Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

Presentazione sul tema: "Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma"— Transcript della presentazione:

1 Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma
Ottimizzazione della terapia nutrizionale nel paziente nefropatico cronico Maria Grazia Chiappini Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, Roma

2 Ho una nefropatia Che dieta devo seguire

3 ______ ____________ Ruolo centrale nella terapia conservativa dell’insufficienza renale cronica ???

4 Scopi della terapia nutrizionale
Rallentare la progressione della insufficienza renale – morte renale Ridurre i sintomi uremici Procrastinare l’inizio della dialisi Prevenire la comparsa di malnutrizione

5 Interventi “dieta-correlati”
Controllo nell’apporto di liquidi Ridotto apporto di sodio Ridotto apporto di proteine Proteine di origine animale/vegetale Adeguato apporto calorico Uso di acidi grassi poliinsaturi (fish-oil) Riduzione apporto grassi saturi Riduzione apporto di radicali acidi Controllo dell’acidosi metabolica Riduzione dell’apporto di fosforo

6 Personalizzazione della dieta
Funzione renale Peso ideale Età Sesso Stato nutrizionale Attività fisica e lavorativa

7 Caso clinico 1

8 Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico
A. P. ♂ 81 anni Ipertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica in attesa di intervento chirurgico Malattia renale cronica (valori di creatininemia mediamente mg/dl, e GFR 40 ml/min) Ricovero d’urgenza per febbre e dolori addominali. TC addome con mdc: Diagnosi di “colecistite acuta” Intervento chirurgico: “Ascesso sottoepatico da colecistite gangrenosa perforata” – COLECISTECTOMIA Terapia con Piperacillina Tazobactam, Gentamicina, Metronidazolo (a dosaggio ridotto calcolato sulla base del GFR) Progressivo aumento degli indici di funzione renale (Crs 1.6 -> 5.5 mg/dl) Peritonite – mdc – terapia antibiotica

9 ELEMENTI DA CONSIDERARE ELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE
Il paziente anziano e rischio di malnutrizione: gli elementi da considerare nel piano dietetico A. P. ♂ 81 anni Miglioramento progressivo della funzione renale Dimissione “Colecistectomia per colecistite gangrenosa perforata da calcolosi della colecisti. . Ascesso sottoepatico. Insufficienza renale acuta. Malattia renale cronica IV stadio (eGFR 26 ml/min). Follow-up in DH Nefrologico Peggioramento della funzione renale. Malessere. Astenia ingravescente. Ipotensione posturale. Notevole riduzione ponderale. ELEMENTI DA CONSIDERARE ELABORARE UNA TERAPIA NUTRIZIONALE

10 TERAPIA NUTRIZIONALE Valutazione dello stato nutrizionale e dei fabbisogni individuali Scelta del supporto nutrizionale (via/modalità alimentazione) Eleborazione del programma nutrizionale Somministrazione dello schema dietetico Valutazione dei risultati e del follow-up (controlli programmati nel tempo)

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12 Valutazione dello stato nutrizionale
PARAMETRI CLINICI SGNA Parametri antropometrici Inchiesta alimentare PARAMETRI BIOCHIMICI Albumina, Prealbumina, Transferrina, C3 Urea, Creatininemia, Colesterolemia Retinol binding globulin, IGF-1 -Conta dei linfociti totali PARAMETRI STRUMENTALI Valutazione della composizione corporea DEXA - BIA

13 Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale)
Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

14 Valutazione dello stato nutrizionale Test di laboratorio
lieve moderata grave Albumina g/dL < 2.5 Transferrina mg/dL < 100 Prealbumina < 10 RBP 2.9 – 2.5 2.4 – 2.1 < 2.1 Linfociti n/mm3 < 800 Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale, 2002 14

