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Prof./Dott. Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico.

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Presentazione sul tema: "Prof./Dott. Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico."— Transcript della presentazione:

1 Prof./Dott. Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico

2 Anamnesi Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza renale cronica Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale) Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici e sintomi Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa

3 Esame obiettivo I tono II tono SistoleDiastole Auscultazione soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi click sistolico da eiezione Pressione arteriosa 95/80 mmHg Palpazione Polso arterioso piccolo e rallentato

4 Elettrocardiogramma segni di ingrandimento ventricolare sinistro

5 Ecocardiogramma ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40% atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma Grad max 80 mmHg Grad medio 53 mmHg AVA 0,6 cm² valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente ipomobili, determinanti stenosi di grado severo mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo

6 Radiografia torace accentuazione terzo arco di sinistra dilatazione aortica post-valvolare Coronarografia Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da lesioni emodinamicamente significative

7 Diagnosi Stenosi aortica severa

8 Stenosi aortica La stenosi aortica è definita come unostruzione alleiezione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare Anatomia anulus cuspidi semilunari commissure area 3-4 cm² destra sinistra posteriore

9 La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica lostruzione, in: Stenosi aortica valvolare Sottovalvolare ostruzione nel tratto di efflusso ventricolare Valvolare ostruzione a livello della valvola Sopravalvolare ostruzione in aorta malattia congenita miocardiopatia ipertrofica ostruzione fibromuscolare congenita

10 Stenosi aortica valvolare

11 Epidemiologia La stenosi aortica è la valvulopatia più comune Con laumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni) Sclerosi valvolare calcificazione ed ispessimento senza gradiente pressorio 25% adulti > 65 anni Stenosi aortica con gradiente pressorio 2-7% adulti > 65 anni

12 Prognosi durata fase asintomatica variabile anche lunghi periodi morte improvvisa evento raro (<1 %) morbilità valori bassi Punto critico nella storia della stenosi aortica Insorgenza sintomatologia Asintomatici dopo l'insorgenza dei sintomi sopravvivenza media 2-3 anni alto rischio di morte improvvisa Sintomatici ACC/AHA 2006 Guidelines Focused Update

13 Stenosi aortica calcifica (degenerativa) Bicuspide Reumatica Altre Eziologia Nei pazienti con età > 70 anni vegetazioni infettive ostruttive iperlipoproteinemia omozigote tipo II malattia di Paget LES artrite reumatoide

14 Fisiopatologia Stenosi aortica area 50% postcarico Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Mantenimento funzione sistolica richiesta di O2 flusso coronarico relativo episodi ischemici fibrosi Dilatazione VS Contributo sistole atriale Scompenso Alterata funzione sistolica VS Alterata funzione diastolica VS gradiente pressorio transvalvolare Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Mantenimento funzione sistolica

15 Clinica Sintomi Dispnea Ortopnea Dispnea parossistica notturna Edema polmonare Congestione polmonare da scompenso sinistro Angina Ischemia da alterazione domanda/fornitura O 2 Sincope Ipoperfusione cerebrale da sforzo a riposo vasodilatazione riflessa aritmie Triade sintomatologica

16 Stenosi aortica senile calcifica Stenosi aortica reumatica Stenosi aortica su aorta bicuspide

17 Esame obiettivo Palpazione Polso arterioso parvus et tardus polso giugulare onda a prominente fremito sistolico 2° spazio intercostale destro Ispezione Itto della punta intenso (anche palpazione) Pressione arteriosa PA differenziale Per della pressione sistolica

18 Auscultazione soffio protodiastolico se presente insufficienza aortica IV tono forme gravi e avanzate II tono singolo sdoppiamento paradosso del II tono soffio sistolico a diamante si irradia alle carotidi Progressivo ritardo componente aortica II tono click sistolico da eiezione I tonoII tono SistoleDiastole I tono P 2 A 2 Click da eiezioneSoffio mesosistolico

19 Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro Possono riscontrarsi fibrillazione atriale BAV blocco di branca sinistra Indice di Sokolov onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm

20 Ecocardiografia Ecocardiogramma calcificazione valvolare funzione del VS grado di ipertrofia altre valvulopatie Ecocolor-Doppler gradiente transvalvolare area valvolare velocità di picco Stenosi aortica severa velocità di flusso > 4,0 m/s gradiente medio > 40 mmHg area valvolare < 1,0 cm² indice area < 0,6 cm² per m² ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

21 Radiografia torace Cuore normale eventuale calcificazione valvolare congestione polmonare accentuazione terzo arco di sinistra (freccia rossa) apice arrotondato dilatazione aortica post-stenotica (freccia bianca) Nelle forme avanzate Angio-TC ed angio-RM possono migliorare la valutazione dell'aorta ascendente, in previsione di intervento percutaneo o chirurgico

22 Cateterismo cardiaco Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti conferma la diagnosi valuta la funzione ventricolare determina accuratamente la severità della stenosi Coronarografia Valuta leventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in previsione di sostituzione valvolare

23 Terapia Terapia medica eliminazione dei fattori di rischio cardiovascolare similarità tra forma degenerativa ed aterosclerosi La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico Possono essere adoperati diuretici ACE inibitori sartani digitale ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

24 Terapia chirurgica Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomoIB Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di by- pass aorto-coronarico, sullaorta ascendente o su unaltra valvola IC Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%)IC Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da sforzo IC Intervento di sostituzione valvolare ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

25 Terapia percutanea TAVI Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio per intervento chirugico Transcatheter Aortic Valve Implantation età sesso comorbilità creatininemia funzione del VS recenti infarti del miocardio interventi cardiochirugici STS score/Euroscore


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