico in form. 0,5% Altro 6% Non segnalato 2,5% Incident Reporting generale Ospedali privati – AIOP - Report Febbraio 2005

51 UNITA AZIENDALE Gestione Rischio Clinico Responsabile Medico-legale Aziendale Dirigente Responsabile RM del Dipartimento Internistico Dirigente Ufficio Legale Segreteria Amministrativa e Informatica Responsabile Servizi Infermieristici Dirigente Responsabile RM del Dipartimento Chirurgico Dirigente Responsabile RM del Dipartimento Servizi Direttori Distretti Socio - Sanitari

52 Identificazione sistematica degli errori (o quasi errori) e delle loro cause: Organizzative (fasi del lavoro, personale, clima lavoro) Legate alla conoscenza (nuovi farmaci, nuovi pazienti, nuove procedure) Legate alla comunicazione (tra infermieri, tra medici ed infermieri, mancanza di continuità…) Attivazione-proposta di soluzioni Formazione specifica/aggiornamento

53 Dagli errori bisogna imparare K. Popper

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