15 Valutazione dello stato nutrizionale
BMI % RIDUZIONE PESO CORPOREO MISURA PROTEINE SIERICHE ALBUMINA PREALBUMINA PCR

16 Composizione corporea

17 DEXA (Dual energy X-ray Absorptiometry)
MASSA GRASSA MASSA PRIVA DI GRASSO MASSA MINERALE

18 IMPEDENZIOMETRIA (BIA)

19 BIA Resistenza (Rc) Reattanza (Xc) Body Cell Mass Index (BCMI) =
Angolo di fase (PA) Massa muscolare (BCM%) Massa grassa (FM%) Massa priva di grasso (FFM%) Acqua corporea totale (TBW%) Acqua extracellulare (ECW%) Body Cell Mass Index (BCMI) = BCM (Kg)/h2(m)

20 Valutazione dei fabbisogni
ANAMNESI NUTRIZIONALE FAME SAZIETA’ AVVERSIONE ALIMENTI UTILIZZO SUPPLEMENTI DIETETICI E/0 FARMACI INTOLLERANZE O ALLERGIE ALIMENTARI STIMA APPORTI ENERGIA E NUTRIENTI MODELLI DI RILEVAZIONE DEI CONSUMI DI BREVE PERIODO LUNGO PERIODO

21 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Esame obiettivo Condizioni generali molto scadute Cute sollevabili in ampie pliche Edemi declivi assenti PA 110/70 mmHg in clinostatismo e 95/60 mmHg in ortostatismo Peso corporeo 58 Kg (- 22% del peso abituale) Altezza 175 cm BMI 19 Zona sicura Inizio della zona di rischio Zona di rischio Rischio di morte per cachessia

22 A. P. ♂ 81 anni:Elementi da considerare
Parametri di laboratorio Creatininemia 2.8 mg/dl (eGFR 26 ml/min) Azotemia 124 mg/dl Uricemia 6.2 mg/dl ALB 27 Linfociti totali 1100 Transferrina 130 Hb 12.2 g (in terapia con EPO) Ferritina 884 – Fe 26 FT3 – FT4 – TSH nella norma pH 7.37

23 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

24 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare

25 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 1600 (27.6/Kg attuale, 22.8/Kg ideale) Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale, 0.6 g/Kg ideale) Lipidi 69 g Glicidi 193 g Fosforo 1100 mg

26 A. P. ♂ 81 anni Formulazione schema dietetico
REQUISITI DI UNO SCHEMA DIETETIC0 CHIAREZZA Linguaggio – Grafica dello schema SINTESI Messaggi ed informazioni sintetiche APPROPIATEZZA E SPECIFICITA’’ Indicazioni personalizzate

27 Formulazione DIETA Terapia nutrizionale
Proteine Calorie Sodio Potassio Liquidi Calcio Fosforo Colesterolo Lipidi Vitamine

28 Scopo della terapia nutrizionale
Limitare la produzione di scorie (es. azoto, fosforo, potassio) Prevenire e trattare le complicazioni metaboliche dell’uremia Rallentare la progressione della insufficienza renale European Guidelines for the Nutritional Care of Adult Renal Patients Dietitians Special Interest Group October 2002 Prevenire e trattare la malnutrizione

29 Cause e conseguenze della malnutrizione proteico-calorica nella malattia renale cronica

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31 Quando iniziare la dieta?
Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.” Stadio GFR (ml/min) Proteine g/kg IBW Prodotti aproteici Suppl. AAE +KA I > 90 g NO II 0.8 g III 0.6 g 0.7 g (solo vegetali) SI a. Non necessaria b. Non necessaria IV 15 – 29 g b. 0.1g/kg V < Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

32 Cross-sectional analyses of 16,872 adults (20 years of age and older) participating in the National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2008 who completed a dietary interview by stage of kidney disease. The mean dietary protein intake was 1.30 g/kg ideal body weight/day (g/kgIBW/d) and was not different from stage 1 or stage 2 (1.28 and 1.25g/kgIBW/d, respectively), but was significantly different in stage 3 and stage 4 (1.22 and 1.13 g/kgIBW/d, respectively). These mean values appear to be above the Institute of Medicine requirements for healthy adults and the NKF-KDOQI guidelines for stages 3 and 4 chronic kidney disease.

33 COSTITUENTI DELLA DIETA IPOPROTEICA
PROTEINE g/ Kg / die (50-75 % ad alto valore biologico) CALORIE Kcal / Kg / die FOSFORO mg / die CALCIO g / die VITAMINE vit. B6 ( mg / die) SODIO g / die POTASSIO mEq / die (FG > 10) MAGNESIO mg / die

34 Supplementi orali Nausea Diarrea Palatabilità Costo
Aumento significativo albuminemia Aumento assunzione calorie e proteine 20-50% Lieve miglioramento parametri nutrizionali Miglioramento qualità di vita

35 ?

36 A. P. ♂ 81 anni: Elementi da considerare
Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 1600 (27.6/Kg attuale) Proteine 42 g (0.7 g /Kg attuale) Lipidi 69 g Glicidi 193 g Fosforo 1100 mg

37 Caso clinico 2

38 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni Obesità da oltre 20 anni Ipotiroidismo Ipertensione arteriosa da circa 15 anni Diabete mellito da circa 15 anni Dislipidemia mista (Ipercolesterolemia – Ipertrigliceridemia) Da circa 3 anni elevati valori della creatininemia ( mg/dl) Progressivo incremento dei valori della creatininemia da circa 4 mesi (-> 3.2 mg/dl, eGFR 24 ml/min) Terapia in atto: Lucen 20 mg, Eutirox 125 mcg, Enapren 20 mg, Congescor 2.5 mg, Metformina 1000 mg x 3, Norvasc 10 mg, Cardura 4 mg, Cardioaspirina, Zyloric 150 mg, Lasix 25 mg, Aranesp 30 mcg/sett.

39 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni Esame Obiettivo Buone condizioni generali PA 140/85 mmHg in clinostatismo PA 130/75 mmHg in ortostatismo Lievi edemi declivi Altezza 158 cm Peso 91.5 Kg (+ 5%) BMI 36

40 l paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
Parametri di laboratorio Creatininemia 3.8 mg/dl (eGFR 20 ml/min) Azotemia 109 mg/dl Uricemia 7.7 mg/dl ALB 41 Na 138, K 5.0, Cl 102, Ca 8.4, P 5.2, PTH 188 Linfociti totali 1900 Transferrina 230 Hb 12.1 g (in terapia con EPO) Ferritina 184 – Fe 46 FT3 – FT4 – TSH nella norma pH 7.38 Si aggiungono in terapia: Paracacitolo 1 mcg/die Sevelamer Carbonato 800 mg x 3

41 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 2800 (31/Kg attuale, 47/Kg ideale) Proteine 90 g (1 g /Kg attuale, 1.5 g/Kg ideale) Lipidi 90 g Glicidi 290 g Fosforo 1600 mg

42 R.M. ♂ 61 anni Elementi da considerare

43 R.M. ♂ 61 anni Elementi da considerare

44 R.M. ♂ 61 anni Elementi da considerare
Obesità Aumento della massa grassa – Riduzione della massa “magra” Diabete mellito Ipertensione arteriosa Malattia renale cronica IV stadio Modesto iperparatiroidismo

45 Quando iniziare la dieta?
Consensus derivante dal “International Advisory Board Meeting 2006, Nutritional Therapy in patients with CKD: Protein-Restricted Diets Supplemented with Ket/Aminoacids.” Stadio GFR (ml/min) Proteine g/kg IBW Prodotti aproteici Suppl. AAE +KA I > 90 g NO II 0.8 g III 0.6 g 0.7 g (solo vegetali) SI a. Non necessaria b. Non necessaria IV 15 – 29 g b. 0.1g/kg V < Apporto calorico: > 35 kcal/kg di peso ideale (BMI compreso tra 20 – 25) 30 kcal/kg di peso ideale per età > 60 aa e sedentari 25 kcal/kg di peso ideale per soggetti in sovrappeso, obesi Carboidrati 60% (preferibilmente zuccheri complessi) Lipidi 30% (ac. grassi saturi < 10%, colesterolo < 300 mg) (Linee guida ADA – DOQI – EDTNA/ERCA – SIN)

46 Obesità e danno renale

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48 CONCLUSIONS Obesity increases the risk for KD in the general population, and the association appears to be stronger in women than in men. Obesity adversely affects the progress of KD among patients with kidney-related diseases.

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50 L’insulinoresistenza e malattie cardiovascolari
Disfunzione endoteliale Dislipidemia Ipertensione Microalbuminuria Infiammazione vascolare Qui vediamo come l’insulinoresistenza attraverso alterazioni del’equilibrio dell’endotelio, la dislipidemia, la comparsa di fattori pro infiammatori e proaggreganti determini ipertensione, aterosclerosi e infine,malattia cardiovascolare. Sottolineo che viene dato rilievo al riscontro di microalbuminuria, che da tempo è utilizzato come marcatore precoce di danno dell’endotelio dei piccoli vasi renali e che ora è considerato un marcatore di disfunzione endoteliale per l’intero sistema vascolare. Aterosclerosi Malattia cardiovascolare Adattata da McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713–718.

51 Role of adipose tissue renin–angiotensin system in metabolic and inflammatory diseases associated with obesity

52 Riduzione della massa muscolare
Sarcopenia: Riduzione massa muscolare Riduzione delle fibre muscolari di tipo II Riduzione del numero di capillari per unità motoria SARCOPENIA riduzione della massa e funzione muscolare riduzione dell’attività fisica e malnutrizione Ridotta autonomia funzionale Aumento della disabilità 52

53 R.M. ♂ 61 anni Elaborazione di una terapia nutrizionale
DISTRIBUZIONE ENERGIA Per evitare fluttuazioni glicemiche nell’arco della giornata alimentazione equilibrata e frazionata 15-20% 35- 40% 25-30% 5% 5%

54 R.M. ♂ 61 anni Elaborazione di una terapia nutrizionale
GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE ATTRAVERSO L’ALIMENTAZIONE LIPIDI SODIO FOSFORO FIBRE

55 Lipidi

56 Dieta ipoproteica e dislipidemia
La riduzione dell’introito di proteine migliora il profilo lipidico: Riduzione del colesterolo Riduzione dei trigliceridi Riduzione delle lipoproteine A-I Riduzione del rapporto A-I/Apo-B Bernard 1996, Bellizzi 2006

57 Sodio

58 Cibi ricchi di Sodio

59 Fonti di sodio nell’alimentazione
10% Naturalmente presente in alimenti e bevande Aggiunto nei prodotti artigianali, industriali, ristorazione collettiva Discrezionale: aggiunto nelle preparazioni casalinghe e a tavola 54% 36%

60 Fonti di sodio non discrezionale
Cereali e derivati 42% Carne, uova, pesce 31% Latte e derivati 21% Frutta 3% Verdura 2%

61 IPERFOSFOREMIA Ruolo determinante nella genesi dell’iperparatiroidismo fin dalle fasi iniziali della malattia renale Ma non solo……………

62 Progressione insufficienza renale Apparato cardiovascolare
Fosforo Progressione insufficienza renale dieta ipofosforica Iperparatiroidismo Apparato cardiovascolare

63 “ Silent Killer “ nei pazienti con insufficienza renale cronica
FOSFORO Phosphate control in chronic uremia. Don’t forget diet (Cupisti A, J Nephrol, 2003) “ Silent Killer “ nei pazienti con insufficienza renale cronica

64 Conclusions High plasma phosphate is an independent risk factor for a more rapid decline in renal function and a higher mortality during the pre-dialysis phase. Plasma phosphate within the normal range is likely of vital importance in pre-dialysis patients.

65 “….Increased levels of phosphorous are related to excess rates of RRT”
NDT Advance Access published online on August 11, 2009 Outcomes predicted by phosphorous in chronic kidney disease: a retrospective CKD-inception cohort study David H. Smith et Al. CONCLUSIONS “….Increased levels of phosphorous are related to excess rates of RRT”

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67 Dieta ad elevato contenuto di fosforo apparato cardiovascolare
BILANCIO POSITIVO DEL FOSFORO IPERFOSFOREMIA  RISCHIO CARDIOVASCOLARE IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Effetto diretto microcircolo cardiaco cellula miocardica

68 Relative Risk of Death by Serum Phosphorus in Haemodialysis Patients
Multivariable-adjusted relative risk of death (n= 40,538) 2.4 2.2 RR 25% if P> 6 mg/dl! 2.0 1.8 Relative risk of death 1.6 1.4 1.2 Ref. 1.0 0.0 <3 3–4 4–5 5–6 6–7 7–8 8–9 >9 Serum phosphorus (mg/dL) Block GA et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 68

69 Relative risk of death by serum phosphorus
in CKD patients n = 3,490 CKD patients (serum Cr ± 72.7 µmol/L) 0.6 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6 3.0 <2.5 >5.0 Adjusted HR of death Ref. Serum phosphorus (mg/dL) (n.s.) Kestenbaum B et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 69

70 Serum Phosphate Predicts Mortality in Subjects with Normal Renal Function
and Coronary Disease Hazard Ratio Tonelli M et al. Circulation. 2005;112:

71 We investigated the association of dietary phosphorus with LVM in 4494 participants from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, a community-based study of individuals who were free of known cardiovascular disease. The highest gender-specific dietary phosphorus quintile was associated with an estimated 6.1 g greater LVM compared with the lowest quintile. Higher dietary phosphorus intake wasassociated with greater odds of LVH among women, but notmen. These associations require confirmation in other studies.

72 Calcificazioni vascolari- Ruolo del Fosforo
Giachelli CM, KI, 2009

73 FGF23 and the bone–kidney axis
Dominique Prie, KI, 2009

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75 Dieta ipofosforica QUANDO? Necessario ridurre l’apporto alimentare di fosforo a circa 800 mg/die fin dalle fasi iniziali della insufficienza renale (stadio 2) Linee guida SIN

76 Dieta ipofosforica Quale?

77 Dieta ipofosforica Dieta ipoproteica / ipofosforica
Proteine: 0.6 g/kg/die Fosforo: 7-8 mg/Kg/die Dieta fortemente ipoproteica ipofosforica supplementata con AA essenziali e chetoacidi Proteine: 0.3 g/kg/die Fosforo: 3-5 mg/Kg/die AA essenziali e chetoacidi: 0.1 g/Kg / die

78 The relationship of total fiber with inflammation and mortality differed significantly in those with and without kidney disease. Thus, high dietary total fiber intake is associated with lower risk of inflammation and mortality in kidney disease and these associations are stronger in magnitude in those with kidney disease.

79 ?

80 Il paziente obeso diabetico con IRC : gli elementi da considerare nel piano dietetico
R.M. ♂ 61 anni Indagine alimentare – Inchiesta dietetica Calorie 2800 (31/Kg attuale) Proteine 90 g (1 g /Kg attuale) Lipidi 90 g Glicidi 290 g Fosforo 1600 mg

81 La terapia nutrizionale RIMANE uno dei principali fondamenti
nel trattamento delle malattie renali Non esiste uno schema nutrizionale per tutti quindi per ottimizzare la terapia e ottenere una buona compliance è necessario personalizzare il piano dietetico che deve essere impostato su gusti e abitudini del paziente e non solo sulla diagnosi

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